成人經(jīng)皮胃造瘺護(hù)理研究進(jìn)展

余雅琴，何靜婷，羅 洋，馮莉娟，王 婷，彭碧薇，蔡麗麗，呂驕陽

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北430000）

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)是在纖維內(nèi)鏡的協(xié)助下，經(jīng)腹壁將導(dǎo)管置入胃內(nèi)形成造瘺，以達(dá)到對不能經(jīng)口進(jìn)食的病人行胃腸內(nèi)營養(yǎng)或胃腸減壓的目的。適用于各種不同原因?qū)е碌耐萄?、進(jìn)食困難、意識不清、經(jīng)口腔或鼻飼補充營養(yǎng)有困難以及神經(jīng)性厭食及神經(jīng)性嘔吐病人[1]本研究將從PEG 圍術(shù)期護(hù)理與監(jiān)測、管飼和并發(fā)癥的護(hù)理等方面進(jìn)行綜述，以期為臨床PEG 的護(hù)理提供借鑒。

1 圍術(shù)期護(hù)理與監(jiān)測

1.1 病人準(zhǔn)備 國外有研究指出，術(shù)前6 h 給予禁食，術(shù)前2～3 h 給予禁飲[2]。國內(nèi)的文獻(xiàn)多報道術(shù)前8～10 h 禁食水[3-4]。因造瘺區(qū)域的毛發(fā)有可能會干擾手術(shù)，采取左上腹備皮[5]，有文獻(xiàn)推薦采用電動剃須刀進(jìn)行備皮[6]。

1.2 術(shù)中臥位 國外有研究指出，因平臥位易導(dǎo)致結(jié)腸處于胃與腹壁之間，胃造瘺手術(shù)時易發(fā)生胃結(jié)腸瘺，故建議在手術(shù)過程中使用反向特倫德倫伯臥位(antitrend elenburg position)，即頭高足底位[7]。國內(nèi)文獻(xiàn)多建議在術(shù)中采取平臥位[4,8]和左側(cè)臥位[9]。也有文獻(xiàn)提到，采取半坐臥位具有手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后并發(fā)癥減少的優(yōu)點[10]。

1.3 術(shù)后生命體征的監(jiān)測 術(shù)后監(jiān)測是保障病人術(shù)后安全的重要措施之一。有文獻(xiàn)指出，術(shù)后3 h 內(nèi)每15 min 監(jiān)測1 次心率、血壓、體溫、呼吸頻率、血氧飽和度、疼痛、惡心和鎮(zhèn)靜等級。如果病人情況穩(wěn)定，在接下來的3 h 內(nèi)，30 min 監(jiān)測1 次生命體征[11]。如果病人持續(xù)穩(wěn)定，6 h 監(jiān)測1 次生命體征，持續(xù)12 h，72 h 后暫停心電監(jiān)護(hù)。

1.4 并發(fā)癥的觀察 術(shù)后72 h 內(nèi)出現(xiàn)以下并發(fā)癥：①重度疼痛并對常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物沒有反應(yīng)，或沖封營養(yǎng)管時疼痛加??；②術(shù)后活動性出血(術(shù)后小出血屬于正常現(xiàn)象，適當(dāng)敷料覆蓋即可)，或置管處瘺口有胃液或營養(yǎng)液漏出；③生命體征或者臨床表現(xiàn)發(fā)生突然變化；④病人的意識水平及行為的突然改變[12]，應(yīng)立即報告醫(yī)生。

2 管飼護(hù)理

2.1 管飼開始時間 國外有研究顯示，PEG 置管4 h后，即可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。但進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)輸注之前應(yīng)判斷病人是否可能發(fā)生并發(fā)癥，具體方法是經(jīng)PEG 注入50 mL 生理鹽水，并等待1 h 觀察病人有無不良反應(yīng)[13-14]。國內(nèi)文獻(xiàn)多建議術(shù)后12 h 內(nèi)禁食，12 h 后開始給予清淡流質(zhì)飲食，24 h 后開始注食[3-4]。也有文獻(xiàn)提到，PEG 術(shù)后24 h 內(nèi)禁食水，24 h 后可用生理鹽水從造瘺口注入50 mL，4～6 h 后再注入50 mL，整個過程無不適反應(yīng)，方可注入流質(zhì)營養(yǎng)液[15]。也有其他文獻(xiàn)指出，術(shù)后8 h 給予病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持，首次給予等滲液糖鹽水管飼[16]；還有學(xué)者提出，PEG 術(shù)后如存在腸鳴音，應(yīng)先注入50 mL 溫開水或5%葡萄糖鹽水，如無異常再經(jīng)造瘺管給予少量低濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液[17]。

2.2 管飼的劑量和速度 采用間隔注入的方法，單次給食量不宜超過300～350 mL[15,18]，也有文獻(xiàn)指出單次不宜超過200 mL[4]，每日總量不宜超過2 000 mL[3]。若采取連續(xù)輸注的方式，輸注速度不宜超過100 mL/h[19]，以免發(fā)生胃腸道反應(yīng)。

2.3 胃殘余量的測量 國外文獻(xiàn)指出，對于進(jìn)行連續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的病人，前48 h 應(yīng)每隔4 h 測量1 次病人的胃殘余量，對于間斷腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，應(yīng)在每次給藥前或給腸內(nèi)營養(yǎng)前測量病人的胃殘余量。若胃殘余量少于500 mL，可以進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)[13]。國內(nèi)的文獻(xiàn)報道，每次輸注前應(yīng)常規(guī)測量胃內(nèi)殘留量，若殘留量為100～150 mL，應(yīng)減慢輸注速度；若殘留量＞200 mL，應(yīng)暫停輸注[3]。

2.4 管飼的臥位 在沒有禁忌證的情況下，可將床頭抬高30～45°，以防止胃內(nèi)容物反流或誤吸，并在腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后至少保持1 h[13,20]。

3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

3.1 瘺口周圍感染 有文獻(xiàn)指出，置管24 h 后，用無菌生理鹽水和紗布清潔胃造瘺管或空腸造瘺管的穿刺點及周圍皮膚，清除造瘺口周圍的分泌物和污漬。如有必要，用無菌紗布覆蓋造瘺口以吸收滲出物或其他液體。術(shù)后1 周內(nèi)每天檢查造瘺口周圍的皮膚，注意有無紅、腫、熱、痛以及胃內(nèi)容物滲漏，保持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥，防止感染。置管7～10 d 后，可以用流水和蘸有無香味肥皂的干凈布清洗瘺口，如有必要，可松開外固定裝置[21]。

3.2 包 埋 綜 合 征（Buried Bumper Syndrome，BBS）包埋綜合征是PEG 術(shù)后較為少見但嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多數(shù)于PEG 置管后3～6 個月出現(xiàn)。主要是由于在置管護(hù)理過程中過度牽拉管道，或因腹壁脂肪增厚、腹腔積液增多等原因，使內(nèi)外固定器間的壓力過大，導(dǎo)致內(nèi)固定器處的胃潰瘍形成，最終導(dǎo)致局部胃黏膜壞死、凝固，使內(nèi)固定器從胃腔移至胃壁或腹腔內(nèi)[22]。有研究推薦，手術(shù)24 h 后，需旋轉(zhuǎn)胃造瘺管1 周。每周重復(fù)這一操作至少1 次，但每日最多1 次，以預(yù)防BBS 的發(fā)生[21]。此外對于長期置管的成人病人，建議外固定裝置應(yīng)與皮膚保持間距0.5 cm，以避免內(nèi)外固定裝置間張力過大，以減少BBS 的發(fā)生。在PEG 管置入7～10 d 后，即胃皮竇道形成后，每周應(yīng)至少重復(fù)以下操作1次：松開外固定后，將腸內(nèi)營養(yǎng)管輕插入胃內(nèi)2～3 cm，然后輕拉回來，直至感到有阻力時停止。此方法能降低BBS 的風(fēng)險，但每天 至多1 次[21,23]。

3.3 導(dǎo)管堵塞 腸內(nèi)營養(yǎng)管的阻塞會導(dǎo)致營養(yǎng)劑或其他制劑輸注速度減慢甚至中斷，其常與注入溶液的黏度、管的口徑、管內(nèi)壁上生物膜或痂殼的形成、未進(jìn)行足夠的沖管等因素有關(guān)[24]。腸內(nèi)營養(yǎng)給藥與營養(yǎng)制劑分開給藥，以避免兩者之間的相互作用和導(dǎo)管阻塞。給藥前停止?fàn)I養(yǎng)液輸入，用15 mL 溫水沖洗導(dǎo)管。在給藥結(jié)束時，用等量的水沖洗導(dǎo)管，并等待30～60 min后重新啟動腸內(nèi)營養(yǎng)[25-26]。預(yù)防阻塞的措施為定期用水沖管。如果發(fā)生阻塞，建議按照以下順序進(jìn)行處理：①用注射器裝滿溫水采取抽吸和推注的方式?jīng)_洗腸內(nèi)營養(yǎng)管；②在①的基礎(chǔ)上使用8.4%碳酸氫鈉溶液代替溫水；③如果方法①②失敗，用稀釋的胰酶加碳酸氫鈉溶液充滿導(dǎo)管并夾閉5～10 min。不要使用蘇打水或蔓越莓汁，因為它們可能加重堵塞。如果堵塞是由于真菌感染，必須更換導(dǎo)管[27-28]。

3.4 腹瀉、腹脹 腹瀉為腸內(nèi)營養(yǎng)中最多見的并發(fā)癥，發(fā)生率2.3%～30.6%。其原因與營養(yǎng)液的配方組成、營養(yǎng)液溶度、輸注速度、輸注量及溫度有關(guān)或者由血清蛋白低下、藥物的使用導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)等引起。因此，應(yīng)對腹瀉、腹脹的原因做出評估，并根據(jù)具體情況及時對癥處理，如降低營養(yǎng)液的濃度并適當(dāng)加溫，調(diào)整輸注速度，開始宜慢，以后根據(jù)病人的適應(yīng)情況及每日所需量而調(diào)整輸注速度，讓腸道有個適應(yīng)過程，蛋白低時可靜脈補充蛋白，出現(xiàn)腹脹時，可應(yīng)用雙歧因子調(diào)節(jié)，必要時予易蒙停2 mg，每天2 次，首劑加倍，或思密達(dá)3 g，每天3 次。有研究顯示，將多酶片添加到營養(yǎng)液中，能夠加速營養(yǎng)液吸收，并能減輕腹脹、腹瀉癥狀[29]。

3.5 瘺口周圍肉芽腫組織增生 固定造瘺管，減少造瘺管的移位和對周圍組織的摩擦，可以預(yù)防瘺口周圍肉芽組織增生。局部治療包括用剪刀修剪肉芽組織，將云南白藥粉噴灑于傷口并用紗布按壓以防止出血，后用高滲鹽水濕敷[30]。也可用碘伏擦洗分泌物或采用硝酸銀溶液燒灼[31]。

3.6 罕見并發(fā)癥 罕見并發(fā)癥包括壞死性筋膜炎、腹膜炎等。壞死性筋膜炎是一種罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，其特點是紅斑水腫、高熱、蜂窩組織炎、感染性休克甚至死亡。預(yù)防措施包括避免過度牽拉導(dǎo)管的內(nèi)部和外部的固定器，使外固定器和皮膚的距離至少保持0.5 cm[32]。腹膜炎是由于早期瘺管沒有形成的情況下，如果胃壁和PEG 管之間有縫隙，使胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔所致。此外，注入食物的配方可能導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎和細(xì)菌性腹膜炎。穿刺時穿刺針盡量保持與腹壁垂直，避免過多損傷胃壁[33]。

4 其他

4.1 評估與水囊 每天評估置管部位是否有炎癥、感染、肉芽組織增生和壓瘡。記錄觀察到的每個癥狀和進(jìn)行的處理。首次置管后標(biāo)記導(dǎo)管外露刻度或使用不可擦除的標(biāo)記作為參考點，這有利于識別導(dǎo)管的移位，并每天檢查PEG 管的位置。水囊式胃造瘺管應(yīng)注入蒸餾水，以防止鹽類物質(zhì)在囊內(nèi)沉淀附著導(dǎo)致后期水囊充盈不良。每周應(yīng)檢查1 次水囊內(nèi)液體的容量(防止導(dǎo)管意外脫位)和溶液的澄清度(留意囊體的破損)。如果發(fā)現(xiàn)有沉淀物，應(yīng)更換導(dǎo)管，并將水囊注滿蒸餾水[21,34]。

4.2 導(dǎo)管的更換 進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的造瘺管應(yīng)4～6 周更換1 次。如果非計劃性脫管，應(yīng)該嘗試重新置管。如果當(dāng)時沒有替代的胃造瘺管，可以輕輕地插入留置導(dǎo)尿管，直到可以放置新的胃造瘺管為止。置管后4周內(nèi)空腸或胃造瘺管脫位，應(yīng)在內(nèi)鏡或放射介入指導(dǎo)下重新置管[35]。在放置PEG 管后1 個月以上出現(xiàn)滲漏者，因為已經(jīng)有成型的瘺管存在，可以將PEG 管拔除24～48 h，使其收縮后再置入新的PEG 管。但是要注意有病人在24 h 內(nèi)管腔就可以閉合，因此需要留下一個導(dǎo)絲在孔道內(nèi)[33]。

4.3 健康宣教 出院前通過口頭、視頻和宣傳手冊等多種形式培訓(xùn)病人及家屬熟練掌握管道和皮膚護(hù)理技術(shù)以及勻漿飲食的配制和注意事項，告知病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防護(hù)措施、緊急就診程序等[33]。

5 展望

PEG 具有創(chuàng)傷小、操作相對簡單、安全性高、費時短且少有嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點，在臨床上應(yīng)用日益廣泛，對于經(jīng)口進(jìn)食困難而需長期經(jīng)腸營養(yǎng)的病人是一種最合適的方法。由于PEG 使病人的進(jìn)食方式發(fā)生了根本改變，術(shù)前應(yīng)重視病人的心理護(hù)理，術(shù)后需加強飲食護(hù)理、造瘺口及造瘺管的護(hù)理，做好并發(fā)癥的預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，及時處理，以增強PEG 的療效，提高病人的生活質(zhì)量。當(dāng)然，PEG 也存在一些不足，它雖可以有效改善病人的飲食方式，延長生命，卻難以從根本上解決問題。目前，國內(nèi)外對胃造瘺病人護(hù)理主要集中在腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理及胃造瘺并發(fā)癥護(hù)理上，雖然此類研究較多，但有些操作規(guī)范仍未達(dá)成統(tǒng)一意見，因此需結(jié)合我國病人的體質(zhì)，開展多維度、大樣本的研究。①管飼應(yīng)用的時機。下一步研究的方向可以考慮針對上述文中所提及的幾個時間點，采取對照研究，探討不同時間點開始管飼對病人營養(yǎng)狀況的影響。②管飼的量和速度。有多項研究表明，管飼的量和速度如若未控制得當(dāng)，會增加病人誤吸的風(fēng)險，延長病人住院時間。目前國外管飼的速度和量的標(biāo)準(zhǔn)較為統(tǒng)一，但國內(nèi)尚缺乏相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，期待有國內(nèi)學(xué)者進(jìn)行進(jìn)一步的研究。③胃殘余量的控制，目前，國內(nèi)外對于胃殘余量的界定仍存在很大爭議，而且東西方人的體質(zhì)本身就存在很大差異，各自胃容量也不一樣，故而必須針對我國病人自身的情況開展這一方面的研究。