張永康應(yīng)用滋潛通脈湯(膏方)治療陰虛陽亢型高血壓經(jīng)驗

張鵬鵬，范麗娜，張 智，張永康

滋潛通脈湯是全國名老中醫(yī)原明忠為冠心病而創(chuàng)立的，創(chuàng)立之初主要用于治療陰虛陽亢、心脈瘀阻證之胸痹心痛。張永康作為原明忠的學(xué)術(shù)繼承人，中華中醫(yī)藥學(xué)會心血管病分會常委，在長期的臨床實踐中拓展了其應(yīng)用范圍，將滋潛通脈湯加減用于治療陰虛陽亢型高血壓，收效甚佳，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 滋潛通脈湯的立方依據(jù)

高血壓屬于中醫(yī)“眩暈、頭痛”范疇。基于目前文獻研究及中醫(yī)流行病學(xué)調(diào)查表明，高血壓的中醫(yī)病機“虛”損在先，且以肝腎陰虛為本[1]，且高血壓病證型分布以陰虛陽亢最多見[2]，陰虛陽亢貫穿于高血壓發(fā)病全過程。

傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為，40歲左右的男子腎氣漸衰，女子天癸竭，腎之陰陽漸衰[3]。腎中精氣衰少，元陰漸虧，又有不良生活方式以及生活、工作壓力增大等多種因素作用，損傷腎陰，使腎精愈虧，若再加之肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝火灼傷陰液，乙癸同源，病久則肝腎兩虛。《素問·至真要大論篇》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！鹅`樞·海論》亦有云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”。一則腎陰虛不能涵養(yǎng)肝木，肝體陰而用陽，肝腎陰虛，肝陽上亢，肝風(fēng)上擾，出現(xiàn)陰虛陽亢，發(fā)為眩暈、頭痛；二則腎精不足，髓?？仗摚艟荒苌蠘s涵養(yǎng)滋潤，則容易導(dǎo)致肝陽上亢、頭竅失養(yǎng)，亦發(fā)為眩暈。

肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機；肝藏血，腎藏精，精血互化，肝腎二者的關(guān)系體現(xiàn)著氣血是否調(diào)和。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“氣血不和，百病乃變化而生”，氣血的變化在疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸方面起著重要作用。如氣虛推運無力則氣血運行不暢，引起氣機功能的障礙，產(chǎn)生氣滯、血瘀等病理產(chǎn)物，眩暈可進一步發(fā)生中風(fēng)、心悸、胸痹、水腫等疾病，也是高血壓的常見并發(fā)癥[4]。

滋潛通脈湯專為陰虛陽亢而設(shè)，主要脈證為：頭暈，頭脹痛，口咽干，耳鳴，心煩易怒，神倦乏力，腰膝酸軟，手足心熱，午后或午夜加重。舌質(zhì)正?；蚱t，苔微黃，脈弦細或弦滑。肝腎陰虛則肝陽亢盛，上擾清竅，肝之經(jīng)脈上行于頭，致使氣血上沖頭目，出現(xiàn)頭暈或頭脹痛；口咽干為肝陽盛傷陰，陰津不足；腎開竅于耳，腎陰虛肝陽上沖于耳竅則見耳鳴；肝在志為怒，肝陽亢盛，陰不斂陽，肝陽擾動心神則心煩易怒；腰為腎之府，腎虛出現(xiàn)腰膝酸軟；陰虛則內(nèi)熱，輕則出現(xiàn)手足心熱，午后屬陰，陰虛不能制陽則午夜加重。

2 滋潛通脈湯藥物分析

滋潛通脈湯的組方思想源于《景岳全書》的豨薟丸和《醫(yī)林改錯》的血府逐瘀湯，由豨薟草、何首烏、生地、女貞子、赤芍、菊花、川芎、丹參、郁金、木香組成，以滋養(yǎng)肝腎、調(diào)和氣血立方，寒熱同用，標本兼顧。張永康加龜板膠將其制成膏方，用于治療陰虛陽亢型高血壓。

滋潛通脈湯方中豨薟草苦入肝腎，清肝熱抑肝陽，治肝腎風(fēng)氣；何首烏性溫，味苦澀，能固精益腎，養(yǎng)血益肝，收斂精氣；生地為益陰上品，腎家要藥。三者共為君藥，滋養(yǎng)肝腎之陰，使腎陰上升涵養(yǎng)肝木，陽得陰涵則不能上亢。女貞子歸肝腎經(jīng)，功能補益肝腎，清虛熱；赤芍入肝血瀉肝火；菊花疏風(fēng)清熱，木平則風(fēng)息，火降則熱除；川芎、丹參、郁金行氣活血；木香為三焦氣分之藥，能升降諸氣，一方面增強行氣功能，另一方面用于滋補藥中，防止滋膩；滋潛通脈湯諸藥合理配伍，共奏滋陰潛陽、調(diào)和氣血之功效?？傆^全方，方中以滋陰養(yǎng)血藥物為主藥，性偏寒涼，陰精滋養(yǎng)形體。如果單用何首烏、生地、女貞子等滋陰養(yǎng)血之品，則過于滋膩，有礙脾胃之運化，在滋陰養(yǎng)血藥中，少佐溫藥，既可減少滋陰藥變生的濕邪等病理產(chǎn)物，又可助力維護陽氣氣化陰精的功能，整個方劑補而不滯，潤而不膩。運用膏方治療，于收膏時加入血肉有情之品龜板膠滋陰潛陽，助后天氣血生化，調(diào)諸虛勞損。

3 典型病例

病人，女，58歲，2017年9月12日就診。主訴：血壓升高10年，發(fā)作性頭暈、心悸1月余。現(xiàn)病史：病人10年前單位體檢發(fā)現(xiàn)血壓增高，先后口服替米沙坦、硝苯地平緩釋片、美托洛爾、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片(海捷亞)等藥物降壓治療，平時未規(guī)律服藥，頭暈明顯時服藥后可明顯緩解。1個月前，病人自覺頭暈、心悸持續(xù)不緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行冠狀動脈造影檢查未見明顯異常?？滔掳Y見：頭暈、頭兩側(cè)憋脹痛，心悸，氣短，伴見五心煩熱，口苦，反酸，失眠多夢，二便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃微膩，脈弦滑。當(dāng)時血壓162/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，既往最高血壓為190/100 mmHg。心電圖檢查顯示竇性心律，大致正常心電圖。同型半胱氨酸44 μmol/L。西醫(yī)診斷：高血壓；中醫(yī)診斷：眩暈，肝陽上亢。以滋陰清熱、平肝潛陽為治療原則。方藥選用滋潛通脈湯加減：豨薟草20 g，生地黃20 g，制何首烏15 g，丹參30 g，赤芍15 g，菊花10 g，郁金10 g，川芎10 g，木香10 g，葛根20 g，酸棗仁20 g，生梔子6 g。14劑，每日1劑，水煎服。并囑病人繼續(xù)規(guī)律口服海捷亞降壓治療，監(jiān)測血壓。2017年9月29日二診：病人訴晨起無頭暈癥狀，下午至晚上仍有頭暈，口干口苦，夜間睡覺多夢，無頭痛，無心悸氣短，舌紅苔薄黃，脈弦滑。血壓146/88 mmHg，同型半胱氨酸32 μmol/L。上方去丹參、菊花，加鉤藤10 g。14劑，每日1劑，水煎服。2017年10月25日三診：頭暈明顯好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，每日下午自覺乏力、口干，舌紅苔薄黃，脈弦細。血壓142/85 mmHg，同型半胱氨酸26 μmol/L。上方加生白術(shù)20 g，14劑，每日1劑，水煎服。2017年12月3日四診：偶有心悸，余無明顯不適主訴。近1個月血壓維持在140/80 mmHg，同型半胱氨酸16 μmol/L。上方加龜板膠6 g，14劑，制成膏方，每日25 g，繼服1個月鞏固療效。隨訪半年，病人血壓平穩(wěn)，無不適主訴。

按：病人年老，腎精漸虧，加之平時生活欠規(guī)律，腎陰損傷加重，平時情志不定，郁則化火，肝火灼陰，日久發(fā)展為肝腎兩虛、肝腎陰虛、肝陽上亢，則發(fā)為眩暈、頭痛；肝陽亢盛，燒灼陰液，脈絡(luò)失養(yǎng)，瘀濁內(nèi)生，浸淫脈道，漸及心脈，發(fā)為心悸。滋潛通脈湯方中豨薟草、何首烏、生地黃、女貞子益肝腎、清虛熱；赤芍、菊花、生梔子清熱平肝息風(fēng)；川芎、丹參、郁金、木香行氣活血、榮養(yǎng)經(jīng)脈；葛根生津升清陽；酸棗仁寧心安神。二診加用鉤藤，增強平肝潛陽之效。三診病人諸癥好轉(zhuǎn)，加生白術(shù)健脾實四肢，改善乏力癥狀。病人從就診到臨床癥狀消失，共3個月余，口服中藥40余劑，由此可見，辨證準確后，守方對療效至關(guān)重要。四診時病人癥狀改善，故加龜板膠制成膏方，一則增強滋陰潛陽療效，二則提高病人服藥的依從性。膏方善于滋補，對于高血壓肝腎陰虛最為適宜，腎水滋長，涵養(yǎng)肝陽，肝復(fù)條達，諸癥緩解。臨床證實高同型半胱氨酸血癥是動脈粥樣硬化、心肌梗死、腦卒中以及其他血管病變發(fā)病的獨立危險因素[5]?？刂聘哐獕和瑫r，降低同型半胱氨酸是有效控制高血壓并發(fā)癥的重要措施。研究表明，高血壓病人的血壓與同型半胱氨酸濃度呈正相關(guān)，同型半胱氨酸濃度的升高是引發(fā)高血壓的危險因素[6]。在病案通過持續(xù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，滋潛通脈湯在緩解高血壓癥狀同時，對緩解血壓波動、降低同型半胱氨酸方面亦有一定療效。目前已科研立項，由專業(yè)制劑機構(gòu)根據(jù)2015版《中國藥典》制成膏方劑型用于臨床大樣本數(shù)據(jù)研究。

4 討 論

雖然高血壓指南與規(guī)范不斷更新，但是其治療仍以藥物嚴格控制血壓為主。目前臨床中高血壓的治療主要是西藥，中藥一般不作為首選。許多高血壓病人常需終生服藥以使血壓平穩(wěn)達標，西藥能夠迅速降壓達到目標血壓，但對延緩或逆轉(zhuǎn)靶器官損害作用有所局限，此外，降壓藥的副作用也使病人用藥的依從性降低，例如利尿劑影響血鉀、血脂、血糖代謝；β受體拮抗劑使用的主要障礙是心動過緩和一些影響生活質(zhì)量的不良反應(yīng)；鈣通道阻滯劑雖然服藥依從性好，主要缺點是開始用藥時反射性交感活性增強，出現(xiàn)心率快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等[4]。中醫(yī)藥在降壓同時對改善頭暈、頭痛、睡眠障礙等癥狀以及提高生活質(zhì)量方面有著明顯的優(yōu)勢[7]。有研究表明，高血壓在治療之初加用中藥干預(yù)性治療，可取得較好的臨床效果[8]。

張永康對滋潛通脈湯的應(yīng)用是立足于高血壓之本即肝腎陰虛，臨床中能夠以陰虛陽亢證出發(fā)細辨病因病機，加減用藥，合理配伍，療效甚佳。近代名醫(yī)秦伯未云：“膏方非單純補劑，乃包含救偏卻病之義”。由此可見膏方可滋補強壯，還能治病糾偏。高血壓病程遷延日久，肝腎陰虛與痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物互為因果，諸臟虛損，即使血壓趨于穩(wěn)定，病人也會因為諸癥影響生活質(zhì)量。滋潛通脈湯膏方動靜藥物互相配合，通補聯(lián)用，沒有一味地運用補益藥蠻補、峻補，增加了膏方的靈動性，補益肝腎、調(diào)和氣血，進而平衡陰陽。