新型冠狀病毒肺炎疫情下方艙醫(yī)院護(hù)理管理實(shí)踐

何細(xì)飛,程捷,楊建國(guó),周欣宇,李玲,唐洲平，曾鐵英,汪暉

新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)被國(guó)家衛(wèi)生健康委納入乙類傳染病，并要求按照甲類傳染病實(shí)施防控[1]。方艙醫(yī)院是以中國(guó)人民解放軍野戰(zhàn)機(jī)動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)為模板，在和平時(shí)期承擔(dān)大型醫(yī)學(xué)救援和軍事演練的衛(wèi)勤保障部[2]。為阻止新冠肺炎疫情的蔓延和擴(kuò)散，武漢市新冠肺炎防控指揮部組織籌建多家方艙醫(yī)院，以集中收治確診的輕癥患者，因其具有建設(shè)快、病床數(shù)多、靈活性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)而成為應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情的重要戰(zhàn)場(chǎng)。2020年2月16日華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院整建制接管光谷科技會(huì)展中心方艙醫(yī)院，并與5支援鄂醫(yī)療隊(duì)共同對(duì)方艙醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理管理，護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 光谷科技會(huì)展中心方艙醫(yī)院有20個(gè)艙位共840張床位。設(shè)有方艙指揮部、綜合辦公區(qū)、影像檢查區(qū)、臨床檢驗(yàn)區(qū)、核酸檢測(cè)區(qū)；設(shè)置醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出通道，食品進(jìn)入通道及患者進(jìn)出通道；艙內(nèi)設(shè)有食品站、生活物資補(bǔ)給站等。綜合辦公區(qū)是進(jìn)行綜合管理、協(xié)調(diào)、調(diào)度等工作的場(chǎng)所；病房區(qū)由固定病房和移動(dòng)病房構(gòu)成，其中重癥觀察救治區(qū)配置心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、氧氣瓶、搶救車、轉(zhuǎn)運(yùn)平車等急救設(shè)備與器材；影像檢查區(qū)配置多組影像車，負(fù)責(zé)X線、CT、超聲等影像檢查；臨床檢驗(yàn)區(qū)配置多組檢驗(yàn)車，負(fù)責(zé)血常規(guī)等檢驗(yàn)；核酸檢測(cè)區(qū)為移動(dòng)P3實(shí)驗(yàn)室，承擔(dān)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)工作。

1.2管理方法

1.2.1結(jié)構(gòu)布局及防護(hù)管理 方艙醫(yī)院工作區(qū)域分為“三區(qū)兩通道”[3]，其中“三區(qū)”即清潔區(qū)(大廳辦公區(qū)域、醫(yī)護(hù)入口、更衣間)、潛在污染區(qū)(各類緩沖間、患者送餐通道)、污染區(qū)(方艙病房、艙內(nèi)治療室、患者衛(wèi)生間、淋浴間)。不同區(qū)域醫(yī)護(hù)人員防護(hù)要求不同，清潔區(qū)要求戴外科口罩，穿工作服；潛在污染區(qū)和污染區(qū)實(shí)施二級(jí)防護(hù)，如需進(jìn)行咽拭子取樣、霧化等可能產(chǎn)生氣溶膠的操作，則實(shí)施三級(jí)防護(hù)[4]?！皟赏ǖ馈奔辞鍧嵧ǖ?醫(yī)護(hù)通道)和污染通道(患者通道)，嚴(yán)格按規(guī)范出入通道。入艙工作人員按照防護(hù)要求規(guī)范穿戴防護(hù)用品后從“醫(yī)護(hù)入口”進(jìn)入；出艙工作人員按照流程逐步脫卸防護(hù)用品后從“醫(yī)護(hù)出口”出艙；患者的餐食從食品通道進(jìn)入，送餐員將餐食放入緩沖區(qū)域后，立即退出并關(guān)閉通道外門；患者藥品、器械、生活物資由工作人員在二級(jí)防護(hù)下運(yùn)送至病房，也可運(yùn)送至患者通道路口，運(yùn)送人員卸下后立即離開，由病房?jī)?nèi)工作人員轉(zhuǎn)運(yùn)至病房。生活垃圾及醫(yī)療垃圾集中存放在醫(yī)療廢物暫存間由專人拖走。

1.2.2護(hù)理人員管理

1.2.2.1護(hù)理人力資源配置 參照我院三級(jí)護(hù)理人力資源管理構(gòu)架，光谷科技會(huì)展中心方艙醫(yī)院設(shè)置護(hù)理部主任(主任1名、常務(wù)副主任1名；副主任5名，分別由來自北京、山西、福建、海南和陜西5支援鄂醫(yī)療隊(duì)的護(hù)理隊(duì)長(zhǎng)擔(dān)任)、值班護(hù)士長(zhǎng)(當(dāng)班護(hù)理組長(zhǎng)擔(dān)任)和責(zé)任護(hù)士。責(zé)任護(hù)士按照方艙醫(yī)院每100張床位配備護(hù)士40～50人的標(biāo)準(zhǔn)配置[5]，共348人。護(hù)理人員采用四班輪流值班制，每班每組配組長(zhǎng)1人、護(hù)士6人，5支醫(yī)療隊(duì)共35人，每班6 h工作制。鼻咽拭子采集單獨(dú)安排專職護(hù)士承擔(dān)。負(fù)責(zé)物資保障工作護(hù)士8人，其中物資入庫2人、出庫2人、補(bǔ)給4人，以保證防護(hù)用品和患者生活物資的充足和合理分配。另外，每班艙內(nèi)配備6名保潔人員，艙外配備2名保潔人員，均經(jīng)院感統(tǒng)一培訓(xùn)考核后上崗,負(fù)責(zé)保持艙內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生。

1.2.2.2各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)分工 護(hù)理部與醫(yī)務(wù)處、院感等部門相互合作，參考疫情防治指南，結(jié)合方艙醫(yī)院實(shí)際情況，編寫《方艙醫(yī)院護(hù)理人員工作手冊(cè)》，制定方艙醫(yī)院新冠肺炎防治護(hù)理人員職責(zé)與分工、工作制度、工作流程、院感要求、護(hù)理文書要求等，并組織護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。各班值班護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)核對(duì)患者信息，填報(bào)各項(xiàng)數(shù)據(jù)，申請(qǐng)、補(bǔ)充物資和藥品，核對(duì)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出患者，督導(dǎo)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作并進(jìn)行查房督導(dǎo)，對(duì)接后勤相關(guān)人員等。各班由責(zé)任護(hù)士落實(shí)患者的評(píng)估、生命體征監(jiān)測(cè)、病情觀察、治療，記錄護(hù)理觀察記錄單；對(duì)出院及轉(zhuǎn)出患者的床單位進(jìn)行終末處理；做好患者健康宣教，了解患者心理狀態(tài)和特殊需求。咽拭子采集護(hù)士做好三級(jí)防護(hù)后，集中時(shí)間采集咽拭子，并通知轉(zhuǎn)運(yùn)人員及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)[6]。

1.2.2.3加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 培訓(xùn)采用線上與線下相結(jié)合的方法進(jìn)行，由1名護(hù)理部副主任總負(fù)責(zé)。線上培訓(xùn)內(nèi)容包括各項(xiàng)流程、制度與人員職責(zé)，各類消毒機(jī)、儀器設(shè)備等的操作視頻，各醫(yī)療隊(duì)醫(yī)護(hù)人員先自學(xué)，開艙前由護(hù)理部組織考核。院感科4名老師負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)知識(shí)及感控技能的培訓(xùn)，包括手衛(wèi)生、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品穿戴流程、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品摘脫流程、醫(yī)務(wù)人員污染區(qū)內(nèi)嘔吐應(yīng)急預(yù)案感控要求、醫(yī)務(wù)人員污染區(qū)暈倒應(yīng)急預(yù)案感控要求等，其中穿脫防護(hù)用品流程要求每位護(hù)理人員現(xiàn)場(chǎng)演示，考核合格才能入艙。

1.2.3患者管理

1.2.3.1身份識(shí)別 患者入住方艙醫(yī)院前，由專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估、預(yù)檢分診，并由社區(qū)提供患者名單及身份信息，方艙醫(yī)院根據(jù)名單預(yù)先登記，分配床位。當(dāng)社區(qū)將患者送達(dá)方艙醫(yī)院時(shí)，由門口崗?fù)す簿俸藢?duì)身份證件，并為每例患者佩戴手腕帶及電子手環(huán)，將患者送至方艙病區(qū)入口處，由艙內(nèi)護(hù)士接應(yīng)并引導(dǎo)至相應(yīng)床位入住。

1.2.3.2病情監(jiān)測(cè) 責(zé)任護(hù)士每小時(shí)巡視病房1次，每班次為患者測(cè)量體溫、血氧飽和度、心率1次，發(fā)熱患者根據(jù)需要酌情增加測(cè)量次數(shù)，記錄護(hù)理觀察記錄單，發(fā)現(xiàn)生命體征異常及時(shí)匯報(bào)。若患者出現(xiàn)病情變化,及時(shí)匯報(bào)，轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)院住院治療。護(hù)理人員保持艙內(nèi)干凈、干燥、整潔、無障礙物，防止患者跌倒、墜床發(fā)生。

1.2.3.3健康指導(dǎo) 通過方艙廣播、發(fā)放《方艙醫(yī)院患者手冊(cè)》以及口頭宣教等方式對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，宣教內(nèi)容包括指導(dǎo)患者正確佩戴醫(yī)用外科口罩，咳嗽注意事項(xiàng)，手衛(wèi)生，預(yù)防跌倒，消防安全知識(shí)等。專業(yè)醫(yī)護(hù)人員帶領(lǐng)患者做呼吸康復(fù)操。責(zé)任護(hù)士對(duì)每例患者進(jìn)行心理評(píng)估，早期識(shí)別患者心理問題，加強(qiáng)與患者溝通交流，了解患者心理狀態(tài)，對(duì)存在負(fù)性情緒的患者及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對(duì)存在嚴(yán)重心理問題的患者聯(lián)系心理專家團(tuán)隊(duì)給予心理干預(yù)。

1.2.4消毒管理

1.2.4.1空氣消毒 由院感專職人員使用空氣消毒機(jī)，如負(fù)離子空氣消毒機(jī)或靜電吸附式空氣消毒器等對(duì)房間進(jìn)行空氣消毒，每天消毒4次，每次2 h；無人房間每日紫外線燈照射1次，每次1 h以上[7]。

1.2.4.2環(huán)境和物品清潔消毒 由專職的環(huán)境消殺工作人員負(fù)責(zé)對(duì)物體表面和地面進(jìn)行清潔消毒，采用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，每日2次；物體表面或地面被少量污染物(患者血液、分泌物、嘔吐物和排泄物等)污染時(shí)，用一次性吸水材料(如紗布、抹布等)蘸取5 000 mg/L的含氯消毒液移除；物體表面或地面被大量污染物污染時(shí)，用一次性吸水材料完全覆蓋后噴灑足量的5 000 mg/L含氯消毒液，待30 min后清除干凈，最后采用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。清除污染物時(shí)，從污染程度輕至污染程度重的地方進(jìn)行清理，污染物采用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋裝好后進(jìn)行處理[8]。 每日上午、下午各發(fā)放1次消毒濕巾，指導(dǎo)患者自行擦拭床單元。

1.2.5方艙醫(yī)院文化建設(shè) 方艙醫(yī)院開設(shè)多項(xiàng)人文關(guān)懷項(xiàng)目,包括設(shè)置方艙暖心廣播站進(jìn)行健康科普宣教、播放勵(lì)志故事或舒緩音樂；為過生日的患者發(fā)放生日禮品，艙內(nèi)艙外共唱生日歌，送生日祝福；設(shè)立方艙圖書館供患者閱讀；開展文娛活動(dòng)，每日10:00、16:00帶領(lǐng)患者做廣播體操，晚餐后組織唱歌、跳廣場(chǎng)舞等，幫助患者放松身心，減輕心理壓力和焦慮情緒；方艙內(nèi)布置病患溝通文化墻，患者可以將自己的感受寫下來張貼在文化墻上。方艙內(nèi)患者自發(fā)成立4個(gè)臨時(shí)黨支部，由生活完全自理的輕癥患者組成病友志愿者團(tuán)隊(duì)，在艙內(nèi)開展志愿服務(wù)，志愿者佩戴袖章，負(fù)責(zé)一日三餐的取餐及派發(fā)，食品及生活物資分區(qū)分類入庫、自助領(lǐng)用管理等，發(fā)揮志愿服務(wù)的同時(shí)進(jìn)行自我管理。

1.2.6智慧方艙構(gòu)建 構(gòu)建一體化醫(yī)療云平臺(tái)[9]。光谷科技會(huì)展中心方艙醫(yī)院將醫(yī)生工作站搭建在艙外清潔區(qū)，艙外醫(yī)生借助視頻會(huì)診云平臺(tái)以及對(duì)講機(jī)、手機(jī)與艙內(nèi)醫(yī)生隨時(shí)溝通，了解患者病情，在艙外統(tǒng)籌管理、記錄病程、查看檢驗(yàn)報(bào)告、制定診療方案、開立醫(yī)囑等。艙內(nèi)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)醫(yī)囑集中精力執(zhí)行相應(yīng)的治療及護(hù)理，以提高工作效率，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。借助無人駕駛物資運(yùn)送車，將每天所需的中藥制劑、消耗性生活物資、食物等從艙外運(yùn)送至艙內(nèi)，節(jié)省人力，提高物資供應(yīng)效率。

2 管理效果

光谷科技會(huì)展中心方艙醫(yī)院于2020年2月17日開艙收治新冠肺炎輕癥患者至3月6日休艙，累計(jì)收治患者875例，完成核酸檢測(cè)1 436例次，CT檢查868例次，轉(zhuǎn)診184例，治愈出院691例，無一例再入院，無搶救及死亡病例，無跌倒、燙傷、給藥錯(cuò)誤等不良事件發(fā)生。累計(jì)收到患者感謝信248封。休艙后所有工作人員新型冠狀病毒感染相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)均正常。

3 討論

3.1合理配置護(hù)理人力資源可保證方艙醫(yī)院護(hù)理工作有效運(yùn)行 方艙醫(yī)院主要用于災(zāi)害救援或戰(zhàn)地救援[10]，此次方艙醫(yī)院收治的為傳染性較強(qiáng)的新冠肺炎輕癥患者，醫(yī)護(hù)人員至少是在二級(jí)防護(hù)情況下開展工作，在穿戴隔離衣、防護(hù)服、口罩、護(hù)目鏡等防護(hù)情況下，醫(yī)護(hù)人員的體力消耗比較大，感知能力受到影響，身體適應(yīng)性有限，長(zhǎng)時(shí)間工作會(huì)影響醫(yī)療護(hù)理工作效果，也不利于醫(yī)護(hù)人員身體健康。因此，在疫情防控任務(wù)艱巨的特殊情況下，需做好護(hù)理人力資源的合理、動(dòng)態(tài)調(diào)配。方艙醫(yī)院采用四班輪流值班模式，保障護(hù)理人力資源，按照標(biāo)準(zhǔn)合理配置護(hù)理人員，床護(hù)比達(dá)到2～2.5∶1，對(duì)于確保護(hù)理安全、護(hù)士安全至關(guān)重要，且利于保障護(hù)理工作的有效運(yùn)行。

3.2制定符合疫情防控的職責(zé)制度和工作流程可減少職業(yè)暴露及感染風(fēng)險(xiǎn) 方艙醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感等部門相互合作，參考疫情防治指南，制定方艙醫(yī)院新冠肺炎防治護(hù)理工作制度和工作流程。將穿脫隔離衣及防護(hù)服等簡(jiǎn)明流程、各類標(biāo)識(shí)張貼上墻，起到引導(dǎo)和警示作用[11]。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行防護(hù)知識(shí)及感控技能的培訓(xùn)，對(duì)降低職業(yè)暴露及感染風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。

3.3多方聯(lián)動(dòng)，信息助力，確保安全 方艙醫(yī)院輕癥患者多，活動(dòng)空間有限，存在一定的安全隱患。醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合消防部門、電力部門、保潔、安保人員24 h值守，制定安全細(xì)則，做好入艙、艙內(nèi)生活、檢查、出艙等各環(huán)節(jié)管理，杜絕火災(zāi)、銳器傷、爆炸等傷害事件發(fā)生。艙內(nèi)每例患者佩戴電子手環(huán)，實(shí)行GPS定位，防止患者外出或走失。另外，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者加強(qiáng)心理支持、生活照顧、環(huán)境管理，有效防止自傷、自殺、跌倒等不良事件的發(fā)生。

3.4強(qiáng)化文化建設(shè)，暢通溝通機(jī)制 方艙醫(yī)院受條件限制私密性差，患者對(duì)疾病存在不確定感，擔(dān)心轉(zhuǎn)為重癥，心理上存在不同程度的焦慮、恐懼[12]，對(duì)患者實(shí)施人文關(guān)懷至關(guān)重要。方艙醫(yī)院在艙內(nèi)開展各項(xiàng)文體活動(dòng)及人文關(guān)懷措施，有效緩解患者的焦慮情緒，增進(jìn)患者與患者之間的交流，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)方艙醫(yī)院內(nèi)病床沒有呼叫系統(tǒng)，且面積較大，會(huì)出現(xiàn)患者有事不能馬上呼叫醫(yī)護(hù)人員情況，在艙內(nèi)公示24 h溝通電話能快速了解患者需求，第一時(shí)間解決問題。

4 小結(jié)

實(shí)踐表明，方艙醫(yī)院運(yùn)行制度化、護(hù)理規(guī)范化、關(guān)懷人性化能使患者得到高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理，有效緩解患者疫情期的焦慮情緒，使其配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心，有效保障了新冠肺炎輕癥患者的隔離治療，使收治、救治工作有序進(jìn)行，有效遏制了疫情擴(kuò)散蔓延。方艙醫(yī)院的高效建設(shè)與規(guī)范運(yùn)營(yíng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)傳染源的規(guī)范化管理，有效地切斷了病毒傳播途徑，在本次疫情防控工作中發(fā)揮了重要作用。