針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷臨床研究進(jìn)展

高俊虎，劉建偉，韓旭，樸圣愛

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床骨傷科一類常見疾患，占所有運(yùn)動損傷的10%～30%[1]，多發(fā)生于青壯年等運(yùn)動量較大人群。多因運(yùn)動不當(dāng)、負(fù)重太過、行走跌倒或因踝部受外力撞擊、牽拉等作用使踝關(guān)節(jié)超出正?；顒臃秶拢饕獮榫植垦?、筋膜、韌帶等軟組織受損，但未影響皮膚及關(guān)節(jié)骨質(zhì)。其中又以內(nèi)翻扭傷最為多見，約占踝扭傷的85%[2]。臨床可見關(guān)節(jié)局部腫痛、青紫以及活動障礙等表現(xiàn)。踝扭傷急性期若不及時進(jìn)行正確干預(yù)，則后期往往導(dǎo)致軟組織粘連機(jī)化，繼發(fā)缺血攣縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，進(jìn)一步發(fā)展為慢性勞損，韌帶松脫，出現(xiàn)反復(fù)習(xí)慣性扭傷，甚至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此踝關(guān)節(jié)扭傷早期治療十分必要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對Ⅰ、Ⅱ度踝扭傷主要采取保守治療，在RICE、PRICE原則基礎(chǔ)上又進(jìn)一步提出POLICE原則[3]，均為臨床所應(yīng)用，同時配合物理療法、口服非甾體類藥物、運(yùn)動功能鍛煉等方式共同治療，必要時進(jìn)行手術(shù)修復(fù)韌帶。對于韌帶反復(fù)損傷松弛出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)脫位、骨關(guān)節(jié)炎疼痛等情況，則可采用肌腱轉(zhuǎn)移或移植、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物、關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)等方法治療[4]。現(xiàn)代中醫(yī)主要是在常規(guī)軟組織損傷處理原則基礎(chǔ)上結(jié)合中藥、針灸等中醫(yī)特色療法對踝關(guān)節(jié)扭傷進(jìn)行治療。其中針灸治療療效確切，操作方便，臨床應(yīng)用報(bào)道較多，值得進(jìn)一步挖掘，現(xiàn)對目前針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷臨床研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以冀臨床能更好借鑒參考，推廣應(yīng)用。

1 針灸療法

1.1 常規(guī)針灸療法

1.1.1 踝三針

踝三針歸屬于靳三針療法體系中的一部分，靳三針療法以病灶局部取穴、循經(jīng)辨證取穴為特點(diǎn)，臨床應(yīng)用簡便有效，文獻(xiàn)報(bào)道對治療痛證疾患以及防治關(guān)節(jié)損傷具有一定臨床療效[5-6]。其中踝三針療法取解溪、太溪、昆侖三穴，臨床可治療踝關(guān)節(jié)疼痛或功能障礙[7-8]，且多聯(lián)合其他療法共同用于治療踝關(guān)節(jié)扭傷。姜拯坤等[9]通過踝三針針刺結(jié)合踝關(guān)節(jié)專項(xiàng)功能及肌力鍛煉治療踝關(guān)節(jié)扭傷患者40例，可明顯降低VAS評分(P<0.05)，治療總有效率達(dá)97.5%。王盈云[10]治療急性踝扭傷患者30例(病程1～3 d)，在患踝局部采取踝三針結(jié)合刺絡(luò)拔罐法治療，2個療程后控顯率達(dá)96.7%，療效高于單純踝三針或刺絡(luò)拔罐治療，具有明顯止痛、改善患踝關(guān)節(jié)腫脹度及關(guān)節(jié)功能效果。

1.1.2 董氏奇穴

董氏奇穴由十四經(jīng)穴基礎(chǔ)上發(fā)明而來，自成一派，穴位多分布于肘膝以下，注重五行藏象，講求全息理論，倡導(dǎo)活血化瘀，善用“交經(jīng)巨刺”，多遠(yuǎn)端取穴，取穴少而精，針法簡便[11]。鮑彥榮等[12]以針刺健側(cè)小節(jié)穴配合活動患側(cè)踝關(guān)節(jié)療法為觀察組，以針刺患側(cè)解溪、昆侖、丘墟、阿是穴配合溫針灸療法為對照組，各治療社區(qū)陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者40例(病程1月～9年)，結(jié)果觀察組AOFAS評分及最終治愈人數(shù)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，治愈所需時間明顯更短(P<0.05)，結(jié)論針刺小節(jié)穴配合活動患側(cè)踝關(guān)節(jié)療法較溫針灸針刺傳統(tǒng)穴位治療社區(qū)陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷療效更好。張建禮[13]收集踝關(guān)節(jié)扭傷急性期運(yùn)動員74例(病程<24 h)予基礎(chǔ)“RICE”治療，在此基礎(chǔ)上試驗(yàn)組進(jìn)一步予針刺五虎穴處理，干預(yù)2天。結(jié)果針刺五虎穴結(jié)合“RICE”療法在緩解疼痛、壓痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度方面療效優(yōu)于單純“RICE”治療(均P<0.05)，但在緩解腫脹方面沒有明顯差異(P>0.05)。

1.2 針刺運(yùn)動療法

針刺運(yùn)動療法依據(jù)腧穴左右對應(yīng)、上下對應(yīng)、上下左右夾叉對應(yīng)以及前后對應(yīng)等治療作用在患處遠(yuǎn)端進(jìn)行辨證取穴，并在針刺的同時配合患部做主動或被動運(yùn)動，臨床對治療運(yùn)動系統(tǒng)如肩、腰、膝、踝等關(guān)節(jié)急性扭挫傷疾患較傳統(tǒng)針刺治療更具有一定優(yōu)勢，能減短治療周期，改善預(yù)后恢復(fù)[14-15]。井輝明等[16]采用針刺運(yùn)動療法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷63例(病程1 h～11 d)，根據(jù)巨刺取穴原則(左右配穴法)予針刺健側(cè)大陵穴配合活動踝關(guān)節(jié)及行走治療，結(jié)果治療總有效率96.8%，其止痛效果及改善踝關(guān)節(jié)功能方面明顯優(yōu)于雙氯芬酸鈉緩釋片口服治療(P<0.05)。

1.3 電針療法

電針具有止痛、緩解肌肉痙攣、消除局部炎癥和水腫作用，臨床報(bào)道可用于治療各類急慢性軟組織損傷[17-18]。蔣應(yīng)華等[19]通過針刺肝、膽、脾、胃經(jīng)五輸穴，配合丘墟透刺照海、昆侖透刺太溪以及透刺足掌部跖骨骨間肌，并連接電針治療陳舊性踝扭傷27例(病程6個月～2年)，結(jié)果痊愈率62.96%，好轉(zhuǎn)率37.04%，療效較好。

1.4 圍刺療法

圍刺法，是圍繞病變部位進(jìn)行多針刺激的一種針刺方法，具有散寒活血、軟堅(jiān)散結(jié)、化瘀止痛等功效[20]，故可治療一些皮膚、骨傷及軟組織損傷等疾患，常與電針、火針等療法配合運(yùn)用。孫婷婷[21]為急性踝扭傷患者(病程2～7 d)阿是穴周圍3 cm區(qū)域進(jìn)行圍針針刺治療，配合昆侖、解溪等局部取穴直刺，同時結(jié)合電針治療，結(jié)果總有效率達(dá)88.57%。

1.5 刺血療法

趙天杰等[22]于病灶周圍及委中穴附近進(jìn)行刺血拔罐療法，對比扶他林乳膠外搽患處，共治療陳舊性踝扭傷遺留踝關(guān)節(jié)行走痛患者49例(病程1～24個月)，結(jié)果治療組較對照組能有效提高AOFAS評分及優(yōu)良率(均P<0.05)，療效更佳。刺血療法首見于《內(nèi)經(jīng)》：“凡刺有九……四曰刺絡(luò)，刺絡(luò)者，刺小絡(luò)之血脈也”，王冰曰：“血去則經(jīng)隧通矣”。現(xiàn)代研究其作用機(jī)理在于改善局部微循環(huán)狀態(tài)，活化內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)新鮮血液流動，降低ICAM-1表達(dá)，增加白細(xì)胞，改善凝血，稀釋致痛物質(zhì)等，以激發(fā)機(jī)體自我修復(fù)重建能力。

1.6 浮針療法

浮針能夠即刻提高痛閾值，有效緩解治療四肢軟組織傷痛[23]。薛平聚[24]為探究浮針治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷療效情況，分別給予浮針組和常規(guī)治療組定期浮針治療或常規(guī)“RICE”法治療，結(jié)果浮針組患者VAS評分和AOFAS評分以及總體療效改善情況均優(yōu)于常規(guī)治療組(均P<0.05)。

1.7 小針刀療法

小針刀主要用于剝離軟組織粘連，解除神經(jīng)末梢卡壓，恢復(fù)z有效循環(huán)血供，起到止痛和恢復(fù)局部功能作用，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明其適應(yīng)癥廣泛，尤其對治療運(yùn)動系統(tǒng)慢性損傷更具有一定優(yōu)勢[25-26]。黃偉[27]治療陳舊性內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)扭傷患者60例(病程20 d～3個月)，分別采用小針刀松解術(shù)配合踝關(guān)節(jié)病理反應(yīng)區(qū)封閉術(shù)(局部注射利多卡因3 mL+醋酸曲安奈德注射液2.5 mg)以及單純小針刀或封閉術(shù)治療，結(jié)果在緩解踝關(guān)節(jié)扭傷疼痛、改善踝關(guān)節(jié)功能及內(nèi)翻活動度方面三者均有療效(均P<0.05)，但小針刀聯(lián)合封閉治療無論近期遠(yuǎn)期療效及治療有效率均高于單純小針刀或封閉治療(均P<0.05)，且治療過程中無不良事件發(fā)生。

2 針灸聯(lián)合其他療法

2.1 針灸聯(lián)合藥物外用治療

吳冕[28]采用針刺結(jié)合中藥外敷治療急性踝扭傷30例(病程2～66 h)，針刺取申脈、丘墟、患側(cè)阿是穴、健側(cè)養(yǎng)老為主穴配合患踝運(yùn)動，留針30 min；針刺結(jié)束后于阿是穴部位周圍進(jìn)行中藥膏藥外敷，貼敷6 h，中藥組方為當(dāng)歸、川芎、延胡索、大黃、牡丹皮等。結(jié)果針?biāo)幹委熢诰徑怩钻P(guān)節(jié)壓痛、腫脹、功能障礙方面均具有良好療效，總有效率達(dá)93.3%。袁志剛等[29]治療急性踝關(guān)節(jié)損傷患者43例(病程0.5～3 d)，在西醫(yī)骨傷科常規(guī)治療基礎(chǔ)上予活血止痛熏洗劑，組成為透骨草、當(dāng)歸、威靈仙、川楝子、姜黃、川牛膝等藥物，配合踝三針治療，治療10 d，結(jié)果在改善踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀方面療效明顯。

2.2 針灸聯(lián)合手法治療

吳時鑫[30]治療踝關(guān)節(jié)扭傷提出在針灸治療基礎(chǔ)上加以原始點(diǎn)療法治療，具體針刺以阿是穴、踝三針、絕骨、陽陵泉等穴為主，針灸結(jié)束后施加原始點(diǎn)療手法，即于遠(yuǎn)端臀部原始點(diǎn)壓痛最明顯處使用肘關(guān)節(jié)進(jìn)行前后推按30 s，需要時亦可在踝部原始點(diǎn)疼痛處按揉30 s，結(jié)果治療1療程后痊愈率達(dá)82.6%，總有效率100%。

2.3 針灸聯(lián)合物理治療

超短波為高頻電磁波，通過熱效應(yīng)可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥因子等病理產(chǎn)物代謝吸收，減輕水腫，同時可抑制神經(jīng)沖動，阻斷痛覺傳遞，起到減輕炎癥反應(yīng)及止痛作用[31-33]。張輝[32]針刺患側(cè)跗陽、昆侖、商丘等穴，留針20～30 min，結(jié)合超短波，頻率為50～70 MHz，每次30 min，治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷67例(病程3 h～2 d)。結(jié)果治療1療程后治愈60例，顯效7例，總有效率為100%。宋瑞軍等[33]治療慢性踝關(guān)節(jié)扭傷(病程1個月～5年)取解溪、昆侖、申脈等穴針灸，同時聯(lián)合超短波患處照射以及肌內(nèi)效貼糾正患踝關(guān)節(jié)，通過治療前后VAS評分比較，結(jié)果踝部癥狀得到改善(P<0.01)，治療總有效率達(dá)97.5%。

2.4 綜合療法治療

馮筱清等[34]將100例急性外踝扭傷患者(病程0.5～13 h)隨機(jī)均分為兩組，治療組予一系列綜合治療措施，包括針刺患側(cè)陽陵泉、解溪、懸鐘等穴配合TDP照射，以及穴位內(nèi)注射雪上一枝蒿注射液、患側(cè)腫脹瘀血處刺絡(luò)拔罐及艾灸等治療，對照組予云南白藥噴劑患處局部外用、封閉療法(0.5%普魯卡因5 mL+醋酸強(qiáng)的松龍0.5 mL)、患處中頻碘離子導(dǎo)入以及口服三七傷藥片治療，結(jié)果治療組總有效率100%，對照組無效3例，總有效率94%，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。

3 結(jié)語

踝關(guān)節(jié)扭傷屬中醫(yī)“筋傷”范疇，其病因病機(jī)主要為跌撲閃挫或外力侵襲等因素引起足踝關(guān)節(jié)周圍筋脈損傷，從而導(dǎo)致血行脈外，瘀滯經(jīng)絡(luò)，氣道不通，“氣傷痛，形傷腫”，故見局部腫痛瘀斑，治宜行氣活血，消腫止痛；若筋傷遷延不愈，則久病勞損，脈絡(luò)空虛，外邪易乘虛而入，致傷瘀夾痹，瘀滯難解，易于復(fù)發(fā)加重。針灸包括新型針具治療具有調(diào)暢氣血、祛邪通絡(luò)甚則培補(bǔ)肝腎等功效，其治療急慢性踝關(guān)節(jié)扭傷療效顯著，有助于消腫止痛、增強(qiáng)體質(zhì)、加快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。臨床報(bào)道針刺取穴既包括踝三針、丘墟、照海、申脈等局部臨近取穴，以及阿是穴“以痛為腧”，也常用小節(jié)、五虎、靈骨、大白、大陵、養(yǎng)老等遠(yuǎn)端循經(jīng)取穴，其中健側(cè)與遠(yuǎn)端取穴有利于減少患處刺激，符合臨床應(yīng)用需求，可進(jìn)一步探究挖掘，同時也應(yīng)適當(dāng)減少有創(chuàng)性治療，如小針刀等，避免二次損傷[35]。單純針刺療法對踝關(guān)節(jié)扭傷有一定療效，但聯(lián)合藥物、手法以及理療等方式則更有助于縮短療程，提高療效。當(dāng)前針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷臨床研究總體樣本量較少，缺乏規(guī)范化療效評價體系，慢性病程患者未有長期隨訪，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)加以改進(jìn)，以促進(jìn)推廣更簡便有效創(chuàng)新的針灸治療方法。