三焦之質(zhì)、用、候、脈、病、方、藥考

張麗芬

三焦，又名三關(guān)、玉海水道、中清之府、中瀆之腑、孤獨(dú)之腑、孤腑、外腑，上焦名三管，中焦名霍亂，下焦名走哺，因其存疑頗多而使后世醫(yī)家探討爭(zhēng)議不休，三焦經(jīng)不在此論中。

1 三焦的形質(zhì)

人有五臟六腑，五臟各有一腑，三焦亦是一腑，合為六腑。人又有十二經(jīng)脈，五臟六腑十一經(jīng)，心主包絡(luò)之脈為一經(jīng)，心主與三焦為表里，合為十二經(jīng)，戰(zhàn)國時(shí)期秦越人謂三焦與心主俱有名無形[1]。然《內(nèi)經(jīng)》言三焦為腑，又名曰器[2]，其有實(shí)物可知。秦越人作《難經(jīng)》以《內(nèi)經(jīng)》為要旨，不會(huì)不知。蓋其言三焦無形，非指其沒有物質(zhì)形態(tài)，而是指其包含眾多，無固定規(guī)則的形狀。三，《道德經(jīng)》：一生二，二生三，三生萬物?！吨苷Z》：人三為眾，女三為粲，獸三為群。三為眾多的意思。焦，古作膲，《康熙字典》：膲即焦，指中醫(yī)的三焦?！稄V韻》：人之三焦，又去聲，肉不滿也?！痘茨献印ぬ煳挠?xùn)》：是以月虛而魚腦減，月死而蠃(lou)蛖(bang)膲。肉不滿者，視同脂膜類。三膲是由多個(gè)膲組成的腑，如膏肓、膜原、肌膜、筋膜、脂膜、腹膜、胸膜、臟膜、腑膜等的統(tǒng)稱。膜則有形，其于人身中無處不在，又相對(duì)獨(dú)立的一個(gè)龐大的膜網(wǎng)系統(tǒng)。

三焦為膜說，隱含于春秋戰(zhàn)國時(shí)代成書的《靈樞經(jīng)》[3]?！鹅`樞經(jīng)·本藏》：“密理厚皮者三焦膀胱厚，粗理薄皮者三焦膀胱薄”。三焦亦如膀胱一樣以膜為質(zhì)，宋代醫(yī)學(xué)家陳無擇[4]曰“三焦者，有脂膜如手大，正與膀胱相對(duì)”。晚清醫(yī)學(xué)家唐容川[5]在《血證論·臟腑病機(jī)論》中指出“三焦，古作膲，即人身上下內(nèi)外相聯(lián)之油膜也。唐、宋人不知膲形，以為有名而無象。不知《內(nèi)經(jīng)》明言焦理縱者，焦理橫者。焦有文理，豈得謂其無象？”《傷寒論淺注補(bǔ)正》中明確了三焦的膜網(wǎng)結(jié)構(gòu)，三焦即是油網(wǎng)，根發(fā)于腎系，有內(nèi)外之分。由腎系生于脅下的兩大板油，中生腹肉之網(wǎng)油，連小腸、大腸、膀胱，又上生肝膈，連膽系，由肝膈生胸前的膜膈，循肋腔內(nèi)為一層白膜，上至肺系，連于心，為心包絡(luò)，又上為咽喉，此三焦腑在內(nèi)的形質(zhì)。從內(nèi)透出筋膜之外，是生肥肉，肥肉內(nèi)瘦肉外一層網(wǎng)膜，有紋理，為營衛(wèi)外來之路，名曰腠理，是三焦在表的形質(zhì)。三焦是油膜，而膜網(wǎng)上的膏油，則屬脾。之后，清末醫(yī)學(xué)家張壽甫進(jìn)一步證明了三焦為脂膜學(xué)說[6]，提出心下膈膜及連絡(luò)心肺之脂膜即上焦，包脾絡(luò)胃之脂膜即中焦，包腎絡(luò)腸之脂膜即為下焦。肥肉瘦肉間之膜為半表半里之膜；與皮膚相連之膜，為在表腠理之膜，均為三焦之膜。三焦之膜有橫有縱，上焦膈膜旁連四圍，其紋理獨(dú)橫，余膜紋理大致皆縱。以上三位醫(yī)學(xué)家均明確指出三焦是脂膜或油膜，脂膜即是油膜。綜上三焦是膜網(wǎng)，且有紋理的縱橫，有內(nèi)外之別，上中下之分，其在人體分布之廣，聯(lián)系之緊密，溝通上下內(nèi)外，無有出其右者，故稱之為孤腑，實(shí)乃人體最大之腑，最大的膜網(wǎng)系統(tǒng)。

2 三焦的功能

2.1 三焦為原氣運(yùn)行終始及道路

秦越人對(duì)三焦和原氣的關(guān)系及重要性論述頗為詳盡，其謂：原者，三焦之尊號(hào)也。三焦為氣之終始。故三焦運(yùn)行的氣稱之為原氣，而生氣之源是三焦之原(焦原)，謂腎間動(dòng)氣，是五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，一名守邪之神[1]。三焦是原氣行使之道，上行而生中氣，中氣者，脾胃主之，中氣足，則肺氣足，而生宗氣。所以原氣起始于焦原，上生中氣和宗氣，故三焦主通行三氣，歷經(jīng)五藏六腑和十二經(jīng)脈，其所留止之處為五臟六腑之俞和十二經(jīng)之原穴，溝通上下左右內(nèi)外，無處不達(dá)。各臟腑之氣，也通過三焦而發(fā)生著相互表里和相生相克的作用。是故焦原充足，三焦通暢，是維持人體生命活動(dòng)的根本。

2.2 三焦為相火運(yùn)行系統(tǒng)

焦者，火也。臟腑五行中，唯火有二，曰君火和相火。三焦屬火，為火腑，其火為相火，發(fā)于腎系命門(焦原)，上與心包相表里，為膽之子。君火和相火在五行的圓運(yùn)動(dòng)中相互轉(zhuǎn)化。相火燔灼力大，唯水氣可封藏相火，水中相火是木氣之根。木氣上升而浮，則生君火，君火經(jīng)金氣的收斂沉于水中，經(jīng)水的封藏化為相火。三焦是油膜，三焦內(nèi)有焦原之相火、心包之相火、膽之相火。三焦內(nèi)水火具足，便生原氣。相火與原氣一樣運(yùn)行于三焦分布上下內(nèi)外，為人體提供熱能。相火宜降，相火燔灼不藏，則外泄上逆。相火外泄一分，原氣即會(huì)減少一分[7]。三焦系統(tǒng)內(nèi)相火與水呈現(xiàn)既濟(jì)相合的狀態(tài)。

2.3 三焦為水液和水谷運(yùn)行系統(tǒng)

三焦是精微之水谷和代謝之水液的運(yùn)送通道，也是秦越人提出來的?！峨y經(jīng)·三十一難》：“三焦者，水谷之道路”?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散經(jīng)，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。合于四時(shí)五藏陰陽，揆度以為常也?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生化第四十八》：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！边@些條文均說明了水谷精微在人體攝入、轉(zhuǎn)化、運(yùn)輸和代謝后廢棄水液排泄的全過程。人體的水液運(yùn)行，由胃之受納，脾之運(yùn)化、肺之通調(diào)、腎之氣化，以三焦為通道，經(jīng)膀胱和汗孔排出體外。腎主水，而行水之腑是三焦，溺出膀胱，實(shí)則為三焦所主。而膀胱所主者，則在于生津液，腎中之陽，蒸動(dòng)膀胱之水，于是水中之氣，上升則為津液，氣著于物，仍化為水，氣出皮毛為汗，氣出口鼻為涕為唾，游溢臟腑內(nèi)外則統(tǒng)名津液。故曰腎合膀胱，膀胱為腎生津液之府。溺能射出，則又得之于肺氣注射之力。故三焦的水液通道功能在于肺脾腎的通調(diào)、運(yùn)化和氣化功能。有“近代解剖學(xué)家”之稱的晚清醫(yī)學(xué)家王勛臣謂：“嘗驗(yàn)剖解物類者，若在甫飲水之后，其網(wǎng)油中滿水鈴鐺；若非在甫飲水之后，其網(wǎng)油中即少水鈴鐺”[8]。是知三焦為行水之道路無疑。

三焦之相火，非親水而喜入于水。若水中無火氣之溫則成寒水，寒水何以化物，故腎中之水得三焦之火而生，膀胱之水得三焦之火而化，火與水合，實(shí)有既濟(jì)之歡。故三焦能運(yùn)化水液實(shí)緣于其為原氣和相火通道的功用。水不能獨(dú)存，因火而生，因氣而行。

3 三焦之外候

三焦之外候在于鼻柱和皮膚毫毛腠理，在《靈樞》中有詳細(xì)記載?！鹅`樞經(jīng)·師傳》：“鼻柱中央起，三焦乃約”?！鹅`樞經(jīng)·本藏》：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”；“密理厚皮者三焦膀胱厚，粗理薄皮者三焦膀胱薄，踈腠理者三焦膀胱緩；皮急而無毫毛者三焦膀胱急，毫毛美而粗者三焦膀胱直；稀毫毛者三焦膀胱結(jié)也?！薄鹅`樞經(jīng)·論勇》：“勇士者，三焦理橫，怯士者，三焦理縱。”通過鼻柱、皮膚、毫毛和腠理可以辨別三焦的厚、薄、急、緩，并辨體質(zhì)，勇士或怯士，可以指導(dǎo)治療時(shí)用針或藥的劑量。人體的皮膚之厚薄、腠理之疏密不同，對(duì)針石火焫和毒藥的反應(yīng)程度也不同。密理厚皮毫毛美而粗者，耐針石之痛和毒藥、火焫；疏理薄皮毫毛稀者，則不耐針石之痛和毒藥、火焫。同時(shí)也可以辨別三焦的生理和病理狀態(tài)，所謂有諸內(nèi)必形諸外。

4 三焦之脈位

三焦之脈位之說有二：一是三焦之脈診于右尺。三焦與心胞、相火同生于命門，故可同診于右尺。先以輕手得之，是三焦，后以重手得之，是命門。叔和[9]、張潔古[10]、張壽甫[6]均贊同此說。二是上、中、下三焦分布于寸關(guān)尺三部。上焦屬于寸，中焦屬于關(guān)，下焦屬于尺，不可于右腎候之。命門為十二經(jīng)之主，不屬于右腎，而不得不候之于右腎。袁淳甫《難經(jīng)本旨》曰：所謂三焦者，于膈膜脂膏之內(nèi)，五臟五腑之隙，水谷流化之關(guān)，其氣膈會(huì)于其間，熏蒸膈膜，發(fā)達(dá)皮膚分肉，運(yùn)行四旁，曰上中下，各隨部分所屬而名之，實(shí)元?dú)庵畡e使也。是故雖無其形，倚內(nèi)外之形而得名，雖無其實(shí)，合內(nèi)外之實(shí)而為位者。故三焦的脈位也隨其所在部分的臟腑之位；臟腑旺則三焦旺，臟腑衰則三焦衰，故助三焦，在于助各臟腑。三焦盛衰，全在五臟五腑。鬼臾區(qū)[11]、孫思邈[12]、孫文垣[13]贊同此說。

三焦之脈診于右尺較為妥當(dāng)。五臟六腑各應(yīng)有脈，俱在寸關(guān)尺觀之。臟可以包腑，腑不可以包臟。五臟之脈，能統(tǒng)攝六腑。腑病治臟，臟安而腑自安，故《脈訣》言臟詳而言腑略。六腑各循其所合之臟位而安?！鹅`樞·本藏》：“黃帝曰：原聞六腑之應(yīng)。歧伯答曰：肺合大腸……心合小腸……肝合膽……脾合胃……腎合三焦膀胱”。故腎臟有二，合兩腑，為三焦和膀胱。故三焦脈位應(yīng)在腎位候得。而且三焦既為一腑，又怎么能脈應(yīng)于多位呢？因其源于命門，合于腎臟，故認(rèn)為應(yīng)候之于右腎。其言候之于寸關(guān)尺者，是混淆了三焦為包絡(luò)上中下臟腑之脂膜而非上中下的臟腑本身。

5 三焦主病及方藥

東漢末年華元化在其著作《中藏經(jīng)》專設(shè)“論三焦虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法”篇，系統(tǒng)論述了三焦主病，可惜沒有留下治療的方藥。同時(shí)代的張仲景對(duì)三焦主病和方藥論述不多，也不系統(tǒng)，偶見于《傷寒論》和《金匱要略》個(gè)別篇章中，但其方劑還是被后世醫(yī)家廣泛應(yīng)用于治療三焦疾病。金代醫(yī)學(xué)家張潔古提出系列治療三焦熱證的方劑。元代醫(yī)學(xué)家羅謙莆在繼承張潔古的瀉熱系列方劑基礎(chǔ)上，又提出了除寒門，治療三焦寒證的系列方劑。唐代醫(yī)學(xué)家孫思邈針對(duì)三焦之上中下焦虛實(shí)寒熱也有專章論述，并注重調(diào)理三焦的通塞閉固。

5.1 三焦氣的失常

三焦司原、中、宗三元之氣。華元化謂三焦之氣也宜修養(yǎng)，和則內(nèi)外和，逆則內(nèi)外逆[14]，主要表現(xiàn)為有余、不足及運(yùn)動(dòng)異常。三焦氣盛有余，則病脹。氣滿皮膚之中，輕輕然不堅(jiān)。肌膚腫脹、小便澀，或大便難，宜瀉。三焦氣虛不足，則臟器下陷，遺尿，泄利，食不消化，頭面腫，胸滿，宜補(bǔ)。三焦氣道阻滯，則氣機(jī)的升降出入異常。氣不得降則逆，氣不得升則陷，氣不得出則閉，氣不得入則悶。三焦氣盛則不通，以元素烏藥順氣散順之；氣虛則以伯仁黃芪湯補(bǔ)之[15]；氣陷可用壽甫升陷湯類等，依法治之。

5.2 三焦寒熱失調(diào)

三焦為相火起源和運(yùn)行系統(tǒng)，故內(nèi)外上下寒熱不調(diào)的疾病責(zé)之于三焦，如純熱無寒、純寒無熱、外寒內(nèi)熱、外熱內(nèi)寒、上熱下寒、上寒下熱之證等。三焦俱熱則消渴：熱在上則額汗出而身無汗，能食而氣不利，舌干口焦，咽閉，時(shí)時(shí)腹脹，脅肋痛；熱在中則上下不通，腹脹而喘咳，下氣不上，上氣不下，關(guān)格不通[14]；熱在下則小便不通或溺血，大便難。三焦俱寒則病水：寒在上則食不下，吐酸水，胸背引痛，咽干不欲飲；寒在中則下利不止，食飲不消而腹脹滿；寒在下則大小便泄下不止。上焦熱，涼膈散、瀉心湯、麥門冬理中湯；中焦熱，調(diào)胃承氣湯、瀉脾散、大黃瀉熱湯、藍(lán)青丸；下焦熱，大承氣湯、三才封髓丹、柴胡通塞湯，下痢膿血者用赤石脂湯，氣逆嘔吐者用止嘔人參湯，熱毒痢用香豉湯。氣分熱，柴胡飲子、白虎湯；血分熱，桃仁承氣湯、清涼飲子；通治其熱，三黃丸、黃連解毒湯。上焦寒，鐵刷湯、桂附丸、胡椒理中丸、附子理中丸、黃芪理中湯、二氣丹、大建中湯；中焦寒，黃連煎方、黃連丸；下焦寒，八味丸、還少丹、天真丹、黃柏止泄湯、人參續(xù)氣湯、茯苓丸，兼便血近血者以伏龍肝丸，遠(yuǎn)血者以續(xù)斷止血方；氣分寒，桂枝加附子湯、桂枝加芍藥生姜人參新加湯；血分寒，巴戟丸、神珠丸；通治三焦甚寒，大己寒丸、四逆湯。三焦虛損，當(dāng)歸湯[10，12，16]。內(nèi)外寒熱不調(diào)用小柴胡湯、四逆散、柴胡疏肝散、柴胡達(dá)原飲等；上下寒熱不調(diào)有烏梅丸、栝樓瞿麥丸、麻黃升麻湯等。

5.3 三焦水道壅塞

人飲之水，由三焦而下膀胱和外發(fā)腠理，如三焦受阻，則水道閉。水溢于內(nèi)，則有腦積水、胸水、腹水、心包積液；水達(dá)于外而發(fā)為腫脹。方劑有苓桂類、真武湯、大小青龍湯、大小陷胸湯、葶藶大棗瀉肺湯、五苓散、豬苓湯、五皮飲等可用。

5.4 三焦主方和主藥

氣的升降出入運(yùn)動(dòng)是三焦功能正常運(yùn)行的關(guān)鍵。三焦氣通則內(nèi)外左右上下皆通，水、火運(yùn)行正常。小柴胡湯理氣疏火降水，為治療三焦病主方，統(tǒng)治三焦中之水火氣病。柴胡一莖直上，莖中虛松有白瓤通氣，與人身三焦之膜網(wǎng)極像，且能推陳致新，去腸胃結(jié)氣，飲食結(jié)聚，寒熱邪氣，發(fā)表和里，故為三焦主藥。

6 三焦針灸法

秦越人最早提出三焦外治法，其指出上焦之治在膻中，中焦之治在臍旁，下焦之治在臍下一寸，但未明確是針、灸還是其他。最早明確三焦針法的是晉代醫(yī)學(xué)家皇甫謐，其謂：內(nèi)閉不得溲，刺足少陰、太陽與骶上以長針。氣逆取其太陰、陽明。厥甚，取太陰、陽明動(dòng)者之經(jīng)。三焦約，小便不通，水道主之；大便難，大鐘主之，中注及太白亦主之[17]。孫思邈首先提出三焦灸法：五臟六腑，心腹?jié)M，腰背疼，飲食吐逆，寒熱往來，小便不利，羸瘦少氣，灸三焦俞隨年壯；腹疾腰痛，膀胱寒澼飲注下，灸下極俞隨年壯；三焦寒熱，灸小腸俞隨年壯；三焦膀胱腎中熱氣，灸水道隨年壯[12]。另外，三焦主通行三氣，歷經(jīng)五臟六腑，其氣所留止的地方為五臟六腑的原穴。五臟六腑有病，皆可取其原穴進(jìn)行針刺或艾灸治療。

7 討論與分析

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)三焦也有大量考證論述，多集中在三焦的形質(zhì)和功用方面，對(duì)三焦的外候、脈位、主病、主方主藥、針灸等鮮有探討。有關(guān)三焦實(shí)質(zhì)為膜的論述多見，如陳啟蘭等[18]認(rèn)為三焦實(shí)質(zhì)是焦膜，實(shí)體結(jié)構(gòu)包括上焦之呼吸膜與胸膜、心包膜；中焦之胃和小腸等消化道黏膜以及相關(guān)部分腹膜；下焦之大腸黏膜和腎小球、腎小囊之間組成的濾過膜及相關(guān)部分腹膜，其認(rèn)為焦膜的特點(diǎn)是能起到良好的內(nèi)外隔阻又能保持氣、營養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物和水的流通與交換的作用，說明了三焦的結(jié)構(gòu)和其運(yùn)行氣、火、水液、水谷的功能。李洪海等[19]認(rèn)為三焦的實(shí)質(zhì)無論在宏觀上還是微觀上都是以膜的形態(tài)存在：在宏觀上是網(wǎng)狀立體空間結(jié)構(gòu)，有油膜、網(wǎng)膜、筋膜等具體形態(tài)；在微觀上是細(xì)胞膜-細(xì)胞間隙形態(tài)結(jié)構(gòu)，細(xì)胞膜能將細(xì)胞與外界環(huán)境分開，起到了屏障的作用，同時(shí)又具有通透性，可以控制物質(zhì)進(jìn)出細(xì)胞，而細(xì)胞間隙又為細(xì)胞內(nèi)外的物質(zhì)交換提供了空間。張曉梅等[20]認(rèn)為三焦為人體器官的包膜，如胸膜、心包膜、腹膜、腸系膜、盆腔膜以及淋巴、間質(zhì)組織等，是膜性四通管道，其中流通著氣、水液等，完成通行水液、氣機(jī)氣化和化生精微的功能。姜欣等[21]傳承孔光一教授的“少陽三焦膜系”理論，并將三焦膜系分為外通性膜系和內(nèi)通性膜系，認(rèn)為外通性膜系即直接與外界相通的膜層，主要為呼吸道、消化道與泌尿生殖道內(nèi)的膜層，吸納營養(yǎng)排出廢物而內(nèi)輸；內(nèi)通性膜系即血運(yùn)通道內(nèi)外的膜層，供運(yùn)營養(yǎng)遍及全身及排廢而外輸，包括體內(nèi)胸、腹、盆腔所在的臟腑內(nèi)外及肌肉筋骨間的膜層結(jié)構(gòu)。三焦是以人體最大的膜網(wǎng)系統(tǒng)為結(jié)構(gòu)的腑，但并非有膜網(wǎng)結(jié)構(gòu)就是三焦，如呼吸系統(tǒng)的肺泡膜、腎臟的腎小球及腎小囊的濾過膜、大小腸內(nèi)的消化膜等，仍應(yīng)隨其所在臟腑而命名，而非三焦實(shí)體部分，需慎而辨之，不可混淆。三焦是宏觀概念的腑，微觀臆測(cè)為細(xì)胞膜-細(xì)胞間隙形態(tài)結(jié)構(gòu)也是不妥。

另外也有一些三焦非膜說，如三焦內(nèi)臟神經(jīng)說[22]，認(rèn)為上、中、下三焦是內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)周圍部。三焦胰腺說[23]，認(rèn)為三焦有廣狹之分，狹義的三焦可能為胰腑。三焦空隙說[24]認(rèn)為人體中“空無”之處就是三焦，以空為用，以無為有等。這些論述偏離了《內(nèi)經(jīng)》中三焦的實(shí)義，《內(nèi)經(jīng)·靈蘭秘典論》“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。神經(jīng)系統(tǒng)有傳導(dǎo)信息功能，但不能通水行氣，故神經(jīng)系統(tǒng)非三焦全貌之義可見?！峨y經(jīng)·四十二難》：“脾……有散膏半斤。”此處散膏，多認(rèn)為即是胰腺。唐容川也認(rèn)為膏油者，為脾之物；張壽甫稱之為胰子，通于脾。所以古人認(rèn)為胰腺歸于脾的一部分，承載了部分中焦的功能?！秲?nèi)經(jīng)》言三焦為器，器可盛物，空隙者非能盛物之器，空隙是三焦膜狀結(jié)構(gòu)的一部分，而非全貌。三焦形質(zhì)雖辯論了幾千年，然終需以《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》為經(jīng)旨，則有道而正之。期待三焦的理論和應(yīng)用能有更多研究和發(fā)現(xiàn)。