林定坤基于“病機(jī)三因”理論治療肱骨外上髁炎經(jīng)驗(yàn)

鐘坤景 何坤 陳樹(shù)東

肱骨外上髁炎，亦稱網(wǎng)球肘，屬中醫(yī)痹證之“筋痹”范疇，主要臨床表現(xiàn)為肘部外側(cè)局限性疼痛，伸腕及前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙，不能持物，為骨傷科常見(jiàn)疾病。對(duì)其發(fā)病機(jī)制，目前主要有以下兩種學(xué)說(shuō)：一是肱骨外上髁伸肌總腱的慢性勞損及牽扯所引起的慢性損傷性炎癥[1]；二是橈神經(jīng)分化的微血管神經(jīng)束受到伸肌總腱卡壓而引起神經(jīng)刺激疼痛[2]。臨床上多以保守治療為主，對(duì)于少數(shù)病程較長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、保守治療無(wú)效的頑固性肱骨外上髁炎可采用手術(shù)治療。

林定坤教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)骨傷科教授，博士研究生導(dǎo)師，廣東省名中醫(yī)，師從國(guó)醫(yī)大師石仰山教授，從事骨傷科教學(xué)、臨床及科研工作30余年，集合嶺南骨傷科與海派中醫(yī)石氏傷科優(yōu)勢(shì)，對(duì)慢性筋骨病有著深入的研究及獨(dú)特的見(jiàn)解。肱骨外上髁炎是臨床常見(jiàn)的慢性筋骨病之一，疾病往往纏綿難愈，筆者有幸跟隨林教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將林教授治療肱骨外上髁炎的經(jīng)驗(yàn)舉要如下。

1 “病因三機(jī)”理論體系論治慢性筋骨病

林教授認(rèn)為，肱骨外上髁炎從屬慢性筋骨病。慢性筋骨病，指筋、骨在自然退變的基礎(chǔ)上，因自身功能退化無(wú)法維持原有的功能狀態(tài)，或因外力作用，或風(fēng)、寒、濕等兼邪侵襲，導(dǎo)致筋骨失衡，局部?jī)?nèi)環(huán)境失調(diào)而引起病變部位疼痛、麻木、痙攣、僵硬、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)的一組綜合征[3]。其發(fā)病與內(nèi)外環(huán)境的失衡有關(guān)，風(fēng)、寒、痰、濕、瘀是誘發(fā)內(nèi)外環(huán)境失衡的重要因素。林定坤教授總結(jié)慢性筋骨病的一般規(guī)律為：筋骨勞傷后出現(xiàn)形態(tài)異常與功能障礙，久則傷及臟腑氣血，一旦風(fēng)寒濕外邪入侵，引動(dòng)體內(nèi)痰濕瘀血為患，則加重內(nèi)外環(huán)境失衡而發(fā)病。林教授將此病因病機(jī)歸納為筋骨失衡、氣血不和、邪氣積聚，提出通過(guò)筋骨辨證、氣血辨證、兼邪辨證的“病因三機(jī)”理論體系(三因辨證)來(lái)分析其病因病機(jī)，并制定平衡筋骨、調(diào)和氣血、并除兼邪的治療原則。

2 肱骨外上髁炎的筋骨辨證

2.1 肘部筋傷是發(fā)病關(guān)鍵

林教授將慢性筋骨病按病位劃分為筋傷、節(jié)錯(cuò)、髓傷、骨病四個(gè)類別，肱骨外上髁炎歸屬于“筋傷”范疇。《素問(wèn)·痿論篇》曰“宗筋者，主束骨而利機(jī)關(guān)也”?！敖睢敝饕侵溉梭w皮膚、淺深筋膜、肌肉、肌腱、周圍神經(jīng)及血管等軟組織[4]，元唯安等[5]則認(rèn)為“筋”是具有一定生物力學(xué)性能的纖維組織?！敖睢钡恼顟B(tài)表現(xiàn)為強(qiáng)壯的肌肉、韌帶和敏感的神經(jīng)調(diào)節(jié)等，“筋傷”則是與之相反的病理狀態(tài)，又稱“筋出槽”，在《醫(yī)宗金鑒》中被具體描述為筋歪、筋斷、筋走、筋翻等。林教授認(rèn)為，肱骨外上髁炎的筋傷由肘臂過(guò)度勞作引起，常見(jiàn)于網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員、電腦程序員等反復(fù)屈伸肘臂人群[6]。其損傷不僅包括肘部伸肌總腱，也包括前臂肌肉和肘部外側(cè)微血管神經(jīng)束。這些損傷一旦超過(guò)機(jī)體修復(fù)能力，則引起肱骨外上髁炎。林教授總結(jié)肱骨外上髁炎的筋傷表現(xiàn)：一為筋攣，表現(xiàn)為肌肉、肌腱、筋膜等軟組織高張力狀態(tài)；二為筋結(jié)，表現(xiàn)為局部形態(tài)學(xué)改變，觸診肌肉筋膜時(shí)常可發(fā)現(xiàn)條索、結(jié)節(jié)樣改變；三為筋弱，表現(xiàn)為肌肉肌腱失去彈性活力，前臂肌肉萎弱，力量下降。

2.2 頸部筋骨失衡是不可忽視的因素

林教授認(rèn)為，頑固性肱骨外上髁炎應(yīng)考慮是否與頸椎的筋骨失衡有關(guān)。手三陽(yáng)經(jīng)從手走向頭頸，頸部正是手三陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣匯聚之處，若頸椎筋骨失衡也會(huì)反向影響手三陽(yáng)經(jīng)的正常運(yùn)行，使肘部的經(jīng)絡(luò)氣血逆亂而誘發(fā)此病，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的雙卡綜合征[7]相類似。肘部經(jīng)穿伸肌總腱的微血管神經(jīng)束是由C4～C6支配的橈神經(jīng)分化而成，當(dāng)頸椎神經(jīng)受壓，伸肌總腱微血管神經(jīng)束的敏感性會(huì)增加，一旦伸肌總腱受到損傷而引起局部水腫、黏連、鈣化等，則會(huì)對(duì)已敏感的神經(jīng)束造成刺激，出現(xiàn)雙卡綜合征，引起臨床癥狀。對(duì)于纏綿難愈的肱骨外上髁炎患者，要考慮頸肘同病可能，對(duì)頸椎進(jìn)行詳細(xì)體檢，如在頸部觸及陽(yáng)性體征并可誘發(fā)肘部疼痛加重時(shí)，應(yīng)頸肘同治。有學(xué)者認(rèn)為頸椎退變是引起網(wǎng)球肘的重要因素，62%的肱骨外上髁炎患者是頸肘同病，頸肘同治對(duì)比單純治肘的療效更優(yōu)[8-9]。

3 肱骨外上髁炎的氣血辨證

3.1 氣血不和是發(fā)病基礎(chǔ)

《正體類要》曰“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不慣，臟腑有所不和”。肱骨外上髁炎局部的筋骨損傷與內(nèi)在氣血的失和同時(shí)并見(jiàn)，互為因果。不同于跌撲、撞擊、碾壓等急性傷科病，肱骨外上髁炎的氣血失和是由于肘部勞力過(guò)度引起，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到“陽(yáng)氣者，煩勞則張”及“勞則氣耗”。氣血循行不暢，瘀阻經(jīng)筋或氣血虧虛，筋失濡養(yǎng)是肱骨外上髁炎發(fā)病的內(nèi)因[10]。

3.2 氣血不和的分期表現(xiàn)

林教授認(rèn)為，本病初期以氣滯血瘀多見(jiàn)，而氣血虛弱者較少。氣滯者臨床多表現(xiàn)為肘部脹痛，前臂廣泛疼痛，痛無(wú)定處；血瘀者則表現(xiàn)為疼痛劇烈，痛有定處，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肘部可見(jiàn)瘀點(diǎn)，或舌黯脈澀。氣滯與血瘀形成之時(shí)往往亦是耗氣傷血之始，加之肘部過(guò)勞持續(xù)消耗氣血，久之可出現(xiàn)氣血兩虛之證，表現(xiàn)為肘臂酸軟無(wú)力，肌肉萎縮?；螂m夾有瘀象，而伴有宿瘀阻絡(luò)作祟，故疼痛纏綿難愈。

3.3 以手三陽(yáng)經(jīng)氣血變化為主

林教授認(rèn)為，肱骨外上髁炎的氣血變化主要涉及手陽(yáng)明經(jīng)，兼及手少陽(yáng)經(jīng)和手太陽(yáng)經(jīng)?！鹅`樞·經(jīng)筋》篇云手陽(yáng)明經(jīng)“起于大指次指之端，結(jié)于腕……上結(jié)于肘外，上孺”，手少陽(yáng)經(jīng)筋“起于小指次指之端……中循臂，結(jié)于肘，上肩、走頸”，手太陽(yáng)經(jīng)“出肘側(cè)兩骨之間”，說(shuō)明了手三陽(yáng)經(jīng)所經(jīng)過(guò)的部位正是肱骨外上髁炎出現(xiàn)癥狀的部位。手三陽(yáng)經(jīng)皆過(guò)肘部，而以手陽(yáng)明經(jīng)為主，陽(yáng)明經(jīng)乃多氣多血之經(jīng)，氣血不和在經(jīng)絡(luò)上均有表現(xiàn)，肱骨外上髁炎的患者可在手三陽(yáng)經(jīng)循行部位觸摸到陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，近年來(lái)治療肱骨外上髁炎使用最多穴位來(lái)自手陽(yáng)明經(jīng)，其次是手少陽(yáng)經(jīng)和手太陽(yáng)經(jīng)[11]。

4 肱骨外上髁炎的兼邪辨證

4.1 外感風(fēng)寒濕是重要誘發(fā)因素

傷科大家石筱山言“凡非本病，其發(fā)生不論前后，而有一個(gè)時(shí)期與本病同時(shí)存在的，都叫兼邪”[12]。兼邪在肱骨外上髁炎中亦是致病的重要因素。林教授認(rèn)為在筋骨失衡及氣血不和的基礎(chǔ)上感受風(fēng)寒濕等外邪，可進(jìn)一步加劇本病。肘外側(cè)受到風(fēng)寒濕等邪氣的侵襲，邪氣流于經(jīng)絡(luò)，注于關(guān)節(jié)，既可直接導(dǎo)致肌筋膜緊張，引起肌肉的無(wú)菌性炎癥[13]，也可阻礙局部氣血、津液運(yùn)行，而成瘀血、痰濕，進(jìn)一步加重局部筋傷及氣血失和。故清代沈金鰲有“臂肘筋痛者，其傷于寒手”之說(shuō)。雖然臨床上風(fēng)、寒、濕邪常夾雜致病，但作為相對(duì)獨(dú)立的病因，常有主次之分。風(fēng)邪偏盛為“行痹”，以前臂游走性疼痛為主要癥狀；寒邪偏盛為“痛痹”，多自覺(jué)肘部冷痛，得溫痛緩、關(guān)節(jié)拘攣；濕邪偏盛為“著痹”，表現(xiàn)為肘臂疼痛重著、酸楚乏力。對(duì)于風(fēng)寒濕邪偏重，臨床應(yīng)加以審辨。

4.2 風(fēng)寒濕邪可引動(dòng)內(nèi)在痰濕瘀為患

風(fēng)寒濕邪侵襲日久則絡(luò)脈阻塞，引動(dòng)內(nèi)在痰瘀之邪為患。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中闡述了風(fēng)寒濕痹證發(fā)展的規(guī)律性病變過(guò)程，“經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣合而為痹。然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗痰凝瘀，混處經(jīng)絡(luò)，蓋有諸矣”。林教授認(rèn)為，風(fēng)寒濕邪失治，則內(nèi)陷肘部經(jīng)脈，損傷氣血、津液，繼生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，痰瘀交凝而使頑疾不去。臨床可表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)拘攣與屈伸不利、膚色暗著或皮膚不仁、筋結(jié)成塊等癥。此時(shí)的兼邪辨證，應(yīng)外辨風(fēng)寒濕之偏重，內(nèi)辨痰濕瘀之別。

5 平衡筋骨

5.1 手法理筋療肘部筋傷

林定坤教授認(rèn)為治療肘部筋傷，當(dāng)以手法理筋為先。研究表明手法具有改善血液和淋巴液循環(huán)，加快新陳代謝和病變組織修復(fù)的作用[14]。林教授針對(duì)本病筋攣、筋結(jié)、筋弱的三種筋傷表現(xiàn)，在治療時(shí)分為舒筋松筋、理筋療筋、護(hù)筋強(qiáng)筋三個(gè)部分。

5.1.1 舒筋松筋手法以除筋攣 治療時(shí)，用捏法、拿法、滾法，由輕到重，由淺入深，整體放松前臂及上臂肌肉筋膜，以釋放伸肌總腱張力，配上局部點(diǎn)穴如曲池、手三里、手五里等穴位能夠有效激活經(jīng)氣，為下一步治療打好基礎(chǔ)。

5.1.2 理筋療筋手法以散筋結(jié) 治療時(shí)，右手拇指指腹在肱骨外上髁前臂伸肌總腱附著點(diǎn)至手腕位置進(jìn)行按揉，確定痛性結(jié)節(jié)后，用點(diǎn)、按、弾撥等手法對(duì)其進(jìn)行反復(fù)松解，其刺激強(qiáng)度以病人適應(yīng)為宜，直至痛性結(jié)節(jié)消失，軟組織形態(tài)恢復(fù)正常柔順狀態(tài)。

5.1.3 壯筋強(qiáng)筋手法以糾筋弱 治療時(shí)，以搓法、擦法、摩法為主，對(duì)肘臂皮膚進(jìn)行大面積的摩擦，頻率穩(wěn)定，摩擦速度不宜過(guò)快，約每分鐘100次左右，動(dòng)作輕柔，以感覺(jué)掌下溫度升高、患者自覺(jué)溫?zé)岣袨槎龋瑥亩ぐl(fā)經(jīng)氣，改善肘臂肌肉的整體氣血狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為摩擦手法可加快血流速度，改善肌肉的血液供養(yǎng)狀態(tài)[14]。

5.2 頸肘同治建頸部平衡

對(duì)久治不愈、愈后頻頻復(fù)發(fā)的頑固性肱骨外上髁炎患者，當(dāng)局部治療效果不明顯，如為頸部病變所致，應(yīng)解除其“雙卡”現(xiàn)象，重建頸部筋骨平衡。治療時(shí)，首先進(jìn)行詳細(xì)的頸部查體，患者通常取坐位，醫(yī)者立于患者身后，以雙拇指觸摸頸部，分別沿棘突連線、棘突旁連線、關(guān)節(jié)突連線、橫突連線從上至下檢查，左右對(duì)比，并由淺入深，對(duì)頸部皮膚、頸膜、肌肉乃至骨節(jié)進(jìn)行詳細(xì)檢查，通常頸部觸及陽(yáng)性體征點(diǎn)時(shí)肘部疼痛會(huì)加重。若是有頸部筋傷者，可用揉、捏、拿、點(diǎn)、按等手法綜合治療，直至肌肉放松，筋結(jié)松解；若是有頸椎錯(cuò)位者，除了筋傷的表現(xiàn)外，常可觸摸椎體的前后、或側(cè)向、或旋轉(zhuǎn)異常，并伴有相應(yīng)椎體橫突或關(guān)節(jié)突異常壓痛，此時(shí)常用頸椎旋提或折頂手法進(jìn)行手法復(fù)位，治療后如肌肉緊張緩解，結(jié)節(jié)消失，頸椎序列恢復(fù)，且患者訴肘部疼痛緩解，可進(jìn)一步印證頸部病變與肘部疼痛相關(guān)。

5.3 導(dǎo)引練功強(qiáng)肘臂筋骨

林教授認(rèn)為疾病穩(wěn)定期的患者，應(yīng)通過(guò)導(dǎo)引練功強(qiáng)筋健筋，重建筋骨平衡。林教授常選擇自編的林定坤健體八段功中的第六式“扎馬擒拿百掛功”[15]。整個(gè)動(dòng)作外練筋骨，內(nèi)和肝膽，使上肢的肩、肘、腕關(guān)節(jié)都得到很好的鍛煉。動(dòng)作過(guò)程中反復(fù)屈伸肘部、伸腕伸指，可加強(qiáng)前臂肌肉鍛煉，可有效減少肱骨外上髁周圍肌纖維、肌腱、滑囊等組織的疤痕粘連，堅(jiān)持練習(xí)，能強(qiáng)筋健筋，延緩肘部筋骨退化，減少肘部筋骨疼痛的發(fā)生。

6 調(diào)和氣血

林定坤教授認(rèn)為經(jīng)過(guò)手法理筋治療，肘部筋傷雖復(fù)，但氣血紊亂尚未完全糾正，故后續(xù)仍需調(diào)和肘部氣血。

6.1 重調(diào)節(jié)手三陽(yáng)經(jīng)

肱骨外上髁炎的氣血變化主要涉及手陽(yáng)明經(jīng)，兼手少陽(yáng)經(jīng)和手太陽(yáng)經(jīng)，故調(diào)和肘部氣血時(shí)，以調(diào)節(jié)手陽(yáng)明經(jīng)為主，手少陽(yáng)經(jīng)和手太陽(yáng)經(jīng)為輔。針灸主穴：曲池、手三里、合谷、外關(guān)、后溪、阿是穴。曲池穴位于肱骨外上髁伸肌總腱起始部，是手陽(yáng)明經(jīng)合穴，合谷是手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴，手三里是手陽(yáng)明經(jīng)脈氣所發(fā)之處，三者共同調(diào)節(jié)手陽(yáng)明經(jīng)之氣血。外關(guān)是八脈交會(huì)穴之一，是散布手少陽(yáng)經(jīng)氣的地方，用以調(diào)節(jié)手少陽(yáng)經(jīng)氣血。后溪穴交會(huì)于督脈，常用于治療手指及肘臂攣急，用以調(diào)節(jié)手太陽(yáng)經(jīng)氣血。諸穴相合，共同起到疏通手三陽(yáng)經(jīng)氣、調(diào)節(jié)肘部氣血的作用。

6.2 重分期辨證

臨證時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的氣血狀態(tài)分期論治。初期以氣滯血瘀為主，多選擇毫針針刺行泄法以疏通氣血，活血化瘀。后期以氣血不足為主，則須溫通陽(yáng)氣，如《內(nèi)經(jīng)》云“勞者溫之”，林教授選擇艾灸溫陽(yáng)宣通，益氣養(yǎng)血；如后期兼宿瘀，可加用火針以祛瘀生新。臨證時(shí)，氣滯為主者加太沖、內(nèi)關(guān)等穴位，血瘀為主者加血海、膈俞等穴位，氣血不足者可加氣海、關(guān)元等。

7 并除兼邪

7.1 初期以祛風(fēng)散寒除濕為主

林教授指出，在肱骨外上髁炎的治療中，應(yīng)辨明兼邪及兼邪所致之癥。兼邪所病，初期以風(fēng)寒濕邪為主，病位在皮表分肉腠理，雖氣血欠暢，但少見(jiàn)敗血頑痰之兆，亦無(wú)混處經(jīng)絡(luò)之象，宜用外治法辛溫宣通，常選用自制中藥熱奄包局部熱敷。中藥熱奄包主要由防風(fēng)、桂枝、艾葉、白芷、細(xì)辛、秦艽等藥材組成，有溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)散寒除濕的作用，可明顯緩解肘部疼痛，改善肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。

7.2 后期以化痰祛瘀為主

病久傳變，邪氣深入經(jīng)絡(luò)氣血，凝痰敗瘀膠結(jié)，混處經(jīng)絡(luò)，此時(shí)單純外治法難以祛除伏絡(luò)之痰瘀，則加以中藥內(nèi)服，方選牛蒡子湯加減。牛蒡子湯出自上海石氏傷科[16]，其方藥組成為牛蒡子、白僵蠶、白蒺藜、獨(dú)活、秦艽、半夏、白芷、桑枝等。方中牛蒡子能豁痰消腫，通利十二經(jīng)絡(luò)氣血；白僵蠶善于消痰散結(jié)，溫利血脈，祛風(fēng)散寒；二味合用，破十二經(jīng)脈痰結(jié)、行十二經(jīng)絡(luò)氣血，是為主藥。白蒺藜能祛風(fēng)破結(jié)散瘀；獨(dú)活、秦艽以祛風(fēng)濕、和血舒筋；白芷既能祛風(fēng)燥濕，又能活血破瘀止痛；半夏燥濕化痰、消痞散腫而和胃；桑枝以祛風(fēng)養(yǎng)筋通絡(luò)。諸藥配合，共以豁痰祛瘀，通絡(luò)散結(jié)止痛，適用于肱骨外上髁炎后期風(fēng)寒濕邪入絡(luò)，痰瘀痹阻之證。兼有外邪者酌情加減，以風(fēng)邪偏盛者加防風(fēng)、當(dāng)歸等養(yǎng)血祛風(fēng)，以寒邪為重者加附子、肉桂、細(xì)辛等溫陽(yáng)散寒，以濕邪偏重者，加藿香、蒼術(shù)等健脾利濕。

8 思考與展望

肱骨外上髁炎是一種慢性筋骨病，慢性筋骨病發(fā)病涉及筋骨、氣血、兼邪三個(gè)方面，彼此相互影響，互為因果，通過(guò)“病因三機(jī)”理論體系來(lái)分析其病因病機(jī)，運(yùn)用“平衡筋骨、調(diào)和氣血、并除兼邪”的治療原則，整體調(diào)節(jié)，內(nèi)外兼治，往往可取得較好療效。同時(shí)應(yīng)治養(yǎng)結(jié)合，生活工作中盡量避免肘臂過(guò)度勞累，加強(qiáng)功能鍛煉，如此才能防范疾病于未然。