老年髖部骨折病人運(yùn)動(dòng)療法研究進(jìn)展

屈 婧，席明霞，肖美慧，鄭露晴

（1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南421001；2.長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；4.湖南中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校）

髖部骨折是老年人最常見(jiàn)的下肢骨折，隨著人口老齡化，其發(fā)病率不斷上升，對(duì)老年病人的日常生活造成極大影響[1]。手術(shù)治療可縮短病人臥床時(shí)間，降低病死率，但術(shù)后半年跌倒骨折再發(fā)生率增加，術(shù)后僅有40%～60%的病人能恢復(fù)至骨折前的活動(dòng)水平，造成老年病人生活質(zhì)量下降[2]。術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)能有效降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后肢體功能的恢復(fù)。現(xiàn)就運(yùn)動(dòng)療法在老年髖部骨折病人中的應(yīng)用及效果進(jìn)行綜述。

1 運(yùn)動(dòng)療法的概念及其必要性

1.2 運(yùn)動(dòng)療法的必要性 髖部骨折病人術(shù)后盡早進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，有利于促進(jìn)骨折愈合、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究指出，髖部骨折后住院病人99%的時(shí)間坐著或躺著[4]，導(dǎo)致機(jī)能失調(diào)、肌肉損失，并且降低活動(dòng)能力。杜丹等[5]研究發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折病人術(shù)后采用漸進(jìn)式功能鍛煉方式，能夠減輕病人對(duì)鍛煉的恐懼，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛。老年髖部骨折病人術(shù)后久坐和缺乏運(yùn)動(dòng)是病人高死亡率的危險(xiǎn)因素，故應(yīng)鼓勵(lì)病人少坐多動(dòng)，建立合適的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案[6]。

1.1 運(yùn)動(dòng)療法的概念 運(yùn)動(dòng)療法是針對(duì)病人機(jī)體障礙狀況，通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促使病人全身或局部運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等功能恢復(fù)的治療方法[3]。包括有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、四肢肌肉力量與耐力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等。運(yùn)動(dòng)療法是髖部骨折術(shù)后康復(fù)的核心，制定并堅(jiān)持有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃方能取得理想的效果。

2 運(yùn)動(dòng)療法開(kāi)展現(xiàn)狀

國(guó)外對(duì)術(shù)后耐力訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練的量化研究已開(kāi)展了一段時(shí)間，國(guó)內(nèi)目前缺乏針對(duì)老年髖部骨折病人術(shù)后特定的運(yùn)動(dòng)指南。盡管我國(guó)針對(duì)老年髖部骨折病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)療法的研究較多，但大多數(shù)圍繞急性住院期的肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，受相關(guān)因素影響，運(yùn)動(dòng)康復(fù)尚未獲得醫(yī)院、社區(qū)、病人及家屬重視，未來(lái)仍需要多中心、跨學(xué)科的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同努力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的實(shí)施。

3 運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)施

3.1 急性期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 老年髖部骨折病人急性期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的重點(diǎn)是早期進(jìn)行肢體功能鍛煉，以床上的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，改善髖關(guān)節(jié)功能。國(guó)外主要由門(mén)診康復(fù)中心對(duì)髖部骨折擇期手術(shù)病人在術(shù)前1 d或2 d進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)病人術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法。老年髖部骨折病人急性期術(shù)后早期鍛煉可縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善術(shù)后恢復(fù)效果[7]。Taylor等[8]研究表明，髖部骨折術(shù)后病人早期康復(fù)過(guò)程中，由于疲勞、疼痛、合并癥、負(fù)性情緒等因素，病人可能難以達(dá)到推薦的體力活動(dòng)水平，每天只能耐受6 min的額外步行。有研究表明，老年髖部骨折術(shù)后第1天進(jìn)行漸進(jìn)式膝關(guān)節(jié)伸展力量訓(xùn)練安全可行，能提高術(shù)后病人活動(dòng)能力[9]。國(guó)內(nèi)主要通過(guò)術(shù)前一對(duì)一、面對(duì)面宣教，視頻結(jié)合健康宣傳手冊(cè)的方式對(duì)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)。術(shù)后1 d或2 d保持正確的體位，行患側(cè)踝關(guān)節(jié)、股四頭肌等屈伸鍛煉；3 d后繼續(xù)各關(guān)節(jié)的被動(dòng)訓(xùn)練，增加髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，根據(jù)個(gè)人恢復(fù)情況適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量。有學(xué)者認(rèn)為，在使用鎮(zhèn)痛藥的前提下術(shù)后6 h可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，病人取平臥位，先進(jìn)行下肢肌肉主動(dòng)收縮和膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，如無(wú)不適感，可靠床沿靜坐，雙下肢下垂，進(jìn)行肌力訓(xùn)練。術(shù)后第2天，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，借用器械輔助站立和練習(xí)行走，以后每天鍛煉6～8 h，直至出院[10]。對(duì)于有較多內(nèi)科基礎(chǔ)病病人，不建議術(shù)后立即進(jìn)行下地功能鍛煉[11]。

3.2 亞急性期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 老年髖部骨折病人亞急性期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的重點(diǎn)是保證病人安全、有效地進(jìn)行有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、四肢肌力與耐力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等，以部分和完全負(fù)重的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，根據(jù)病人病情及恢復(fù)程度，遵循循序漸進(jìn)、逐漸加強(qiáng)的原則，指導(dǎo)病人進(jìn)行個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)鍛煉。國(guó)外老年髖部骨折病人出院后的康復(fù)主要在專(zhuān)業(yè)的康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)以及家庭進(jìn)行。Turunen等[12]以家庭為康復(fù)場(chǎng)所，證實(shí)漸進(jìn)性家庭鍛煉計(jì)劃可加強(qiáng)病人肌肉力量，提高耐力與步行速度，增強(qiáng)身體活動(dòng)水平。Peiris等[13]探討了社區(qū)居民在髖部骨折后步行的最大耐受劑量，老年髖部骨折病人在出現(xiàn)明顯不適(如呼吸困難、疼痛等)之前，所有病人最大耐受步行劑量為每周100 min，也初步證明老年髖部骨折后3個(gè)月完成中等強(qiáng)度步行是安全可行的。Overgaard等[14]對(duì)31例髖部骨折術(shù)后社區(qū)居民實(shí)施漸進(jìn)式的膝關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練和雙側(cè)腿部力量訓(xùn)練，每周2次，為期6周，結(jié)果顯示，漸進(jìn)式社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練能夠改善病人術(shù)后步行速度及膝部伸展力度。國(guó)外也有研究證實(shí)，髖部骨折術(shù)后病人接受常規(guī)護(hù)理后進(jìn)行高強(qiáng)度阻力訓(xùn)練（每周3次，每次60～80 min，為期12周），包括熱身、平衡練習(xí)、坐式、步態(tài)和下肢阻力訓(xùn)練等，短期效果顯著，病人肌肉力量和身體功能均有所改善，但缺少長(zhǎng)期的追蹤調(diào)查，安全性還有待研究[15]。國(guó)內(nèi)髖部骨折病人出院后的康復(fù)主要在家庭進(jìn)行，僅有少數(shù)在康復(fù)機(jī)構(gòu)。大部分病人在住院期間由醫(yī)務(wù)人員簡(jiǎn)單宣教運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法，出院后定期復(fù)查，很少跟蹤其依從性及效果。近幾年，也有學(xué)者研究家庭康復(fù)對(duì)老年髖部骨折病人出院后的影響。賈曼等[16]通過(guò)專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)小組電話(huà)隨訪(fǎng)、家訪(fǎng)、微信交流及組織講座等對(duì)病人進(jìn)行功能鍛煉注意事項(xiàng)及合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折病人術(shù)后實(shí)施家庭康復(fù)，可降低骨折再發(fā)生率，改善髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力，從而提高病人生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)研究的運(yùn)動(dòng)方式大多為肌力及耐力訓(xùn)練，如步行、瑜伽、踩單車(chē)、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，較為多見(jiàn)的是一些聯(lián)合的運(yùn)動(dòng)療法，如有氧訓(xùn)練結(jié)合肌肉力量訓(xùn)練、步行結(jié)合關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等，考慮到安全和可行性因素，髖部骨折病人術(shù)后進(jìn)行高強(qiáng)度抗阻鍛煉的研究較少。趙明妍等[17]對(duì)老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折病人每天給予低中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和不同部位的力量練習(xí)，如散步、快走、慢跑和太極推手等，結(jié)果顯示，低中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可有效改善病人骨密度，降低骨折再發(fā)生率。邢曙[18]為老年髖部骨折出院后病人研制了一套專(zhuān)業(yè)、簡(jiǎn)單的家居音樂(lè)康復(fù)操，供醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)術(shù)后病人進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的家居康復(fù)訓(xùn)練，使髖關(guān)節(jié)功能達(dá)到最佳狀態(tài)，提高病人生存質(zhì)量。

4 運(yùn)動(dòng)療法的影響因素

4.1 病人相關(guān)因素

4.1.1 心理因素 髖部骨折病人多為老年人，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后部分病人缺乏生活自理能力，在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)，會(huì)因抑郁、焦慮和恐懼心理及術(shù)后疼痛等因素導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性差、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果差。季艷萍等[19]運(yùn)用貝克抑郁量表對(duì)300例老年髖部骨折病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，抑郁評(píng)分越高的病人，康復(fù)訓(xùn)練參與度越低，生活質(zhì)量越差。Olsson等[20]對(duì)266例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有一半以上病人會(huì)因術(shù)后強(qiáng)烈的疼痛刺激而對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)感到恐懼，害怕跌倒，然而這種因恐懼而產(chǎn)生的回避行為并不會(huì)減輕疼痛，反而導(dǎo)致病人日?；顒?dòng)能力降低。

4.1.2 動(dòng)機(jī)因素 動(dòng)機(jī)是激發(fā)個(gè)體的活動(dòng)，并維持該活動(dòng)朝著一定目標(biāo)的內(nèi)在心理過(guò)程或內(nèi)部動(dòng)力[21]。老年髖部骨折病人由于術(shù)后疼痛、負(fù)性情緒和康復(fù)訓(xùn)練信息缺乏，普遍存在動(dòng)機(jī)缺陷，功能鍛煉依從性低。研究表明，對(duì)髖部骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人進(jìn)行信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的干預(yù)，能加強(qiáng)病人功能鍛煉的動(dòng)機(jī)和信念，提高康復(fù)積極性，避免盲目性，從而促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[22]。O’Halloran等[23]發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折病人采用動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談，可激發(fā)病人術(shù)后功能鍛煉的動(dòng)機(jī)，提高鍛煉依從性，從而改善關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。

4.1.3 自我效能感因素 自我效能感是個(gè)體對(duì)自己能否完成某一行為所進(jìn)行的能力判斷，可決定病人面對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的困難時(shí)是否有信心攻克[24]。術(shù)后病人因害怕跌倒和術(shù)后疼痛，康復(fù)鍛煉依從性降低；因長(zhǎng)時(shí)間臥床，并發(fā)癥的可能性增加，康復(fù)難度加大；疾病本身康復(fù)過(guò)程長(zhǎng)，起效慢，術(shù)后病人戰(zhàn)勝疾病的信心慢慢被削弱，以上這些因素使病人的自我效能水平普遍偏低[25]。通過(guò)提高老年髖部骨折病人的自我效能感，增強(qiáng)功能鍛煉的信心，克服運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的困難，可增強(qiáng)病人功能鍛煉的依從性，改善康復(fù)效果[26]。

4.2 社會(huì)支持因素 老年髖部骨折病人社會(huì)支持主要來(lái)源于醫(yī)療支持和家庭支持兩方面。成立一個(gè)包含醫(yī)生、護(hù)士、社區(qū)工作者及康復(fù)師在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，共同促進(jìn)老年髖部骨折病人的康復(fù)。其中，社區(qū)護(hù)士對(duì)病人出院后運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)具有重大意義。邢曙等[27]提出，由社區(qū)護(hù)士在老年髖部骨折病人出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月家訪(fǎng)時(shí)進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，病人能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)療法，提高日?；顒?dòng)能力。家庭支持包括家人、親友的鼓勵(lì)與照顧，老年髖部骨折病人進(jìn)行家庭康復(fù)，通過(guò)對(duì)家庭成員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，使家庭成員給予病人更全面的支持，可提高鍛煉的有效性，減少骨折再發(fā)生，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

4.3 健康相關(guān)因素 高齡、體力差、外傷、手術(shù)刺激、臥床、疼痛、體位受限、較多基礎(chǔ)合并癥等會(huì)導(dǎo)致病人不愿進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，是運(yùn)動(dòng)療法開(kāi)展的阻礙因素。Francesca等[28]對(duì)352例髖部骨折病人的一般資料、共病情況、認(rèn)知功能、骨折前活動(dòng)力進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，高齡、較多內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、認(rèn)知功能低下、骨折前行走和日?；顒?dòng)能力差會(huì)導(dǎo)致病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力和術(shù)后功能恢復(fù)差，影響預(yù)后。

5 小結(jié)

老年髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)療法能有效降低并發(fā)癥、改善生活自理能力、提高生命質(zhì)量。本研究從病人、社會(huì)支持、健康相關(guān)因素3個(gè)層面分析了老年髖部骨折病人開(kāi)展運(yùn)動(dòng)療法的影響因素，并提出針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。未來(lái)也可借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)多學(xué)科合作幫助老年髖部骨折病人開(kāi)展運(yùn)動(dòng)療法。