前部缺血性視神經(jīng)病變的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

林柳燕，郝小波

前部缺血性視神經(jīng)病變 （anterior ischemic optic neuropathy，AION）是以無痛性視力下降并伴有視盤水腫為特征的疾病，為供應(yīng)篩板區(qū)及篩板前區(qū)的睫狀后動(dòng)脈分支的血管發(fā)生急性循環(huán)障礙所致的眼病[1]。發(fā)病常見于中老年人，與高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病等有關(guān)。屬于中醫(yī)“目系暴盲”“視瞻昏渺”等范疇。本病病因復(fù)雜，常造成嚴(yán)重的視功能損傷。中醫(yī)、西醫(yī)方法各有不同。近10 年AION 的相關(guān)中醫(yī)研究文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療本病具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，取得良好療效。本文從中醫(yī)對(duì)本病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)、中醫(yī)藥辨證施治及特色中醫(yī)外治方面展開論述。

1 中醫(yī)對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

“目系”之“系”指系帶、聯(lián)系，目系指眼與腦相連的系帶樣結(jié)構(gòu)，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖角度來看，相對(duì)應(yīng)的組織包括視神經(jīng)、眼后部血管以及其后與視神經(jīng)孔周圍的總鍵環(huán)相連的眼眶內(nèi)肌肉。從中醫(yī)學(xué)整體觀看，目系具有結(jié)構(gòu)上連接目與腦的紐帶，在功能上使目與各臟腑相聯(lián)系的雙重作用[2]。其中，五臟之中以肝、腎、心三臟與目系關(guān)系最為密切。五臟六腑功能協(xié)調(diào)一致，精、氣、血、津液充盈，才能使目系之生理功能正常，具有辨色視物之功。目是與全身經(jīng)絡(luò)聯(lián)系最為廣泛、密切的器官，所謂“諸脈者，皆屬于目”。目以五臟六腑之精為基礎(chǔ)，以經(jīng)脈為通路，經(jīng)脈暢達(dá)，則確保精微氣血源源不斷上達(dá)目中，精微上養(yǎng)，則目視物精明。

有關(guān)目系暴盲的發(fā)病，眼科古籍《證治準(zhǔn)繩·雜病》[3]曰：“平日素?zé)o他病，外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，倏然盲而不見也”。《審視瑤函·暴盲癥》[4]認(rèn)為其故有三：“曰陰孤，曰陽寡，曰神離。乃閉塞關(guān)格之病。病于陽傷者，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辛，好燥膩，及久患熱病痰火人得之……病于陰者，多色欲悲傷，思竭哭泣太頻之故?；蛞蛑泻酗L(fēng)之癥起?！爆F(xiàn)代中醫(yī)眼科學(xué)者對(duì)于本病的發(fā)病病因持有不同的觀點(diǎn)，大多數(shù)認(rèn)為氣血失調(diào)是本病的主要病因，血瘀貫穿疾病的始終。郝小波[5]認(rèn)為，本病常見以肝郁氣滯，陽虛絡(luò)阻為特點(diǎn)，治療當(dāng)疏肝解郁，行氣通絡(luò)為重點(diǎn)，輔以溫陽調(diào)和。張銘連[6]深入絡(luò)病理論，在本病的診治上，提出“目絡(luò)瘀阻”的觀點(diǎn)，包括目絡(luò)虛損和目絡(luò)阻滯兩方面，強(qiáng)調(diào)瘀血阻絡(luò)為本病的病機(jī)關(guān)鍵，治療上主張活血化瘀、從絡(luò)論治。費(fèi)傳統(tǒng)[7]認(rèn)為，本病的病機(jī)是氣虛為本，血瘀為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，治療上應(yīng)標(biāo)本同治，以補(bǔ)氣行滯、通竅活血為基本治療原則。楊海靜等[8]在臨床上治療本病按辨證分型歸納為肝郁氣滯型、氣滯血瘀型、氣虛血瘀型。同樣，石慧君等[9]對(duì)本病236 例患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)其中符合氣滯血瘀型，氣虛血瘀型的患者所占比例較大。高健生[10]認(rèn)為，年老體弱，或病久體弱，氣血兩虛，氣虛不能生血，血虛不能化氣，氣虛無力運(yùn)血，既可使目竅失養(yǎng)，又可使目系瘀滯，神光不能發(fā)越，導(dǎo)致視力下降，視野缺損。氣虛血瘀證者以氣虛為本，血瘀為標(biāo)，即“因虛致瘀”，治療當(dāng)以益氣溫陽，通脈活血為法。

2 中醫(yī)藥辨證論治

2.1 疏肝解郁通絡(luò)法

肝氣舒暢，人體氣機(jī)條達(dá)，氣行則血行，眼能夠辨色視物，有賴肝氣條達(dá)沖和；若肝氣郁滯，氣血不通，營(yíng)衛(wèi)不和，脈絡(luò)之舒縮功能障礙，引發(fā)目系瘀阻。陳小華等[11]將60 例AION患者隨機(jī)分為2 組，各30 例（30 只眼），對(duì)照組予基礎(chǔ)治療聯(lián)合丹參注射液靜脈滴注及潑尼松口服治療；治療組予基礎(chǔ)治療聯(lián)合舒肝解郁通絡(luò)中藥（柴胡10 g、白術(shù)10 g、赤芍10 g、茺蔚子10 g、香附10 g、丹參10 g、地龍10 g、澤蘭10 g、牛膝10 g、木賊草10 g，當(dāng)歸12 g，茯苓15 g、車前子15 g、雞血藤15 g）口服及針刺治療，2 個(gè)療程后，治療組總有效率為96.70%，對(duì)照組為73.30%，全血低、高切黏度值及纖維蛋白原值明顯下降，優(yōu)于對(duì)照組。余洪華[12]在治療的過程中，以行氣疏肝的中藥為主，佐以少量活血藥物，基本方為柴胡10 g、枳實(shí)15 g、郁金10 g、田七末3 g、藿香15 g、谷芽20 g、麥芽20 g。按中醫(yī)辨證分為陽證、陰證；陽證加山梔子15 g、桑葉10 g、菊花10 g，陰證加北黃芪20 g、茯苓20 g、白術(shù)10 g。觀察組總有效率為88.20%，對(duì)照組總有效率為72.50%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組治療后裸眼視力及視野的平均光敏感度均優(yōu)于對(duì)照組。陳麗[13]認(rèn)為，本病以肝失條達(dá)、肝陽偏亢為主線，治療方案以平肝疏肝為主，平肝降氣、通血脈、調(diào)氣血為輔，采用內(nèi)服自擬中藥肝和湯治療，組方：天麻10 g、鉤藤10 g、當(dāng)歸10 g、生地黃15 g、桃仁10 g、香附15 g、澤蘭15 g、柴胡15 g、川芎15 g、木瓜15 g、丹皮10 g、甘草5 g。治療后2個(gè)月，最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）高于治療前；視野各項(xiàng)指標(biāo)，包括平均光敏感度（mean sensitivity，MS）、平均缺損度（mean defect，MD）、丟失方差（loss variance，LV），均較治療前改善。王琪等[14]以疏肝解郁、活血通絡(luò)為基本治療原則，對(duì)患者聯(lián)用針刺與丹梔逍遙散進(jìn)行治療，經(jīng)過治療明顯提高臨床療效。

2.2 活血化瘀開竅法

肝郁化火，或痰熱內(nèi)生，或肝腎不足，虛火上炎，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀阻，以致目系閉塞，神光受抑。本病乃虛實(shí)夾雜之證，瘀血貫穿疾病的整個(gè)過程。陳祖爭(zhēng)[15]將68 例AION患者分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予血府逐瘀湯，治療30 d 后，觀察組視力、視野、及視神經(jīng)纖維層的厚度均優(yōu)于對(duì)照組。許伶伶等[16]觀察中藥活血通絡(luò)方治療AION 的臨床療效，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組給予糖皮質(zhì)激素、復(fù)方樟柳堿穴位注射、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療；治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥活血通絡(luò)方，組方為黃芪、黨參、熟地黃、當(dāng)歸、茯苓、川芎、牛膝、桔梗、路路通、絲瓜絡(luò)、赤芍、紅花等。治療后4 周及6 周，治療組患者的視力和視野均優(yōu)于對(duì)照組。陳茲滿等[17]從實(shí)驗(yàn)方面探討祛瘀通絡(luò)法對(duì)視神經(jīng)纖維層保護(hù)的有效性，SD 大鼠在造模成功后，觀察組采用黃芪、川芎嗪以及醒腦靜注射液腹腔注射，每日1 次；對(duì)照組采用地塞米松注射液腹腔注射，每日1 次，7 d 為1 個(gè)療程，共2 個(gè)療程。進(jìn)行光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）掃描、病理及電鏡檢查，發(fā)現(xiàn)祛瘀通絡(luò)法對(duì)視網(wǎng)膜突觸復(fù)合體、內(nèi)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞線粒體以及毛細(xì)血管有保護(hù)作用。因此，活血化瘀之品對(duì)缺血性眼病具有一定的臨床療效。

2.3 益氣養(yǎng)血明目法

中老年人氣血虧損為本，痰瘀絡(luò)阻為標(biāo)[18]。氣血虛所致的本病，除了眼部癥狀，兼伴頭暈?zāi)垦?、面色無華、心悸失眠、乏力等[19]。馬玉燕等[20]從肝、脾論治，自擬平肝調(diào)脾復(fù)明方治療本病，以益氣健脾、平肝化痰為治則。治療上重在補(bǔ)氣養(yǎng)血，黃芪、黨參補(bǔ)益脾肺、化生氣血以滋養(yǎng)眼目，配當(dāng)歸以補(bǔ)氣生血，白芍藥、柴胡、川芎疏肝氣、養(yǎng)肝血、涵肝陽，鉤藤和龍骨平肝潛陽、熄風(fēng)潛陽，白芥子、制天南星化痰以祛濁。盧春伶[21]亦在治療中重用黃芪為君藥，大補(bǔ)脾胃之元?dú)?，與治療前相比，患者治療1 周及治療36 個(gè)月隨訪時(shí)視力水平呈上升趨勢(shì)，82.10%的患者至隨訪36 個(gè)月時(shí)視力有不同程度提高，三者間相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單飛等[22]從調(diào)養(yǎng)氣血，痰瘀同治入手。藥用丹參、川芎、赤芍、黃芪、淮山藥、田七、水蛭、地龍、決明子、女貞子煎服，1 個(gè)月后復(fù)查視力、視野、血脂、血栓指數(shù)等指標(biāo)，停藥平均1 年后復(fù)查觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)本方有助于幫助病人降脂抗凝，降低血栓指數(shù)，改善血液流動(dòng)力學(xué)，提高視神經(jīng)血流灌注。楊格強(qiáng)等[23]從經(jīng)絡(luò)辨證和氣血辨證的理念施治，給予針灸聯(lián)合益氣活血法治療，益氣活血湯：黃芪30 g、熟地黃15 g、太子參12 g、白芍15 g、當(dāng)歸15 g、赤芍12 g、路路通10 g、雞血藤12 g、紅花10 g、女貞子12 g。連續(xù)治療1 個(gè)月，治療后發(fā)現(xiàn)BCVA、MD、MS，視覺誘發(fā)電位P100 波潛伏期和振幅，球后血管與頸內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)均有改善。于曉紅等[24]在治療本病時(shí)加入四物湯配方顆粒，發(fā)現(xiàn)患者的視力、平均視野缺損情況、眼部缺血狀況均較治療前改善。可見補(bǔ)益氣血，氣血充足，營(yíng)養(yǎng)精微上榮于目系，有利于神光發(fā)越。

3 中醫(yī)特色外治法

3.1 針刺療法

五臟之精由經(jīng)脈上聚而成目系。機(jī)體十二經(jīng)絡(luò)都直接或間接與目系有關(guān)聯(lián)，此外奇經(jīng)八脈中的任脈、督脈、陽維、陰維、陽蹻及陰蹻六條經(jīng)脈也都和眼部有一定的聯(lián)系，故針刺療法廣泛應(yīng)用于目系暴盲。蘇玉芳等[25]給予AION 患者中醫(yī)針刺治療，采用太陽、印堂、攢竹、絲竹空、陽白、魚腰、球后、睛明、合谷、風(fēng)池、百會(huì)、四神聰為主穴，配穴辨證論治，肝郁加太沖、膻中，氣虛加氣海、關(guān)元，脾虛加足三里、脾俞，陰虛加三陰交、太溪，濕盛加陰陵泉、豐隆，血虛加血海、脾俞，發(fā)現(xiàn)患者治療后BCVA、MD 和視盤周圍平均神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiberlayer，RNFL）厚度的指標(biāo)明顯改善，治療總有效率92.00%。龐有慧[26]在臨床上運(yùn)用內(nèi)服血府逐瘀湯配合針刺治療本病，穴位處方：睛明、太陽、球后、合谷、風(fēng)池以及攢竹，配穴主要取陽白和承泣，10 d 為1 個(gè)療程，每個(gè)療程之間間隔2 d，3 個(gè)療程后觀察治療效果，痊愈10 只眼，好轉(zhuǎn)12 只眼，無效2 只眼，總有效率為91.70%。郝小波[3]利用“醒腦開竅”針刺法原理，推廣到AION 的治療，在臨床上開拓針刺療法的治療范圍，處方中選用人中、內(nèi)關(guān)、三陰交、太陽、睛明、球后為主穴，合谷、尺澤、委中為配穴，有效幫助疾病的恢復(fù)。王影[27]從細(xì)胞形態(tài)學(xué)及凋亡角度觀察到，針刺及針刺加電針魚腰、攢竹、竅明對(duì)AION 兔模型視神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)具有一定的保護(hù)作用，可使Bcl-2 表達(dá)增強(qiáng)，Bax 表達(dá)減弱，從而抑制神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡。

3.2 穴位注射

王文成[28]將80 例AION 的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組給予擴(kuò)血管藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上在患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿注射液。2 周為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。治療組總有效率95.00%（38/40），對(duì)照組為80.00%（32/40），2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。韋企平等[29]選擇復(fù)方樟柳堿注射液聯(lián)合中藥治療本病，取得滿意療效。關(guān)建寧等[30]將90 例AION 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組與觀察組，觀察組患者采用顳淺動(dòng)脈旁及腎俞穴進(jìn)行皮下注射，1 個(gè)療程連續(xù)治療2 周，停藥3 d，連續(xù)治療3 個(gè)療程。治療后血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原、全血粘度等水平均有效降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)中，選用復(fù)方樟柳堿注射液行顳淺動(dòng)脈周圍注射，從中醫(yī)解剖學(xué)來講，即太陽穴，其為經(jīng)外奇穴，少陽膽經(jīng)循行所過，頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈的交通支，通過腦膜中動(dòng)脈與眶內(nèi)動(dòng)脈聯(lián)系。藥理學(xué)研究[31]表明，復(fù)方樟柳堿注射液在顳淺動(dòng)脈旁植物神經(jīng)末梢進(jìn)行注射，可以調(diào)節(jié)脈絡(luò)膜的植物神經(jīng)活動(dòng)，促進(jìn)脈絡(luò)膜血管物質(zhì)發(fā)揮穩(wěn)定性，提升眼部血流量，改善眼部供血，有助于視力的提高。廣泛應(yīng)用于缺血性眼病，具有良好療效。

3.3 中藥離子導(dǎo)入法

眼部藥物電離子導(dǎo)入治療，將藥物的有效離子不經(jīng)過血液循環(huán)，直接透入眼部皮膚或粘膜而進(jìn)入眼內(nèi)，使得眼內(nèi)保持較長(zhǎng)時(shí)間的和較大濃度的藥效，AION 臨床上多采用活血化瘀、開竅通絡(luò)的藥物。張武鋒[32]使用丹參川芎嗪注射液過程中發(fā)現(xiàn)，患者體內(nèi)炎癥因子和凋亡相關(guān)蛋白的表達(dá)均下調(diào)，說明丹參川芎嗪能夠抑制并下調(diào)患者炎癥因子水平，減輕視神經(jīng)缺血改變，促進(jìn)視神經(jīng)修復(fù)，適用于全身血管閉塞性眼病。杜紅彥等[33]采用直流電離子導(dǎo)入復(fù)方丹參注射液的方法治療AION，10 d 為1 個(gè)療程，共觀察3 個(gè)療程，患者的視野、眼底情況也有很大改善，治療組治愈3 例，顯效12 例，有效14 例，總有效率為96.70%，療效優(yōu)于對(duì)照組。藥物在眼局部能形成較強(qiáng)的離子堆，更好地發(fā)揮中藥活血化瘀的功能，改善了眼部循環(huán)，療效滿意。李雪瑩[34]針灸配合用丹參注射液眼枕法離子導(dǎo)入治療本病患者，眼底、視力、視野恢復(fù)情況良好，療效明顯優(yōu)于藥物組，有效率86.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，中醫(yī)的辨證論治及中醫(yī)特色外治法對(duì)AION療效較好，目前多為運(yùn)用中藥結(jié)合針刺、穴位注射和西藥的綜合療法，從文獻(xiàn)的治療效果觀察，綜合治療方法優(yōu)于單一治療。中藥及中醫(yī)外治法具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)、安全的特點(diǎn)，但是，仍存在一些問題，如中醫(yī)開展的多種臨床研究樣本數(shù)量有限；辨證分型缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可重復(fù)性不足，可比性不強(qiáng)；中醫(yī)外治法的運(yùn)用適應(yīng)證、操作缺乏統(tǒng)一的規(guī)范。今后進(jìn)行科研設(shè)計(jì)，應(yīng)從嚴(yán)謹(jǐn)、客觀、標(biāo)準(zhǔn)等方面展開，加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，傳承中醫(yī)思想，提高臨床治療目系暴盲的療效。