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    淺談痔病的中醫(yī)個(gè)體化治療與精準(zhǔn)醫(yī)療

    2020-01-10 06:55:28范錫義陳靜岳鴻董雨浩肖靜陳敏
    中醫(yī)藥學(xué)報(bào) 2020年8期
    關(guān)鍵詞:痔病內(nèi)痔個(gè)體化

    范錫義,陳靜,岳鴻,董雨浩,肖靜,陳敏

    (成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610072)

    精準(zhǔn)醫(yī)療是一種將個(gè)人基因、環(huán)境與生活習(xí)慣差異考慮在內(nèi)的疾病預(yù)防與處置的新興方法,為患者提供個(gè)性化醫(yī)療的模式,以達(dá)到治療效果精準(zhǔn)化、患者獲益最大化[1]。中醫(yī)學(xué)的“整體觀念、辨證論治、三因制宜學(xué)說(shuō)”等體現(xiàn)了個(gè)體化治療思想,將中醫(yī)學(xué)個(gè)體化治療思想與精準(zhǔn)醫(yī)療結(jié)合對(duì)指導(dǎo)痔病的預(yù)防、診斷及治療有重要意義。

    1 中醫(yī)預(yù)防——痔病的“治未病”思想

    近年對(duì)痔病的治療觀念由消除轉(zhuǎn)變?yōu)榫徑?,這就強(qiáng)調(diào)了預(yù)防痔瘡發(fā)生的重要性。中醫(yī)“治未病”思想最早可追溯到《靈樞·逆順第五十五》:“上工治未病,不治已病,此之謂也”[2],主要在于涵養(yǎng)人體正氣,或治病于未發(fā)生、未傳變之時(shí)。精準(zhǔn)的“治未病”思想對(duì)痔病防治具有非常重要的指導(dǎo)意義?;颊哒龤馓撊酢嬍巢还?jié)、情志失調(diào)、房勞過(guò)度、久瀉、久咳、便秘等都可誘發(fā)痔病,當(dāng)注意調(diào)控,預(yù)防痔瘡發(fā)生或加重。

    1.1 飲食有節(jié)

    《素問(wèn)·生氣通天論》言:“因而飽食,筋脈橫解,腸澼為痔”[2],指出飲食失度可導(dǎo)致痔病發(fā)生?!动彲兘?jīng)驗(yàn)全書(shū)》中“飲食不節(jié),醉飽無(wú)時(shí),恣食肥膩,胡椒辛辣,炙博醇酒,禽獸異物,任情醉飽……乃生五痔”[3]。平素飲食不節(jié),過(guò)食肥甘厚味、嗜酒及辛辣刺激之品,可致濕熱毒蘊(yùn)積,氣血壅滯下墜,使肛門(mén)、直腸黏膜下的靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張和屈曲,發(fā)為痔病。故當(dāng)食飲有節(jié),飲酒有度,忌辛辣肥甘之品,預(yù)防痔病的發(fā)生。

    1.2 調(diào)節(jié)情志

    七情內(nèi)傷可致病,《薛氏醫(yī)案》中:“喜則傷心,怒則傷肝,喜怒無(wú)常,風(fēng)血侵入大腸,到谷道無(wú)出路,結(jié)積成塊,生血生乳,各有形相”[4],揭示情志失常是引起痔病發(fā)生的重要原因。強(qiáng)烈持久的情志刺激,超越人體適應(yīng)能力,損傷機(jī)體臟腑精氣,導(dǎo)致功能失調(diào),或機(jī)體臟腑精氣虛衰,調(diào)節(jié)情志功能低下,從而導(dǎo)致疾病發(fā)生。《素問(wèn)·上古天真論》曰:“恬淡虛無(wú),真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來(lái)”[2],平素保持心情愉悅,忌過(guò)喜過(guò)悲,忌急躁易怒,忌過(guò)憂過(guò)怒,使機(jī)體氣血通暢,降低痔病的發(fā)生率。

    1.3 勞逸結(jié)合,房事有節(jié)

    《外科正宗》云:“夫痔者,或因久坐而血脈不行,以及擔(dān)輕負(fù)重,竭力遠(yuǎn)行,氣血縱橫,經(jīng)絡(luò)交錯(cuò)……以致濁氣瘀血,流注肛門(mén),俱能發(fā)痔”[5]。持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間站立或者負(fù)重久行,使直腸下段血液回流緩慢,致痔靜脈瘀積曲張為痔?!爸T痔欲斷其根,必須枯藥,當(dāng)完其竅,必杜房勞乃愈”[5],房勞過(guò)度影響痔病的預(yù)后及復(fù)發(fā)。故應(yīng)有意避免久站久坐、負(fù)重久行,房事有節(jié),以預(yù)防痔病發(fā)生。

    1.4 避免久瀉、久咳

    《醫(yī)宗金鑒》:“有久瀉久痢而生痔者”[6],長(zhǎng)期泄瀉,患者脾胃功能失常,脾虛氣陷,中氣不足,無(wú)力攝納而致痔核脫出不得回納。反復(fù)泄瀉易致肛墊下移,長(zhǎng)期刺激肛管下端,使痔靜脈長(zhǎng)期迂曲擴(kuò)張,影響其回流而成痔病?!熬貌】人远笊陶摺盵6],久咳傷肺,肺與大腸相表里,肺虛則大腸不足,中氣下陷,導(dǎo)致痔瘡形成。故出現(xiàn)泄瀉、咳嗽時(shí)應(yīng)及時(shí)就診,以免引發(fā)或加重痔瘡。

    1.5 增強(qiáng)正氣,補(bǔ)益氣血

    《丹溪心法·痔瘡》曰:“痔者,皆因臟腑本虛……,以致氣血下墜,結(jié)聚肛門(mén),宿滯不散,而沖突為痔者”[7],“邪之所湊,其氣必虛”[2],臟腑虛弱,無(wú)力升舉烘托各器官,靜脈團(tuán)擴(kuò)張下移而成痔,氣與血陰陽(yáng)相隨,相互依存,氣虛則無(wú)以生化,無(wú)力攝血,故出現(xiàn)便血等癥狀?!罢龤獯鎯?nèi),邪不可干”[2],通過(guò)飲食療法、體育鍛煉、中醫(yī)“治未病”等各種方式來(lái)增強(qiáng)人體正氣,降低痔病發(fā)生率。

    1.6 保持大便通暢

    痔病的發(fā)生與患者長(zhǎng)期便秘狀態(tài)有關(guān)?!动彲兘?jīng)驗(yàn)全書(shū)》指出:“恣意耽者,又忍大便,逐致陰陽(yáng)不合,關(guān)格壅塞,風(fēng)熱下沖,乃生五痔”[8]?!吨T病源候論》:“忍大便不出,久為氣痔”[9],因長(zhǎng)期便秘,經(jīng)常臨廁努責(zé),糞便下行緩慢,堆積于直腸下端,阻礙痔靜脈回流,而癖積成痔。故平時(shí)應(yīng)當(dāng)養(yǎng)成多食素食粗纖維習(xí)慣,保持大便通暢,養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。

    1.7 注重婦女月經(jīng)及妊娠期的護(hù)理

    婦女妊娠后,盆腔內(nèi)胎兒壓迫直腸靜脈,同時(shí)腹內(nèi)壓增高,加上直腸末端靜脈無(wú)靜脈瓣,故易致靜脈回流受阻,形成痔病。《醫(yī)宗金鑒》:“又有產(chǎn)后用力太過(guò)而生痔者”[6],《薛氏醫(yī)案》:“婦人因經(jīng)后傷冷,月事傷風(fēng),余血在心,血流于大腸”[4],故婦女在月經(jīng)及妊娠期應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、合理飲食等以預(yù)防痔病的發(fā)生。

    痔病發(fā)生原因是綜合性的,在精準(zhǔn)醫(yī)療思想下,結(jié)合中醫(yī)個(gè)體化治療特點(diǎn),我們能夠做到從常見(jiàn)、易理解的角度對(duì)其進(jìn)行預(yù)防。另外,中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)個(gè)人體質(zhì)因素在發(fā)病與否、轉(zhuǎn)歸等方面的重要影響,因此在痔病的預(yù)防中,應(yīng)根據(jù)每個(gè)人不同的體質(zhì)特征尋找疾病發(fā)生規(guī)律,進(jìn)一步指導(dǎo)痔病的預(yù)防和治療,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)是相吻合的。

    2 中醫(yī)診斷——痔病病證的客觀化、系統(tǒng)化及精準(zhǔn)診斷

    患者體質(zhì)不同,痔病的癥狀及體征有差異,將證候的辨識(shí)客觀化、系統(tǒng)化是中醫(yī)有效治療的前提。

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出諸多假說(shuō):肛門(mén)襯墊下移學(xué)說(shuō)、血管增生學(xué)說(shuō)、靜脈曲張學(xué)說(shuō)、黏膜滑動(dòng)學(xué)說(shuō)、遺傳及肛管狹窄學(xué)說(shuō)等,但其發(fā)病機(jī)制仍不明確,還需進(jìn)一步探索,關(guān)于痔病的診斷及分類(lèi)也在不斷更新完善,現(xiàn)常用1992全國(guó)中醫(yī)肛腸病學(xué)術(shù)會(huì)議分類(lèi):內(nèi)痔、外痔、混合痔。

    中醫(yī)根據(jù)患者癥狀、體征及中醫(yī)舌脈差異辨證為大腸實(shí)熱證、濕熱下注證、氣滯血瘀證、氣虛下陷證、陰虛腸燥證[10],痔病因病機(jī)不同而致臨床證型各異的中醫(yī)辨證思維,彰顯了中醫(yī)個(gè)體化診斷優(yōu)勢(shì),根據(jù)痔病病機(jī)差異進(jìn)行個(gè)體化診斷分型,體現(xiàn)了精準(zhǔn)醫(yī)療的思想。在辨證論治及內(nèi)痔、外痔、混合痔等分型的基礎(chǔ)上,以期精確診斷,進(jìn)一步選擇不同的治療方法。

    3 中醫(yī)治療——痔病的治療方式的細(xì)化及手術(shù)精準(zhǔn)治療

    “無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療,有癥狀痔的治療目的重在消除、減輕痔的主要癥狀而非根治,一般對(duì)各類(lèi)痔的治療都是必要的”[11],此治療原則指導(dǎo)痔病治療。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)痔病早已有較深入的認(rèn)識(shí),歷代醫(yī)家重視通過(guò)對(duì)病機(jī)的治療及病因的祛除治療痔病,采用內(nèi)治法與外治法相結(jié)合的治療方法[12]。近年來(lái),中醫(yī)治療痔病的特色鮮明,結(jié)合西醫(yī)學(xué)的手術(shù)治療,分為一般治療、內(nèi)治法、外治法及手術(shù)治療。

    3.1 一般治療

    多飲水,多進(jìn)食膳食纖維,保持大便通暢,防止便秘和腹瀉,溫?zé)嶙?,保持肛門(mén)清潔等。

    3.2 內(nèi)治法

    ①大腸濕熱證:便時(shí)出血較多,滴血或射出,內(nèi)痔脫出,灼熱疼痛,口渴喜飲,大便秘結(jié),舌紅,苔黃,脈洪數(shù)等,治宜清熱瀉火,涼血止血,方用涼血地黃湯合槐角散加減。②濕熱下注證:肛門(mén)部紅腫熱痛,下墜疼痛,坐臥不安,大便干燥或腹瀉,便血,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)等,治宜清熱利濕消腫,方用止痛如神湯加減。③氣滯血瘀證:肛門(mén)腫脹,腫塊色紫,疼痛劇烈或內(nèi)痔嵌頓,表面紫暗,糜爛,或脅痛心煩,舌紫暗,苔黃,脈弦數(shù)等,治宜活血化瘀,行氣消腫,方用活血散瘀湯加減。④氣虛下陷證:肛門(mén)墜脹難受,內(nèi)痔脫出,便血色淡,少氣懶言,面色無(wú)華,舌淡,苔薄白,脈緩無(wú)力等,治宜補(bǔ)氣升陷,方用補(bǔ)中益氣湯加減。⑤陰虛腸燥證:肛門(mén)疼痛,大便秘結(jié),頭暈咽干,煩熱盜汗,舌紅,苔薄黃少津,脈細(xì)數(shù)等,治宜養(yǎng)陰潤(rùn)燥,方用潤(rùn)腸丸加地骨皮等。

    在中醫(yī)個(gè)體化辨證論治基礎(chǔ)上,長(zhǎng)期便秘者,可聯(lián)用聚乙二醇4000散或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散,保持大便通暢;長(zhǎng)期腹瀉者可聯(lián)用雙歧桿菌,調(diào)節(jié)腸道菌群,以此減少對(duì)肛管直腸組織刺激,預(yù)防痔病的發(fā)生。局部水腫明顯者,可聯(lián)用地奧司明片等改善局部循環(huán)的藥物。

    3.3 外治法

    ①熏洗法:用藥物加水煮沸,先熏后坐浴,具有活血止痛、收斂功效。常用苦參湯、五倍子湯,熱重者加黃芩、蒲公英、大黃、野菊花;水腫重者加皮硝、枯礬等;②外敷法:適用于各期痔病及術(shù)后換藥,以膏劑、散劑敷于患部,具有消腫止痛、祛腐生肌功效。常用黃連膏、熊珍膏、紫草油、生肌膏、馬應(yīng)龍痔瘡膏、金黃散、活血散等;③塞藥法:用藥物制成各種栓劑直接塞入肛內(nèi),具有消炎止痛、黏膜保護(hù)或修復(fù)作用。常用熊珍栓、馬應(yīng)龍痔瘡栓、吲哚美辛栓等,若患者肛門(mén)出血較多,可聯(lián)用復(fù)方角菜酸酯栓,加強(qiáng)對(duì)直腸黏膜的保護(hù)作用。

    3.4 手術(shù)治療

    3.4.1 手術(shù)方式

    《現(xiàn)代肛腸科學(xué)》指出:“手術(shù)治療主要適用于III、IV度內(nèi)痔、混合痔及包括外痔血栓形成在內(nèi)的非手術(shù)療效無(wú)效者”。根據(jù)痔病的不同分類(lèi)及分期,可選擇外痔切除術(shù)、內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)、分段結(jié)扎法、各種套扎法、外剝內(nèi)扎硬注術(shù)、PPH術(shù)和TST術(shù)等。外剝內(nèi)扎術(shù)是一種應(yīng)用廣泛且行之有效的手術(shù)方式,但過(guò)多切除痔組織會(huì)易致肛門(mén)狹窄,術(shù)后水腫、疼痛亦是常見(jiàn)問(wèn)題,隨著精準(zhǔn)醫(yī)療理念的普及,諸多以外剝內(nèi)扎術(shù)為基礎(chǔ)發(fā)展的新術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生,并在不同程度上、方向上彌補(bǔ)了外剝內(nèi)扎術(shù)的不足,術(shù)式日益改進(jìn),臨床療效顯著提高,痔病復(fù)發(fā)率也顯著降低。隨著部分學(xué)者提出肛墊下移學(xué)說(shuō),也豐富了痔病手術(shù)方式,PPH術(shù)和TST術(shù)的相繼出現(xiàn),與其他術(shù)式相互補(bǔ)充,這也是精準(zhǔn)醫(yī)療在痔病中的體現(xiàn)。

    3.4.2 術(shù)后并發(fā)癥

    針刺、穴位按摩、穴位注射、小茴香熱敷、中藥熏洗、微波理療、光子照射法、提肛運(yùn)動(dòng)、塞藥法、灸法、紫草油紗條等治療尿潴留、出血、感染、疼痛、水腫、便秘、傷口愈合緩慢、發(fā)熱、肛門(mén)直腸狹窄、肛門(mén)失禁等術(shù)后并發(fā)癥。

    3.4.3 術(shù)后護(hù)理

    患者術(shù)后飲食、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后換藥及換藥方式、術(shù)后拆線、術(shù)后復(fù)查皆有不同,根據(jù)患者病情不同制定個(gè)體化方案。

    3.5 特殊痔病患者

    對(duì)于特殊痔病患者,根據(jù)不同病情選擇不同圍手術(shù)期的精準(zhǔn)醫(yī)療、中醫(yī)藥內(nèi)服法、外治法及手術(shù)治療,在痔病治療過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。

    3.5.1 急性嵌頓痔

    患者疼痛劇烈,病情較危急,是痔病中的急癥之一,根據(jù)患者實(shí)際情況選擇嵌頓痔復(fù)位或手術(shù)治療。

    3.5.2 痔并發(fā)貧血

    應(yīng)查明貧血原因,排除導(dǎo)致貧血的其他疾病,特別是白血病、再生障礙性貧血等危重病,積極采取手術(shù)治療方式,及時(shí)扭轉(zhuǎn)因痔病便血導(dǎo)致的貧血狀態(tài),以免發(fā)生其他嚴(yán)重變證。

    3.5.3 高齡、高血壓病、糖尿病、心臟病患者

    以非手術(shù)治療為主,病情嚴(yán)重者,做好相關(guān)輔助檢查,應(yīng)優(yōu)先治療原發(fā)疾病,待病情穩(wěn)定后根據(jù)患者實(shí)際情況選擇最優(yōu)方案。

    3.5.4 妊娠、產(chǎn)后早期的痔

    首選保守治療。

    4 小結(jié)

    綜上,精準(zhǔn)醫(yī)療的基礎(chǔ)是“個(gè)體化醫(yī)療”,中醫(yī)理論的核心之一就是“個(gè)體化”。中醫(yī)藥精準(zhǔn)醫(yī)療是在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下,結(jié)合患者生活環(huán)境、臨床數(shù)據(jù)和中醫(yī)“望聞問(wèn)切”四診信息,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的病證分類(lèi)和診斷,制定具有個(gè)性化的健康維護(hù)、疾病預(yù)防、診療和康復(fù)方案,并闡明其療效和安全性機(jī)制的新型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療[13]。在對(duì)痔病診治過(guò)程中,以中醫(yī)“辨證論治”“治未病”為指導(dǎo)思想,將個(gè)體化與整體觀念有機(jī)結(jié)合在一起,將精準(zhǔn)醫(yī)療的思想貫穿痔病的診斷、分期、分型、治療等各方面,建立具有精準(zhǔn)醫(yī)療特色的“痔病”防治體系,當(dāng)是中醫(yī)學(xué)發(fā)展與傳承的一大福音,也將大幅度提高痔病的治愈率,減少?gòu)?fù)發(fā)率。

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