母親聲音干預在早產(chǎn)兒護理中的應用研究進展

孫 靜，李東雅

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南410208）

新生兒醫(yī)學的快速發(fā)展和進步，提高了早產(chǎn)兒的存活率，其護理目標已經(jīng)從提高存活率、減少殘疾逐漸轉(zhuǎn)移到促進早產(chǎn)兒正常生長發(fā)育方向[1]。隨著二孩政策的實施，我國迎來了新一輪的生育高峰。由于高齡產(chǎn)婦較多，早產(chǎn)兒出生率大幅度增高[2]。早產(chǎn)兒過早離開母體，器官形態(tài)和生理功能尚未發(fā)育成熟[3]，有較高的患病率和死亡率[4-6]。母親聲音干預（maternal sound intervention，MSI）是近年來新興的一種干預方法，由于其非侵入性操作和相對低廉的成本在西方早產(chǎn)兒護理中得到了廣泛應用。胎兒在26周左右已出現(xiàn)聽覺反應，隨著妊娠周數(shù)的延長，聽力逐漸發(fā)育完善和成熟，胎兒能夠辨別母親的聲音，并做出反應[7]。相關研究顯示，胎兒在宮內(nèi)聽到母親的聲音時，胎心率基線變異下降，更傾向于安靜的狀態(tài)[8]。MSI在我國早產(chǎn)兒護理中應用較少，現(xiàn)對MSI在早產(chǎn)兒護理中的研究進展進行綜述，以期為國內(nèi)開展相關研究提供參考。

1 MSI的基本概念

MSI是通過在暖箱內(nèi)模擬孕期胎兒在子宮內(nèi)接受的聲音刺激，對早產(chǎn)兒播放錄制的母親聲音或讓母親進入新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit,NICU)對早產(chǎn)兒進行聲音刺激(講話、唱歌或講故事等)，以促進早產(chǎn)兒生理功能穩(wěn)定和各器官功能發(fā)育成熟的一種干預方式，MSI是以家庭為中心的護理和發(fā)展性照顧的主要內(nèi)容之一。

2 MSI作用機制

傾聽母親聲音能夠拉近母嬰之間的心理距離，消除早產(chǎn)兒的緊張情緒，使其產(chǎn)生安全感，降低焦慮和恐懼情緒[9-10]。母親的子宮、胎盤為早產(chǎn)兒提供了一個天然的屏蔽器，起到了隔絕外界噪聲，保護胎兒的作用，胎兒在子宮內(nèi)就能聽到母親的心跳聲和說話聲，孕晚期母親的聲音可以為胎兒提供獨特的聲音刺激，促進胎兒發(fā)育成熟。強烈的母嬰紐帶關系把母親與嬰兒親密地聯(lián)系在一起，新生兒離開母親潛意識會有焦慮、孤獨感，顯得煩躁不安，以致出現(xiàn)哭鬧。相關的研究表明，母親聲音對早產(chǎn)兒早期的大腦發(fā)育十分重要，由于在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關鍵時期出生，早產(chǎn)兒缺失了母親聲音在聽覺中樞發(fā)育中的重要作用[11]。通過MSI，其頻率、音色等因素對聽覺器官產(chǎn)生信號刺激，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)，協(xié)調(diào)大腦左右半球，改善大腦功能并提高智力[12]。研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒由于缺失母親聲音會導致大腦容積的減少、大腦白質(zhì)發(fā)育異常，導致較差的認知和語言能力[13-14]。

3 MSI的效果

3.1 神經(jīng)行為狀態(tài) 早產(chǎn)兒的行為狀態(tài)是其神經(jīng)發(fā)育功能的重要表現(xiàn)，安靜的行為狀態(tài)可以減少能量消耗，利于神經(jīng)發(fā)育。Webb等[15]發(fā)現(xiàn)，采用MSI的早產(chǎn)兒較常規(guī)干預的患兒有更寬的聽覺皮層。李鳳妮等[16]采用安德森行為狀態(tài)量表對干預后的患兒行為狀態(tài)進行評價，發(fā)現(xiàn)MSI組患兒在干預前5 min、干預后1 h，干預后2 h的行為狀態(tài)得分低于常規(guī)護理組。然而，Picciolini等[17]采用NICU網(wǎng)絡神經(jīng)行為量表（Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioural Scal,NNNS）[18]對應用MSI干預的早產(chǎn)兒進行觀察，發(fā)現(xiàn)應用MSI組和未應用MSI組之間的神經(jīng)行為評分差異無統(tǒng)計學意義。兩者研究結果不一致可能與兩人采用量表的評分標準、早產(chǎn)兒一般情況和干預時間不同有關。目前，MSI對早產(chǎn)兒神經(jīng)行為狀態(tài)的影響效果尚不明確，有待開展進一步的研究明確其效果。

3.2 心率和血氧飽和度 母親聲音是早產(chǎn)兒在子宮內(nèi)已經(jīng)熟悉的聽覺刺激，能使早產(chǎn)兒完全放松，有利于降低心率變異性，提升血氧飽和度。早產(chǎn)兒由于自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，易發(fā)生呼吸驟停和心動過緩，導致缺血缺氧性腦損傷。母親聲音作為一種外在的聲音刺激，可以減少呼吸暫停、心動過緩和血氧飽和度下降的發(fā)生。Jabraeili等[19]對出生日齡大于3 d、出生體重大于2 800 g的早產(chǎn)兒進行干預，發(fā)現(xiàn)母親聲音組的早產(chǎn)兒血氧飽和度明顯偏高。Manuela等[20-22]采用MSI對患兒的心率和血氧飽和度進行觀察時發(fā)現(xiàn)，在傾聽母親聲音的時候，新生兒的血氧飽和度、呼吸、心率變異性保持在一個更穩(wěn)定的水平，增加安靜覺醒狀態(tài)的比例，減少缺氧和窒息的發(fā)生。Manuela等[20]研究發(fā)現(xiàn)，MSI時早產(chǎn)兒的心率會下降。然而Picciolini等[17,23]研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒的心率會上升。MSI時，患兒的心率上升或下降可能與干預時兩組實驗納入早產(chǎn)兒的胎齡、體重不同和新生兒的狀態(tài)、干預時間、干預方式不同有關。

3.3 認知語言能力 采用MSI可以促進早產(chǎn)兒的認知、語言能力的提升。孕晚期是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關鍵階段，早產(chǎn)兒由于過早出生，自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，認知、語言能力較足月出生的新生兒弱[24]。早產(chǎn)兒由于器官功能差、生命體征不平穩(wěn)，出生后常進入NICU進行治療，常常母嬰分離，缺失了母親聲音對早產(chǎn)兒聽力發(fā)育的刺激[25]，這些語言刺激被NICU環(huán)境中的噪聲所替代，語言輸入減少，從而導致認知語言能力發(fā)育延遲。Cattani等[26]研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒在12月齡和24月齡時，詞匯理解和說話次數(shù)方面均落后于足月兒，落后程度約3個月。Caskey等[27]通過對孕周少于32周、出生體重小于1 250 g的36例早產(chǎn)兒進行干預，采用數(shù)字語言處理器對患兒父母說話的字數(shù)進行統(tǒng)計，采用貝利語言量表觀察患兒父母說話次數(shù)對患兒32周和36周語言能力的影響。研究發(fā)現(xiàn)，父母每多說100個字，早產(chǎn)兒32周時在語言方面的表現(xiàn)會增加2分。早期的語言接觸對早產(chǎn)兒的語言發(fā)展十分重要，然而目前國內(nèi)多數(shù)NICU都忽視了早期語言接觸在早產(chǎn)兒認知、語言發(fā)育中的重要作用，從而使早產(chǎn)兒早期接觸的語言刺激減少，增加了早產(chǎn)兒的認知、語言能力發(fā)展延遲的概率。

3.4 喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率 MSI可以降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。NICU的早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育尚不成熟，吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)，胃腸激素水平較低，攝入奶量較少，喂奶后容易出現(xiàn)嘔吐、腹脹、胃殘留量過多等情況，導致絕大多數(shù)早產(chǎn)兒往往不能耐受經(jīng)口喂養(yǎng),喂養(yǎng)不耐受在早產(chǎn)兒中的發(fā)病率為38.3%[28]。早產(chǎn)兒大腦發(fā)育不成熟，各種神經(jīng)反射不完善，易出現(xiàn)吸吮-吞咽-呼吸功能失調(diào)。臨床多采用胃腸外營養(yǎng)和管飼喂養(yǎng)，由于胃腸外營養(yǎng)易致胃腸道失用性萎縮，臨床多采用管飼喂養(yǎng)，并盡早過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)[29]。研究發(fā)現(xiàn)，母親聲音刺激能夠改善早產(chǎn)兒短期內(nèi)的喂養(yǎng)表現(xiàn)與吸吮模式，降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，縮短達到全胃腸喂養(yǎng)的時間[30]。Charlene等[31]對53例妊娠27～28周出生的早產(chǎn)兒干預發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護理組比較，MSI組的患兒有較低的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。

3.5 喂養(yǎng)進程 MSI可以縮短早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)進程。早產(chǎn)兒由于吸吮和胃腸道功能發(fā)育不成熟，一般均先由管飼喂養(yǎng)，再逐漸過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，從開始經(jīng)口喂養(yǎng)到實現(xiàn)全口喂養(yǎng)的時間稱為喂養(yǎng)進程。開始經(jīng)口喂養(yǎng)定義為首次用奶瓶經(jīng)口喂養(yǎng)奶量≥5 mL，實現(xiàn)全口喂養(yǎng)為喂養(yǎng)量達到120 mL/（kg·d），且無須管飼48 h[32]。由于經(jīng)口喂養(yǎng)是一個復雜的活動，涉及神經(jīng)、肌肉、運動、自主等多系統(tǒng)的整合、成熟和協(xié)調(diào)，早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，從管飼喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)過渡比較慢[33-34]。早產(chǎn)兒胎齡越小，出生體重越低，過渡時間就越長[35-36]。李鳳妮等[37]的研究中，采用母親聲音對早產(chǎn)兒進行干預發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒從開始經(jīng)口喂養(yǎng)到實現(xiàn)全口喂養(yǎng)的時間平均縮短2.72 d。

3.6 體格生長 早產(chǎn)兒在生長發(fā)育和器官功能方面都處于劣勢，各系統(tǒng)發(fā)育不成熟。一項20年的追蹤調(diào)查報告顯示，即使在20歲時，早產(chǎn)兒的平均身高仍低于正常同齡人[38]。Inder等[39]研究表明，正常出院前缺少母親聲音接觸的早產(chǎn)兒，其生長發(fā)育延遲的風險會增加?；純郝牭侥赣H熟悉的聲音，可以穩(wěn)定情緒，降低其易激惹和緊張行為，增強運動節(jié)律，減少能量消耗[40]，增加各種激素分泌，特別是生長激素分泌，有利于生長發(fā)育[41]。馬陸騰等[42]采用MSI發(fā)現(xiàn)，患兒可以更快恢復出生體重。

3.7 多種方法聯(lián)合應用 在臨床工作中，MSI常和其他干預措施聯(lián)用，以提高干預效果。①MSI聯(lián)合口腔運動。樂瓊等[43]隨機將60例體重小于1 200 g的患兒隨機分為兩組，對照組采取口腔運動干預，實驗組采用口腔運動聯(lián)合MSI法對患兒進行干預,每天2次，每次10 min，連續(xù)干預14 d。研究發(fā)現(xiàn)，與單純的口腔運動相比，口腔運動聯(lián)合MSI可以顯著改善患兒的口腔運動失調(diào)形態(tài)、降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率和口腔感染的發(fā)生率。②安慰奶嘴觸動母親聲音播放器。Chorna等[44-45]采用安慰奶嘴觸動的母親聲音播放器，對妊娠34～35周出生的新生兒進行干預，發(fā)現(xiàn)該方法可以提高早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)效率和更快地向完全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡，但是該方案并沒有發(fā)現(xiàn)兩組早產(chǎn)兒的體重和激素水平有差異。③MSI聯(lián)合袋鼠式護理。Arnon等[46]采用袋鼠式護理聯(lián)合MSI的方法對住院早產(chǎn)兒每天干預20 min，發(fā)現(xiàn)袋鼠式護理聯(lián)合MSI組患兒生命體征更穩(wěn)定，這可能與患兒接觸母親皮膚和聽到母親聲音時，安全感會增加，對早產(chǎn)兒具有一定的鎮(zhèn)靜作用。但是在進行袋鼠式護理聯(lián)合MSI時，母親聲音、母親身體氣味、母親的皮膚接觸、母親的干預護理能力和父母、醫(yī)務人員對早產(chǎn)兒的過度關注都可能對早產(chǎn)兒產(chǎn)生影響，研究效果尚待進一步探討。

4 MSI臨床運用需關注的重點內(nèi)容

4.1 MSI類型 Manuela等[20]研究發(fā)現(xiàn)，采用母親的說話聲或唱歌聲對早產(chǎn)兒的生理學影響差異無統(tǒng)計學意義，但是早產(chǎn)兒對母親的說話聲和唱歌聲的反應行為是不同的。在傾聽母親說話的聲音時，早產(chǎn)兒傾向于保持安靜覺醒狀態(tài)，然而在聽母親唱歌時，則是處于睡眠狀態(tài)，但是這是否與母親所唱歌曲的內(nèi)容和風格有關，尚待進一步驗證。

4.2 MSI方式 MSI方式主要有播放錄音和進入NICU陪伴兩種方式。我國多數(shù)醫(yī)院NICU不允許父母進入病區(qū)陪伴，患兒的父母也僅能通過醫(yī)院攝像頭或定期開放的探視時間對早產(chǎn)兒進行探視。因此，國內(nèi)研究者多采用錄音設備對患兒播放母親聲音。研究者通過設備收集母親說話、唱歌或講故事的聲音，采用音頻編輯軟件去除噪聲，然后將經(jīng)過處理的聲音發(fā)送到音樂播放器上，將MP3播放器、錄音筆放置在早產(chǎn)兒暖箱內(nèi)播放[47]，少數(shù)研究者在母親聲音的基礎上，將母親聲音與輕緩的背景音樂合成對患兒進行干預。國外研究者則通過患兒母親進入NICU陪伴患兒，給患兒唱歌或者講故事，取得了良好的效果。有研究顯示，采用錄音或者現(xiàn)場唱歌的方式對胎兒進行干預，兩組胎兒的心率和胎動沒有明顯差異[15]。然而，采用母親陪伴唱歌的方式，在早產(chǎn)兒和母親之間會有更多的互動，更有利于母嬰感情的培養(yǎng)。

4.3 MSI音量 目前，多數(shù)研究采用播放設備的音量控制在45～70 dB[48]，音量過高可能會對早產(chǎn)兒造成損害。根據(jù)美國兒科學會的要求，NICU環(huán)境中的噪聲控制標準[49]為等效A聲級(Leq)＜45 dB，累計百分10聲級(L10)＜50 dB，最大A聲級(Lmax)＜65 dB，聲音超過60 dB就會干擾患兒區(qū)分說話聲、音樂和環(huán)境噪聲的能力[50]，聲音超過70 dB，可能會對早產(chǎn)兒造成負面影響，如聽力損傷、睡眠障礙、呼吸暫停、心率和血壓升高、血氧飽和度下降等[51-52]。因此，在臨床干預的實施過程中，最好將聲音控制在60 dB以下，以免對患兒造成干擾。

4.4 其他要求 MSI效果的影響因素還包括聲音的內(nèi)容、錄制質(zhì)量、家庭參與度、干預實施者等。母親聲音錄制應選擇孕期常聽的音樂或閱讀母親熟悉的內(nèi)容；應在安靜的環(huán)境下錄制，錄制成功后應進行除噪處理，減少噪聲的干擾；MSI需要經(jīng)過培訓的專職護士或治療師實施，在干預期間應加強對早產(chǎn)兒的病情觀察和生命體征監(jiān)測；如果條件允許，應重視早產(chǎn)兒父母的作用，使他們能夠積極地參與早產(chǎn)兒的護理，增加早產(chǎn)兒和父母的互動。采用MSI進行干預是促進以家庭為中心護理的重要表現(xiàn)，盡管目前提倡患兒父母進入NICU進行干預，但是由于患兒的病情、母親的時間、患兒父母對病情的心理承受力等各種因素的影響，患兒父母參與到NICU護理中仍然具有一定的挑戰(zhàn)性。

5 小結

MSI是以家庭為中心的護理和發(fā)展性照顧的重要內(nèi)容之一，在國外已經(jīng)非常普遍，國內(nèi)MSI在臨床應用有待進一步發(fā)展。護理實踐顯示，母親聲音能促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育，保持生命體征穩(wěn)定，促進神經(jīng)功能發(fā)育和語言、認知能力提升等，使MSI在臨床中的應用越來越受到重視，在臨床工作具有推廣價值。后續(xù)研究可以關注以下幾點：①設計大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床實驗；②探討父親聲音、母親聲音和陌生人聲音等對早產(chǎn)兒的干預效果是否有差異；③發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，根據(jù)患兒不同體質(zhì)選擇合適的音樂，探討中醫(yī)五行音樂聯(lián)合母親聲音的療效；④出院后對早產(chǎn)兒進行隨訪，觀察MSI對早產(chǎn)兒的遠期影響；⑤制定MSI的臨床指南，明確MSI的胎齡、音量、干預方法、評價指標等，以促進MSI在臨床護理工作中的應用。