從“濕熱、毒、瘀”淺談慢性盆腔疼痛綜合征的病因病機

彭亞杰 張云山 樊立鵬 孫自學(xué)

慢性盆腔疼痛綜合征，又稱慢性前列腺炎，是指患者在外界非炎癥因素的刺激下或某些細菌等病原體的感染下，出現(xiàn)盆腔區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的疾病[1]。本病病程長，臨床癥狀復(fù)雜多樣，治療效果不佳，反復(fù)難愈。目前國內(nèi)報道慢性前列腺炎發(fā)病率為6.0%～32.9%，30～40歲和61～70歲是本病的高發(fā)年齡階段[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性盆腔疼痛綜合征或慢性前列腺炎是一種具有多種病因、不同進展途徑和多樣癥狀的異質(zhì)性臨床綜合征，其發(fā)病機制并不明確[3]。本病的發(fā)生機制或與不明病原微生物的感染、自身免疫異常、氧化應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)分泌失衡、神經(jīng)機能障礙有關(guān)，當(dāng)前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的治療手段有限，療效欠佳[4]。

1 慢性盆腔疼痛綜合征的中醫(yī)文獻溯源

中醫(yī)學(xué)中并無慢性前列腺炎或慢性盆腔疼痛綜合征的病名，但根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)及病情發(fā)生發(fā)展可將其納入中醫(yī)學(xué)中“精濁”“淋證”“白淫”“白濁”“子痛”“尻痛”等范疇。文獻古籍中有關(guān)本病最早的記載是在《素問·六元正紀(jì)大論篇》中提到的：“面目浮腫，善眠鼽衄，嚏欠嘔，小便黃赤，甚則淋?！痹撈€提到：“熱至則身熱……鼽衄頭痛，骨節(jié)變，肉痛，血溢血泄，淋閟之病作矣?！闭J(rèn)為熱邪為本病的致病因素，為后世“濕熱致病”的觀點奠定的理論基礎(chǔ)?！端貑枴び駲C真藏論篇》也提及該病為：“少腹冤熱而痛，出白?！睆堉倬霸凇督鹭乙浴は市”悴焕懿∶}證并治第十三》中詳細描述了該病的臨床癥狀并提出了治療原則，“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中……淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗則必便血”。而精濁一名首見于張景岳的《景岳全書》：“有濁在精者，必相火妄動，淫欲逆精……流溢而下，熱移膀胱，則溺孔澀痛，精濁并至，此皆白濁之因于熱也。”張景岳更加詳細的論述了該病，認(rèn)為病位在心腎涉及膀胱，熱邪為主要致病因素。清代醫(yī)家何夢瑤在其《醫(yī)貶·赤白濁》論述本病時認(rèn)為：“多由房事精已離位，或強忍不泄，或被中止……則腎火郁而不散，敗精挾郁火以出，故莖腫竅塞而痛。若寡欲之人患此，多因濕熱流入精房，精為所逼，不能靜藏所致。”提出了房勞忍精不射，濕熱蘊結(jié)精室是本病的主要病因病機?！杜R證指南醫(yī)案·淋濁》曰：“若房勞強忍精血之傷，乃有形敗濁阻于隧道，故每溺而痛……敗精宿于精關(guān)，宿腐因溺強出，新者又瘀在里?！比~天士在前任醫(yī)家的基礎(chǔ)上提出“濁瘀”是本病的病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，臨床治療上要重視“濁瘀”，可用活血祛瘀通絡(luò)等方法給予治療?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在總結(jié)前任醫(yī)家的基礎(chǔ)上結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗認(rèn)為精濁的發(fā)生的原因多有以下幾點：外感六淫濕熱、穢濁毒邪，內(nèi)傷飲食、房勞、情志或先天不足，病后繼發(fā)；病位在精室涉及膀胱，病變臟腑多責(zé)肝脾腎三臟；本病初期濕熱蘊結(jié)于下焦精室，阻滯精室氣血運行，久則入里侵襲臟腑機體；精濁初病在氣，久則及血，濕熱、毒、瘀三者膠結(jié)致病。

2 濕熱貫穿本病始終

濕邪是精濁病的主要致病因素之一，最早記載可見于《素問·本病論篇》：“濕令不去，民病四肢少力，飲食不下，泄注淋滿，失溺，小便數(shù)?！标P(guān)于濕熱致病的最早記載是明代醫(yī)家王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》：“熱則生濕，濕生則水液渾，凝結(jié)而為淋?？贾秲?nèi)經(jīng)》，則淋病之因……大綱有二：曰濕，曰熱?！闭J(rèn)為本病病機為濕熱膠結(jié)。清代薛雪《掃葉莊一瓢老人醫(yī)案·遺精淋濁尿血》所說：“濁病乃濕熱下注，久而失治，變?yōu)榫珴?，不易速愈?！鄙蚪瘀棥渡蚴献鹕鷷ぞ砭拧罚骸皾岵≈?，大抵由精敗而腐者居半，由濕熱流注者居半?！倍鴿駸嶂暗挠蓙砘蚴窍瘛额愖C治裁》言：“有濁在精者，久之則有脾氣下陷，土不制水，而水道不清?！憋嬍呈z，脾失健運，水濕下注，郁久成熱，結(jié)于下焦致??；或像《正治準(zhǔn)繩》曰：“更有人吸金石藥者，入房太甚，敗精流入胞中，及飲食痰積滲入者，則皆成淋。”房勞，淫欲過甚，忍精不射導(dǎo)致敗精留滯，蘊生濕熱于精室致病?；蛳瘛端貑栃C病原氏》言：“熱甚客于腎部，干于足厥陰之經(jīng)，廷孔郁結(jié)極甚，而氣血不能宣通，則痿痹，神無所用，故津液滲入膀胱……不能收禁也?！备谓?jīng)郁熱，化生濕熱郁結(jié)于精室致病。

現(xiàn)代醫(yī)家在查閱古代醫(yī)家對本病的論述基礎(chǔ)上，借助統(tǒng)計技術(shù)對本病的病因、中醫(yī)分型進行了更加科學(xué)的研究。中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會男科專業(yè)委員[5]認(rèn)為本病初期以濕熱為主，中期以濕熱瘀滯為主，后期為本虛表實，虛實夾雜之證，虛多責(zé)脾腎兩臟，實以濕熱、瘀滯為主。李蘭群等[6]在對確診的304例慢性前列腺炎患者進行中醫(yī)基本證型分布頻率調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，濕熱下注證占74.0%，出現(xiàn)頻率最高，為主要致病因素。李蘭群等[7]對1322例慢性前列腺炎患者進行中醫(yī)證型分布研究時發(fā)現(xiàn)，濕熱下注是該病的最主要、最常見的基本證型，占92.4%，這與傳統(tǒng)及現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)識相符。

由此可見，不管是古代歷任醫(yī)家，還是當(dāng)今中醫(yī)學(xué)者，都把濕熱當(dāng)作本病的重要病因之一加以論述，認(rèn)為濕熱是貫穿本病始終的重要因素。

3 毒邪是本病反復(fù)發(fā)作的重要病因

毒邪是指對機體有嚴(yán)重傷害、影響機體正常代謝，造成機體陰陽失衡的不利因素，無論是來自體內(nèi)或是外界都可稱之為毒[8]，而毒又有外感與內(nèi)生之分。

3.1 內(nèi)生之毒

內(nèi)生之毒是指來源于體內(nèi)的人體不需要的，有害于健康的物質(zhì)，其來源有三：一是機體排毒系統(tǒng)功能紊亂時，機體持續(xù)產(chǎn)生的各種代謝廢物；二是那些本為人體正常所需的生理物質(zhì)，由于代謝障礙超出其生理需求范圍，從而轉(zhuǎn)化為致病物質(zhì)形成毒；三是被改變了本身應(yīng)該存在的生理環(huán)境的生理性物質(zhì)[9]。本病內(nèi)生之毒的主要來源為一、三。即機體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液在外感之毒的影響下功能失常，不能將生理產(chǎn)物、病理產(chǎn)物及時排除體外，日久則其蘊結(jié)于內(nèi)化生成內(nèi)生毒，成為新的病理產(chǎn)物。精室化生、儲存、輸送、排泄生殖之精，以通為用。若男子房事不潔，或沾染穢毒物品，濁毒循溺竅而上侵襲精室，導(dǎo)致精室氣機不利，功能失調(diào)，則機體生殖之精、津液排泄不暢，敗精停滯，不能排除體外，久郁釀為濕熱之毒；若余毒客于精室脈絡(luò)，脈絡(luò)中氣行有阻，則血行澀滯不暢，瘀血內(nèi)停，滯留體內(nèi)，郁久轉(zhuǎn)化為瘀毒。由此可見內(nèi)生之毒中的濕熱之毒、瘀毒可成為新的致病因素，進一步損害機體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液，克伐正氣，使得本病易復(fù)發(fā)，纏綿難愈。

3.2 外感之毒

外感之毒是指以人體為界，來源于身體之外的有害于身體健康的物質(zhì)，外感六淫、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的病原微生物、各種食品的污染等都可歸于外感之毒[10]。而本病外感之毒的主要來源為外感六淫以和病原微生物。

古代醫(yī)家一直并未將病原微生物這一類毒蟲之邪作為本病的重要病因之一，這或是受當(dāng)時社會的結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟、文化、人口流動性低的影響，或是受當(dāng)時統(tǒng)計、醫(yī)療技術(shù)的限制。但隨著社會結(jié)構(gòu)、人們生活方式、觀念的改變，人口流動性的增加，以及信息時代的到來，而人們的自我保護意識卻未普及的情況下，國內(nèi)各種性傳播疾病在近些年均呈上升趨勢，1991年國內(nèi)報告發(fā)病率為15.38/10萬，到2000年則為68.91/10萬，年增長率為19.30%[11]，且沿海開放城市、經(jīng)濟特區(qū)、交通沿線等地區(qū)發(fā)病率高于其他地區(qū)。中國疾病預(yù)防控制中心性病麻風(fēng)病防治技術(shù)指導(dǎo)中心的調(diào)查結(jié)果也顯示：性病實際發(fā)病數(shù)是報告數(shù)的10～20倍，世界衛(wèi)生組織估計，中國每年實際新發(fā)性病例數(shù)為1600～2000萬。而且由于性病的發(fā)病率逐年增高，性病后慢性前列腺炎也呈上升趨勢[12]。從中醫(yī)角度來看，精室為奇恒之府，既有化生、儲藏生殖之精的功能，又有將生殖之精排出前陰竅口的功能，以通為用是其的生理特性。若男子房事不潔或接觸不潔之物，后續(xù)治療不當(dāng)導(dǎo)致毒蟲伏留精室，阻滯精室氣機，導(dǎo)致下焦氣血瘀阻，濕熱蘊結(jié)，故臨床多見男子盆腔區(qū)脹痛不適，尿頻、尿急、尿滴白，莖中灼熱。外感之毒不清，日久循經(jīng)侵襲肝腎，導(dǎo)致肝腎不足，或伐傷脾腎，使得本病轉(zhuǎn)為本虛標(biāo)實之證，在機體勞累或飲酒感受濕熱之邪后，引動伏毒，紊亂精室氣機，導(dǎo)致氣滯血瘀，濕熱壅滯于內(nèi)，使本病反復(fù)發(fā)作不愈。

4 瘀乃病機關(guān)鍵

精室以通為用，瘀是本病的病機關(guān)鍵，也是本病發(fā)展的必然結(jié)果。瘀又能產(chǎn)生新的致病因素瘀血，瘀血與濕熱、毒邪兼夾致病。

《臨證指南醫(yī)案·淋濁》有云：“若房勞強忍精血之傷，乃有形敗濁阻于隧道，故每溺而痛……敗精宿于精關(guān)，宿腐因溺強出，新者又瘀在里。”葉天士認(rèn)為敗精瘀阻于精室是病機關(guān)鍵，也是本病反復(fù)發(fā)作的原因。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》稱：“相火動無所泄，亦能生熱，以致血室中血熱妄動，與敗精涸合為腐濁之物，或紅，或白，成絲、成塊，溺時堵塞牽引疼痛?！睆堝a純認(rèn)為相火久遏是發(fā)病的關(guān)鍵原因之一，瘀血并敗精阻滯于精室是本病的病機關(guān)鍵。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在學(xué)習(xí)前任醫(yī)家治療本病經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，借鑒西醫(yī)對前列腺解剖、生理、病理的認(rèn)識，融西于中，形成了自己的學(xué)術(shù)觀點。王琦基于中西醫(yī)結(jié)合的觀點認(rèn)為本病的病機特點為“瘀濁阻滯”，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性前列腺炎的發(fā)生是前列腺導(dǎo)管在炎癥的刺激下，纖維變性而管腔狹窄，致使導(dǎo)管內(nèi)分泌物瘀積不出[13]。所以這里的“瘀”既有中醫(yī)學(xué)的血瘀不行的含義，又有西醫(yī)學(xué)前列腺導(dǎo)管內(nèi)分泌物瘀積不出的含義。張春和[14]認(rèn)為肝氣不調(diào)與本病發(fā)生有關(guān)，情志不暢，肝失疏泄，氣機不暢，肝經(jīng)氣滯，或肝經(jīng)濕熱，阻遏氣機，或寒凝肝脈，肝經(jīng)氣血不暢，都會因氣致瘀，從而引發(fā)本病。李蘭群等[6]在調(diào)查本病的中醫(yī)證型時發(fā)現(xiàn)，本病標(biāo)實多以濕熱、血瘀、肝郁為主，三者多互交致病，而且本病病機出現(xiàn)頻率最高的是濕熱瘀阻，占78.59%。這或是現(xiàn)代男子喜食辛辣刺激、肥甘厚味之物，好飲酒，中焦?jié)駸岵换?，下注阻滯精室，久而化瘀。孫自學(xué)認(rèn)為瘀的病機貫穿本病的始終，除去濕熱，肝氣不調(diào)導(dǎo)致的瘀，也有男子房事過勞，手淫過度或先天不足，導(dǎo)致元氣受損，血中之氣衰少，脈絡(luò)中血行艱澀緩慢，則日久必因虛致瘀[15]。誠如《醫(yī)林改錯》有云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而為瘀。”郁春等[16]認(rèn)為，瘀血雖然是濕熱、肝郁氣滯、腎虛、氣虛的病理產(chǎn)物，但也是新的致病因素，它常常兼雜敗精濁瘀，濕熱毒之邪瘀積精室，在內(nèi)外誘因之下反復(fù)發(fā)作難愈。高兆旺等[17]在運用通竅逐瘀法治療慢性前列腺炎80例的臨床研究中發(fā)現(xiàn)與對照組的清熱利濕法比較，治療組的活血逐瘀法療效更加顯著，治療后的前列腺液改善也更加顯著。周俊杰等[18]從瘀治療180例慢性前列腺炎，治愈67例，好轉(zhuǎn)96例，總有效率91.0%，認(rèn)為本病的治療除了辨證論治，審因論治外，更要注重化瘀通絡(luò)的應(yīng)用。而這么配伍的藥理學(xué)原因在于活血化瘀藥可以顯著的擴血管，改善腺體微循環(huán)，增加前列腺上皮細胞膜通透性，促使體內(nèi)殘敗精得以迅速通泄[19]。由此可見無論是清代醫(yī)家葉天士，還是當(dāng)今中醫(yī)學(xué)者，都認(rèn)為瘀是貫穿本病的重要病機之一，其中瘀的始動因素以濕熱，肝氣不調(diào)，元氣受損為主，而瘀的病理產(chǎn)物瘀血又成為新的致病因素，與濕熱、毒邪、敗精等膠結(jié)，在內(nèi)外誘因下反復(fù)發(fā)作致病。

5 結(jié)語

因此通過對有關(guān)本病古籍文獻的收集、整理、分析以及對本病對歷史沿革脈絡(luò)的梳理，結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者的對本病的臨床研究、機理探討與學(xué)術(shù)觀點，可以得出濕熱、毒邪是本病的重要致病因素，瘀是本病的病機關(guān)鍵，也是本病發(fā)展的必然趨勢。有濕熱蘊結(jié)精室，久而瘀阻生瘀血，瘀血夾濕熱成為新的病理因素繼續(xù)致病者；有毒蟲侵襲機體，治療不當(dāng)，余毒復(fù)留，久而瘀阻產(chǎn)生濕熱、瘀血，三者兼雜繼續(xù)致病者；有因氣機不利生瘀者，久而郁于下焦生濕熱，濕熱兼瘀血致病者。所以本病的發(fā)生是濕熱、毒、瘀三者兼雜膠結(jié)的過程，初期以濕熱、毒邪為主，中期邪氣入血，瘀阻精室，機體正氣受損，后期邪氣傷肝克脾伐腎，損傷機體氣血陰陽，最終導(dǎo)致本病成為本虛標(biāo)實之證。