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    《傷寒論》第243條之探析

    2020-01-10 09:49:41肖燕張國駿
    環(huán)球中醫(yī)藥 2020年10期
    關(guān)鍵詞:陽明病少陰吳茱萸

    肖燕 張國駿

    《傷寒論》第243條曰:“食谷欲嘔,屬陽明也,吳茱萸湯主之。得湯反劇者,屬上焦也?!睂?duì)于“食谷欲嘔”,一般理解為胃中虛寒,用吳茱萸湯溫胃補(bǔ)虛、和中降逆是正確的治療方法。然而對(duì)于“屬陽明”“吳茱萸湯”“得湯反劇者”“屬上焦”的理解,歷代醫(yī)家對(duì)此各抒己見,莫衷一是,故筆者對(duì)其梳理并解析一二。

    1 “屬陽明也”“吳茱萸湯”之探析

    1.1 “屬陽明也”確為陽明病

    馮世綸在《經(jīng)方醫(yī)學(xué):六經(jīng)八綱讀懂傷寒論》提出“‘屬陽明也’是后人加入或錯(cuò)簡(jiǎn)”[1],根據(jù)陽明病的提綱證“陽明之為病,胃家實(shí)是也”,認(rèn)為吳茱萸湯是治療胃家虛寒,也就是太陰病,與陽明病無關(guān)。筆者認(rèn)為此觀點(diǎn)欠妥,理由如下:其一,根據(jù)《傷寒論》第179條“正陽陽明者,胃家實(shí)是也”可知第180條提綱證所說的陽明病是原發(fā)性陽明病,也就是正陽陽明,而三陽病中起病時(shí)沒有嘔逆之癥,經(jīng)過一段時(shí)間后才發(fā)生嘔逆的,最有可能是轉(zhuǎn)屬性陽明病。其二,新世紀(jì)(第二版)《傷寒論》教材指出,后世醫(yī)家雖將此條文稱之為陽明病的提綱,但就實(shí)際而言,“胃家實(shí)”是對(duì)陽明病熱證、實(shí)證病機(jī)的概括,并不包括所有類型的陽明病。其三,《傷寒論》原文第191條“陽明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不別故也”和第226條“若胃中虛冷,不能食者,飲水則噦”中所涉及的陽明病,明確指出其病機(jī)是中焦脾胃虛寒,所以陽明病不僅僅只有實(shí)證、熱證,也是存在虛寒證的。其四,筆者將原文282、283、277、248、279等結(jié)構(gòu)相似、均帶有“屬”字的條文進(jìn)行歸納,認(rèn)為第243條的“屬”字應(yīng)理解為完全性歸屬診斷,即“現(xiàn)證純屬某經(jīng)而與他經(jīng)無涉的特點(diǎn)”[2]。綜上,筆者認(rèn)為此處的“屬陽明也”實(shí)為屬陽明病的意思,臨床上明確疾病的診斷有助于后續(xù)的治療,需要辨病與辨證相結(jié)合才能達(dá)到更好的效果。

    1.2 “吳茱萸湯”之探析

    宋版《傷寒論》中涉及到吳茱萸湯的原文共有三條,分布在陽明、少陰、厥陰篇中。除第243條外,《傷寒論》第309條曰:“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之?!钡?78條曰:“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之?!?關(guān)于吳茱萸湯的組成:吳茱萸貴為君藥,用量為一升;生姜雖為臣藥,用量為六兩;人參為佐藥,用量為三兩;大棗為使藥,用量為十二枚。一般認(rèn)為吳茱萸湯所在篇章不同,臨床所治病癥亦不同,但言其病機(jī)則一,應(yīng)為:肝寒犯胃,濁陰上逆。除了理論的分析,邱賽紅等[3]亦通過實(shí)驗(yàn)論證了吳茱萸湯溫胃止嘔的作用。吳茱萸和生姜兩藥相配,發(fā)揮辛溫散寒的功效。根據(jù)吳茱萸湯的功效,再結(jié)合《傷寒論》原文309條分析,可知吳茱萸湯并不能治療少陰病重寒癥,卻仍使用了吳茱萸湯。相似的用法,還可見于《傷寒論》第307條的桃花湯、第310條的豬膚湯,均不能治療少陰病,卻仍使用此方治療。按照《傷寒論》原文的順序,分布在309條前后。結(jié)合臨床思考,筆者認(rèn)為此處仲景先師主要強(qiáng)調(diào)的是治療疾病“標(biāo)本緩急”的思想,這是中醫(yī)治病的大原則—“急則治標(biāo),緩則治本”。在《傷寒明理論》[4]中提及“藥之所以能勝邪者,必待胃氣施布藥力……以逐其邪氣”,若是患者服用任何湯藥均會(huì)將其吐出,那么胃氣如何施布藥力?由此,當(dāng)務(wù)之急便是能讓患者將藥服下,所以使用吳茱萸湯溫胃降逆,止其嘔吐。原則是固定的,但方法卻是靈活的,除了服用治標(biāo)之藥外,亦可改變服用方法,少量頻服等。學(xué)習(xí)《傷寒論》并不能僅僅局限于方證相對(duì),也要結(jié)合臨床去思考,達(dá)到“汝果欲學(xué)詩,功夫在詩外”的一種境界。

    2 “得湯反劇者”之探析

    2.1 鑒別診斷

    有將此條文視為鑒別中寒欲嘔與上焦熱嘔的一種方法,《醫(yī)宗金鑒》載:“得湯反劇,非中焦陽明之胃寒,乃太陽之表熱吳茱萸氣味俱熱,藥病不合,故反劇也。”[5]《傷寒論選讀》認(rèn)同此觀點(diǎn),亦解析為:“食谷欲嘔,病位有中焦、上焦之分,證有寒熱之別?!盵6]若是中焦虛寒的嘔吐,則用吳茱萸湯治療。若是服用吳茱萸湯后,嘔吐沒有緩解反而加劇,說明上焦有熱,應(yīng)用清降的方法進(jìn)行治療。此外,近代名醫(yī)胡希恕將此條視為吳茱萸湯證和小柴胡湯證的鑒別法,在《經(jīng)方醫(yī)學(xué):六經(jīng)八綱讀懂傷寒論》中指出“得湯反劇者,屬上焦也,暗指嘔而不欲食的小柴胡湯證”[1]。 然而筆者覺得此觀點(diǎn)有待商榷,《傷寒論》中的“主之”“宜”“與”“可與”的語氣程度不同,在涉及到用湯藥鑒別的相關(guān)條文,基本用的是“與”及“可與”等語氣不太強(qiáng)烈的詞,比如原文第100條“先與小建中湯,不差者,小柴胡湯主之”,亦或原文第148條“可與小柴胡湯,設(shè)不了了者,得屎而解”等。以常理推之,對(duì)于完全肯定的治療方式,才會(huì)用“主之”這種語氣強(qiáng)烈的詞。此外,小柴胡湯治療疾病有“但見一證便是”的特點(diǎn),臨床上小柴胡湯的使用頻率也較吳茱萸湯高,若是鑒別,為何不先與小柴胡湯,不差者,再與吳茱萸湯?故而筆者認(rèn)為此條原文不適合理解為是介紹鑒別診斷的。

    2.2 藥已中病

    《傷寒來蘇集》指出“服湯反劇者,以痰飲在上焦為患,嘔盡自愈”[7],柯琴認(rèn)為服湯反劇者是藥已中病的好現(xiàn)象,筆者較為贊同此觀點(diǎn)?!秲?nèi)經(jīng)》曰:“寒淫于內(nèi),治以甘熱,佐以苦辛?!眳擒镙恰⑸烈詼匚?;人參、大棗之甘以緩脈。服吳茱萸湯后,因其辛燥之性,使寒涎從上而出,所以嘔吐的癥狀加劇。無論是寒涎溫散于內(nèi),還是涌吐于上,只要使邪有出路,疾病就可治愈,比如梔子豉湯治療熱繞胸膈的煩躁,就是使用吐法。

    2.3 衍文

    筆者查閱《古本康平傷寒論》[8],“得湯反劇者,屬上焦也”是屬于注解范疇。亦查閱南朝秘本《傷寒論》[9]時(shí),吳茱萸湯方僅見于少陰篇中。此外,在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》[10]中記載了一則醫(yī)案:若華女士突發(fā)頭痛,干嘔,服用吳茱萸湯后,頭痛更甚,西醫(yī)診斷為腦膜炎之類,最后用大承氣湯下之愈。此亦屬陽明病,但服湯藥后病情加劇,病位并非在上焦,而在下焦。因而此句具有片面性,故而大膽推測(cè)此句亦可能非仲景所寫,乃后人臨床有感而加。

    3 “上焦”之探析

    對(duì)于此處所謂的“上焦”亦引發(fā)了歧異,如《傷寒解惑論》[11]中指出上焦應(yīng)理解為胃上口,并引《難經(jīng)》原文,指出上焦就是胃上口,中焦是胃中脘,下焦是胃下口。然而筆者覺得,此說有斷章取義之嫌。首先,《難經(jīng)》原文“上焦者,在心下,下膈,在胃上口,主內(nèi)而不出”應(yīng)理解為上焦包括胃上口,并非特指胃上口?!鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》中亦指“上焦出于胃上口,并咽以上,貫膈布胸中……”僅是涉及胃上口。不僅如此,前文已闡述過,“服湯反劇者”不一定屬上焦,故而對(duì)上焦的爭(zhēng)議并不影響此結(jié)論。

    4 結(jié)語

    綜上所述,原文243條應(yīng)理解為:食谷欲嘔,屬于陽明病,為陽明虛寒,臨床上用吳茱萸湯溫胃補(bǔ)虛、和中降逆是正確的治療方法,并非是用吳茱萸湯來鑒別診斷。若是服用吳茱萸湯后出現(xiàn)嘔吐加重,可根據(jù)伴隨癥狀綜合判斷,一般情況下應(yīng)是邪有出路,疾病向愈的指征,即所謂的 “藥不瞑眩,厥疾弗瘳”,不必手足無措;若是病情加劇,亦可能是疾病的治療方式出現(xiàn)了偏差,需要及時(shí)糾正。

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