新型冠狀病毒肺炎重癥監(jiān)護病房實施血液凈化治療的應(yīng)急管理

龐志強，尹煒，郭慧玲，聶濤，張柏東，彭璐，黃海燕

新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)具有較強的人傳染人特性，已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。新型冠狀病毒不僅攻擊人類肺臟，其細胞因子風暴是新冠肺炎由輕型轉(zhuǎn)為重癥、由單一器官損傷發(fā)展為多器官功能障礙的重要病理基礎(chǔ)[1-2]。新冠肺炎相關(guān)診療方案[3-4]提出，除積極氧療和呼吸支持、循環(huán)監(jiān)測、營養(yǎng)支持治療外，還應(yīng)及時評估患者是否并發(fā)急性腎損傷及多器官功能障礙，針對高炎癥反應(yīng)的重?；颊撸袟l件的可行血漿置換、灌流、血液/血漿濾過等血液凈化治療。對于新冠肺炎重癥患者可選擇性行血液凈化治療方案[5-6]。武漢市金銀潭醫(yī)院是新冠肺炎定點收治醫(yī)院，因重癥監(jiān)護病房床位不能滿足患者需求，將普通病房進行改造，臨時組建3個重癥監(jiān)護病房。對改建的重癥監(jiān)護病房實施專項應(yīng)急管理，以保障血液凈化治療效果，報告如下。

1 臨床資料

2020年1月22日臨時組建的重癥監(jiān)護病房開始收治患者，設(shè)置床位30張，醫(yī)護人員68人，其中醫(yī)生15人，護士53人(血液凈化科護士13人)；來自湖北省內(nèi)多個地區(qū)及安徽省、湖南省、福建省、山東省等國家支援醫(yī)療隊。1月28日實施第1例血液凈化治療，截至3月8日對13例患者實施血液凈化治療，其中男9例(99例次)、女4例(29例次)。治療模式以連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)和血液灌流(HP)為主。血管通路參照KDIGO臨床實踐指南[7]：以深靜脈置管為主，如患者實施體外膜肺氧合(ECMO)治療時選擇血液凈化治療通路與ECMO管路聯(lián)合[8-9]?？鼓绞礁鶕?jù)患者凝血功能和出血風險，采用全身抗凝的普通肝素和體外局部抗凝的枸櫞酸。共實施128例次血液凈化治療，未發(fā)生護理相關(guān)不良事件及醫(yī)院感染。

2 管理方法

2.1病房合理布局 明確劃分三區(qū)(清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū))、兩通道(員工通道及患者和污物通道)及區(qū)域功能分工。確保三區(qū)、兩通道之間有明顯的間隔及標識；清潔區(qū)使用綠色標識，潛在污染區(qū)使用黃色標識，污染區(qū)使用紅色標識。

2.2醫(yī)務(wù)人員培訓 對科室醫(yī)務(wù)人員進行自我防護知識及穿脫防護服和突發(fā)事件處理培訓，保證其進入病房前做好自身的三級防護，由專職護士現(xiàn)場督導。重癥監(jiān)護室收治的患者病情危重、病死率高，醫(yī)務(wù)人員工作任務(wù)重、被感染風險高，加上外來支援人員不適應(yīng)環(huán)境等問題，醫(yī)護人員易出現(xiàn)心理應(yīng)激障礙。因此，及時了解及解決其生活、心理問題，給予人文關(guān)懷。對護士臨床工作能力進行摸排，要求護士自我上報登記血液凈化治療工作經(jīng)歷。安排科室血液凈化?？谱o士(其中1人獲得中華護理學會血液凈化專科護士資質(zhì))對具有血液凈化治療工作經(jīng)歷的護士進行再培訓，統(tǒng)一血液凈化治療程序，包括血管通路功能評估，機器開機自檢，管路安裝預(yù)充，患者上機、下機步驟，報警處理以及突發(fā)事件處理。護士長培訓護理文件書寫要求，包括危重患者護理記錄單和血液凈化治療特殊記錄單，并將護理記錄書寫規(guī)范粘貼在病房內(nèi)。血液凈化治療必須由具有相關(guān)臨床護理能力的護士承擔，及時處理機器報警和導管功能不良，以降低不良事件發(fā)生，減少治療過程中的干預(yù)，避免不必要的暴露，減少醫(yī)護人員感染概率。

2.3排班管理 設(shè)立督導班，由ICU專科護士承擔，負責技術(shù)要求較高的護理操作如血液凈化治療、ECMO等培訓及相關(guān)操作的臨床質(zhì)量管理。根據(jù)患者病情及工作量靈活排班，保證每班次有1～2名血液凈化治療工作經(jīng)歷的護士。設(shè)立7個護理組，每組7～8人，每組設(shè)定護理組長1名，由護理組長根據(jù)患者病情危重度、工作量及組員臨床工作能力安排工作，并負責全組護理質(zhì)量，避免發(fā)生護理差錯。

2.4血管通路的選擇及護理 根據(jù)KDIGO臨床實踐指南[7]，以臨時中心靜脈通路為首選，血管通路首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，次選股靜脈。新冠肺炎危重患者往往需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣治療，存在血流動力學不穩(wěn)定情況，為保證血流動力學監(jiān)測通路及盡可能減少導管相關(guān)性血流感染和醫(yī)護人員感染，優(yōu)先選擇股靜脈置管[1]。醫(yī)護人員穿刺置管時必須采取三級防護，因三級防護需要戴3層手套，增加了操作困難，建議在超聲定位下建立血管通路。如患者正在進行ECMO，可將血液凈化治療的血管通路整合于ECMO管道系統(tǒng)，具體連接方法：將血液凈化的靜脈端(回血端)接入ECMO離心泵后、氧合器前連接管上，動脈端(引血端)接入氧合器后連接管。危重患者俯臥位通氣治療時，需做好臨時中心靜脈導管護理，保持導管牢固、通暢，避免導管打折、扭曲、脫落，保護好受壓處皮膚。保持導管敷料干燥、清潔，避免被大小便污染。如果血液凈化通路與ECMO管道連接，保持導管連接的緊密性，防止連接松動造成ECMO出血及空氣進入。因ECMO治療的血流量明顯大于血液凈化治療的血流量，又因血液凈化的動靜脈端接入ECMO離心泵，因此血液凈化機器監(jiān)測的動靜脈壓力均為正值且明顯高于普通患者血液凈化治療時的壓力值，護理人員密切監(jiān)測壓力變化及分析機器壓力報警的原因，采取對應(yīng)的處理措施。

2.5醫(yī)院感染防控 重癥新冠肺炎患者進行血液凈化治療應(yīng)在隔離重癥監(jiān)護室實施并嚴格執(zhí)行感染控制措施[10]。隔離重癥監(jiān)護病房由普通病房臨時改建而成，沒有設(shè)置層流對病房空氣進行處理。為了保證病房內(nèi)空氣符合隔離重癥監(jiān)護室要求，每個病房內(nèi)設(shè)置空氣消毒機24 h不間斷運行[11]。每個床單位配置標準手衛(wèi)生設(shè)備及防護設(shè)施，醫(yī)護人員嚴格遵循衛(wèi)生手要求，對外層手套進行消毒，保證外層手套表面細菌菌落總數(shù)≤10 cfu/cm2[12]。機器、床、餐桌等物體表面和地面采用1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。如果機器、床、餐桌等物體表面及地面有患者的血跡、排泄物、分泌物、嘔吐物等，先用吸濕材料(如紙巾)去除可見的污染，再用2 000 mg/L含氯消毒劑消毒。每班對運轉(zhuǎn)中的血液凈化治療設(shè)備表面采用1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑(或消毒濕巾)擦拭消毒，顯示屏用75%乙醇進行擦拭消毒，結(jié)束治療后對設(shè)備進行終末消毒。

2.6醫(yī)療廢物管理 血液凈化治療所產(chǎn)生的廢液按照傳染病醫(yī)療機構(gòu)管控，等同于患者尿液和體液的處理方式[13-14]。因武漢市金銀潭醫(yī)院為湖北省傳染病定點治療醫(yī)院，具有傳染病要求的污水處理系統(tǒng)，因此血液凈化治療產(chǎn)生的廢液可以直接傾倒入污水池。如醫(yī)院沒有符合傳染病要求的污水處理系統(tǒng)，廢液處理達標才可排放。血液凈化治療產(chǎn)生的廢棄體外循環(huán)管路、濾器、灌流器等醫(yī)用耗材均按要求置于雙層黃色醫(yī)療廢物袋，分層鵝頸式封扎，有效封口，包外標簽注明“新冠”警示標識。在離開污染區(qū)前，對包裝袋表面采用1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑噴灑消毒。醫(yī)護人員的口罩、帽、手套等用物使用后作為醫(yī)療廢物管理，集中處置，杜絕二次污染。