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    從“風(fēng)”論治前庭性偏頭痛*

    2020-01-10 09:06:24秦程高崔應(yīng)麟
    中醫(yī)研究 2020年11期
    關(guān)鍵詞:外風(fēng)內(nèi)風(fēng)風(fēng)藥

    楊 潼,秦程高,崔應(yīng)麟

    (河南省中醫(yī)院腦病科,河南 鄭州 450002)

    隨著對偏頭痛和眩暈的系統(tǒng)性研究,前庭性偏頭痛(vestibular migraine,VM)逐漸被人們認(rèn)識。中醫(yī)學(xué)把VM歸于“頭風(fēng)”“眩暈”或“頭痛”范疇。經(jīng)統(tǒng)計(jì):VM是繼良性陣發(fā)性位置性眩暈之后,引起反復(fù)發(fā)作性眩暈的第二大常見原因[1],在頭痛門診、頭暈門診、耳鼻喉科門診都占有一定比例[2]。 患者表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈或不穩(wěn)感,而這些患者在發(fā)病時(shí)或發(fā)病前均常有偏頭痛史[3]。早在19世紀(jì),一些神經(jīng)病學(xué)家就已發(fā)現(xiàn)偏頭痛與眩暈之間的關(guān)聯(lián),曾經(jīng)被稱為偏頭痛關(guān)聯(lián)性眩暈/頭暈、偏頭痛相關(guān)性前庭病、偏頭痛性眩暈[4]。目前,中外醫(yī)師對其診斷標(biāo)準(zhǔn)、病理機(jī)制以及治療方案等諸多方面仍存在較大的爭議,西醫(yī)治療多與偏頭痛治療方案相似[5],但相關(guān)對癥治療在有效預(yù)防偏頭痛和眩暈發(fā)作及減少發(fā)作頻次方面差強(qiáng)人意,尋求更有效的診療方法迫在眉睫。筆者從中醫(yī)學(xué)的角度追其病因病機(jī),探討其與風(fēng)邪的關(guān)系,并從“治風(fēng)”入手治療VM,以期為治療VM尋求一個(gè)更有效的診療思路。

    1 VM與風(fēng)邪的相關(guān)性

    1.1 頭部易受風(fēng)邪侵襲

    《素問·太陰陽明論篇》中提到:“陽者,天氣也,主外……故犯賊風(fēng)虛邪者,陽受之?!薄皞陲L(fēng)者,上先受之”。風(fēng)為陽邪,其性開泄,易襲陽位。頭為諸陽之會,又為人體之巔,居位最高,故最易受風(fēng)邪侵襲。再者,《素問·風(fēng)論篇》云:“風(fēng)為百病之長?!薄端貑枴す强照撈吩疲骸帮L(fēng)者,百病之始也?!憋L(fēng)邪為百病之長,百病因風(fēng)而生,風(fēng)邪為六淫之首,是外邪致病之先導(dǎo),是主要的致病因素。故VM的發(fā)生多與風(fēng)邪相關(guān)。

    1.2 VM的發(fā)病特點(diǎn)與風(fēng)邪的致病特點(diǎn)一致

    《素問·風(fēng)論篇》云:“風(fēng)者,善行而數(shù)變?!憋L(fēng)性主動,善行數(shù)變,致病變幻無常、發(fā)病迅速。VM多為急性發(fā)作,發(fā)作無定時(shí),無規(guī)律,除偏側(cè)頭痛外,前庭癥狀為其主要臨床癥狀,它包括自發(fā)性內(nèi)部眩暈和外部眩暈、位置誘發(fā)性眩暈或不穩(wěn)、姿勢性不穩(wěn)、視覺性頭暈或眩暈等很多形式。雖然有些患者可能不一定同時(shí)出現(xiàn)多種形式的前庭癥狀,但是在整個(gè)病程中,患者常會經(jīng)歷以上幾種不同的癥狀類型[2]。VM的發(fā)病迅速、無定時(shí)、無規(guī)律、臨床癥狀多樣多變等特性與風(fēng)邪的致病特點(diǎn)相一致。

    2 風(fēng)邪在VM發(fā)病中的作用

    風(fēng)邪分為外風(fēng)和內(nèi)風(fēng),外風(fēng)是常見的外感六淫邪氣,不僅可單獨(dú)致病,亦可夾其他邪氣致病[6];內(nèi)風(fēng)主要是機(jī)體內(nèi)部的病理變化所導(dǎo)致的風(fēng)自內(nèi)生,多由肝臟的功能失調(diào)引起。VM的發(fā)生和發(fā)展不僅和發(fā)展與外風(fēng)密切相關(guān),與內(nèi)風(fēng)也緊密相連[7- 9]。

    2.1 外風(fēng)致病

    《素問·風(fēng)論篇》曰:“風(fēng)者,百病之長也,至其變化乃生他病也。”《蘭室秘藏·頭痛論》中提到:“高巔之上,唯風(fēng)可到。”風(fēng)邪為外邪致病之首,致病廣泛,頭為諸陽之會,易受風(fēng)邪侵襲。《癥因脈治》記載:“傷風(fēng)頭痛或半邊偏痛,皆因風(fēng)冷所吹,遇風(fēng)冷則發(fā)。賊風(fēng)外襲,上犯巔頂,邪氣稽留,風(fēng)邪入腦,清陽被擾氣血不暢,阻遏絡(luò)道?!薄冻彩喜≡础吩疲骸帮L(fēng)頭眩者,由氣血虛,風(fēng)邪入腦而引目系故也。逢身之虛,則為風(fēng)邪所傷,入腦則腦轉(zhuǎn),而目系急,目系急故成眩也?!弊怨乓詠?,醫(yī)家大都認(rèn)為風(fēng)邪侵襲是頭痛、眩暈的首要原因,或單獨(dú)致病,或兼夾它邪,如夾寒、濕、熱等上擾清空而發(fā)病。若夾寒邪,上犯巔頂,凝滯血脈,絡(luò)道不通;若夾熱邪,風(fēng)熱炎上,清空被擾,竅絡(luò)失和;若夾濕邪,阻遏陽氣,蒙蔽清竅,困遏清陽,均可發(fā)為頭痛、眩暈。

    2.2 內(nèi)風(fēng)致病

    《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云:“東方生風(fēng),風(fēng)生木,木生酸,酸生肝?!薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T風(fēng)掉眩,皆屬于肝。”如《景岳全書》曰:“蓋肝為東方之臟,其藏血,其主風(fēng),肝病則血病而筋失所養(yǎng),筋病則掉眩強(qiáng)直之類無所不至,而屬風(fēng)之證百出,此所謂皆屬于肝,亦皆屬于風(fēng)也?!憋L(fēng)與肝同氣相求,故而內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生與肝的關(guān)系甚為密切[10]。肝乃木風(fēng)之臟,其性主動主升。若肝失疏泄,氣郁化火,陽亢火升,上擾頭竅;或肝腎陰虛,肝陽上亢;或肝血不足,氣血虧虛,不能上榮,竅絡(luò)失養(yǎng);或肝血不足,筋脈失養(yǎng),以致虛風(fēng)內(nèi)動,上擾清竅;或肝陽日久,陽熱傷陰,腎虛陰虧,髓海不足,腦竅失榮;或風(fēng)陽夾痰,上擾清空等,均可發(fā)為頭痛、眩暈。

    3 從風(fēng)論治VM

    3.1 治法探析

    VM的發(fā)生與風(fēng)有著密切的關(guān)系,并且風(fēng)邪貫穿于VM發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程[11],所以治當(dāng)從風(fēng)論治為基礎(chǔ)。根據(jù)具體的癥候特征,“治風(fēng)”各有不同。所謂外風(fēng)宜祛,內(nèi)風(fēng)宜息。對于外風(fēng)侵襲引起的VM,應(yīng)以疏風(fēng)祛邪為主,內(nèi)風(fēng)引起的應(yīng)以息風(fēng)為主,但臨證須辨證論治。①祛風(fēng)散邪。外風(fēng)兼夾它邪,如寒、濕、熱等,上擾清空,壅滯經(jīng)絡(luò),使絡(luò)脈不通發(fā)病,應(yīng)注意祛風(fēng)散邪?!毒霸廊珪分幸嘤性疲骸耙詴和囱灾?,則有表邪者,此風(fēng)寒外襲于經(jīng)也,治宜疏散。”②平肝息風(fēng)。肝乃木風(fēng)之臟,其性主動主,若肝失疏泄,氣郁化火,陽亢火升,循肝經(jīng)上達(dá)巔頂,導(dǎo)致眩暈、頭痛發(fā)生,故治內(nèi)風(fēng)首當(dāng)調(diào)肝[9];若見頭昏脹痛,或見耳鳴口苦,遇煩勞郁怒加重,或面紅易怒,舌紅苔黃,脈弦或數(shù),應(yīng)宜平肝潛陽息風(fēng)。③養(yǎng)血息風(fēng)?!短绞セ莘健吩疲骸捌^痛,因氣血皆虛,使邪風(fēng)客于諸陽,偏傷腦絡(luò)也?!备窝蛔悖瑲庋澨?,不能上榮,竅絡(luò)失養(yǎng);或肝血不足,筋脈失養(yǎng),以致虛風(fēng)內(nèi)動,上擾清竅。血虛頭痛或眩暈,應(yīng)補(bǔ)氣血養(yǎng)血以息風(fēng)。④滋陰息風(fēng)。若陽亢傷陰,肝腎陰虛,陰虛風(fēng)動,上擾頭竅,癥見頭暈耳鳴,舌紅,脈弦細(xì)數(shù),應(yīng)予滋陰息風(fēng)。⑤化痰息風(fēng)?!帮L(fēng)為百病之長”“百病多由痰作祟”,風(fēng)與痰之間有著密切的內(nèi)在聯(lián)系,風(fēng)陽夾痰,可上擾清空,此外痰亦可以生風(fēng)。若見頭痛昏蒙,或頭重眩暈,胸脘滿悶,舌苔白膩,脈見滑象,應(yīng)宜化痰熄風(fēng),搜風(fēng)剔絡(luò)。⑥祛瘀息風(fēng)。若病程日久,血瘀生風(fēng),瘀血阻竅,絡(luò)脈滯澀,癥見病情經(jīng)久不愈,痛如針刺,面唇紫暗,舌暗有瘀斑,脈澀,應(yīng)予活血祛瘀法加風(fēng)藥。⑦補(bǔ)腎息風(fēng)。腎精虧虛,髓海不足,致使腦竅失榮。見頭空痛,眩暈,耳鳴,神疲乏力,腰膝酸軟,舌紅少苔,脈細(xì)無力者,應(yīng)宜補(bǔ)腎息風(fēng)。

    3.2 用藥探析

    除了治療方法從“治風(fēng)”著手之外,還需注重風(fēng)藥的合理應(yīng)用。“風(fēng)藥”之名,源于金代張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》,其弟子李東垣師承其說,于《脾胃論》中明確提出“風(fēng)藥”[12],清代徐大椿在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中提出:“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者,皆屬風(fēng)藥?!爆F(xiàn)在普遍認(rèn)為風(fēng)藥的定義為[13]:一為祛風(fēng)藥,即指能祛除外感風(fēng)邪的一類藥物;二為治風(fēng)藥,主要用治各種內(nèi)、外風(fēng)證,指能搜剔、平息內(nèi)風(fēng)或祛除、疏散外風(fēng)的一類藥物。明代李中梓之《醫(yī)宗必讀》言:“頭痛自有多因,而古方每用風(fēng)藥,何也?高巔之上,惟風(fēng)可到;味之薄者,陰中之陽,自地升天者也。”清代吳鞠通在其創(chuàng)立的三焦辨證治療大法中也提到了“治上焦如羽,非輕不舉。”前庭性偏頭痛病位在上,風(fēng)藥多輕清升浮,兼有引經(jīng)、引藥上行作用,且本身亦具有行血止痛之效[14],故應(yīng)注重風(fēng)藥運(yùn)用。

    4 病案舉例

    患者,女,44歲,2019年3月25日初診。主訴:發(fā)作性頭痛頭暈4年,再發(fā)1 d。現(xiàn)癥:右側(cè)頭部跳痛,有搏動感,活動時(shí)加重,易激惹,頸項(xiàng)強(qiáng)痛,伴視物旋轉(zhuǎn),走路漂浮感,惡心嘔吐,無耳鳴,納差,眠尚可,大小便正常,舌質(zhì)紅,苔白膩,脈弦稍滑?;颊?年前工作勞累后出現(xiàn)右側(cè)頭部跳痛,有搏動感,活動時(shí)加重,煩躁,伴頭暈,視物旋轉(zhuǎn),走路漂浮感,惡心嘔吐,無耳鳴,癥狀持續(xù)2 d左右緩解,后多于勞累或睡眠時(shí)間少后發(fā)作,偶有發(fā)作時(shí)僅有頭暈,視物旋轉(zhuǎn),走路漂浮感,無頭痛癥狀,未予系統(tǒng)治療;1 d前患者騎電動車外出回家后復(fù)發(fā)。相關(guān)輔助檢查均未見明顯異常。西醫(yī)診斷:前庭性偏頭痛。中醫(yī)診斷:①頭痛;②眩暈。中醫(yī)辨證:風(fēng)痰瘀阻型。治宜息風(fēng)化痰,通絡(luò)止痛。給予中藥湯劑口服,藥物組成:川芎30 g,白芷10 g,白芥子10 g,香附10 g,柴胡12 g,白芍30 g,葛根20 g,天麻10 g,全蝎6 g,僵蠶12 g,荊芥9 g,防風(fēng)9 g。7劑。水煎早晚分服。2019年4月1日二診:患者頭痛頭暈程度較前明顯減輕,服藥期間未有再次發(fā)作,頸部強(qiáng)痛癥狀消失,納眠尚可,二便正常,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈稍弦。上方去葛根、荊芥、防風(fēng),再服7劑。2019年4月8日三診:患者服藥期間未再出現(xiàn)頭痛頭暈,納眠尚可,二便正常,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈稍弦。囑患者可暫停服藥,注意避風(fēng)寒,勿勞累,慎起居,調(diào)暢情志。3個(gè)月后復(fù)診:患者近3個(gè)月飲食、起居、情緒均很注意,雖出現(xiàn)右側(cè)頭痛1次,但未有頭暈等癥狀,疼痛程度較前明顯減輕,休息后癥狀消失,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈稍弦。囑患者適當(dāng)鍛煉,堅(jiān)持合理飲食起居。

    按 患者中年女性,主癥為頭痛與眩暈互見,伴惡心嘔吐,舌質(zhì)紅,苔白膩,脈稍弦。辨證其屬風(fēng)痰瘀阻型,風(fēng)陽夾痰,上擾清空,風(fēng)痰阻絡(luò),不通則痛。方用散偏湯為基礎(chǔ)方,川芎為治療諸經(jīng)頭痛之要藥;白芷祛風(fēng)止痛;白芥子善于化痰通絡(luò)止痛,朱震亨曾云“痰在脅下及皮里膜外,非白芥子莫能達(dá)”;香附與柴胡升清疏肝;白芍緩急止痛,又防辛散太過;天麻息風(fēng)化痰,《圣濟(jì)總錄》謂天麻丸“治偏正頭痛,首風(fēng)攻注,眼目腫疼昏暗,頭目旋運(yùn),起坐不能”;全蝎和僵蠶兩味蟲藥增息內(nèi)風(fēng),祛外風(fēng),化痰通絡(luò);此外,患者因外感風(fēng)邪誘發(fā)此病,并有頸項(xiàng)強(qiáng)痛,故首診時(shí)加用荊芥、防風(fēng)、葛根三味藥,以祛風(fēng)解表、解肌止痛。縱觀全方,疏散適度,外風(fēng)得去,內(nèi)風(fēng)得息[15],痰瘀得消,腦絡(luò)得通;再加以合理起居及調(diào)暢情志,頭痛眩暈自除。

    5 小 結(jié)

    前庭性偏頭痛的發(fā)生發(fā)展與風(fēng)邪有著密不可分的關(guān)系,從風(fēng)論治前庭性偏頭痛,合理的運(yùn)用風(fēng)藥可取得良好的臨床療效。“從風(fēng)論治”的治療思路有著重要的臨床意義,對前庭性偏頭痛患者大有裨益。

    綜上所述,VM與風(fēng)邪有著密不可分的關(guān)系,風(fēng)邪幾乎貫穿著VM發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程。病位方面,VM病位在頭,頭部易受風(fēng)邪侵襲;病因方面,外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)都是導(dǎo)致VM的主要致病因素;疾病特點(diǎn)方面,VM的發(fā)病形式和癥狀特點(diǎn)與風(fēng)邪的致病特點(diǎn)一致。此外,從本病的治療方面說,從“治風(fēng)”著手,以“從風(fēng)論治”為基礎(chǔ),外風(fēng)宜去,內(nèi)風(fēng)宜息,辨證論治,充分發(fā)揮了中醫(yī)藥治療疾病的優(yōu)勢,另要合理并注重風(fēng)藥的運(yùn)用,可取得良好的臨床療效 ,使VM患者癥狀得以減輕、發(fā)作頻率得以降低。筆者認(rèn)為,“從風(fēng)論治”可作為臨床治療VM的一個(gè)治療思路,對VM患者大有裨益,將其歸納整理,供同道參考指正。

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