周曉虹教授治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

盧燕，周曉虹

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)屬于慢性胃炎的一種，系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)的損害而致胃黏膜固有腺體逐漸減少，伴或不伴有腸腺化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病。CAG在我國的發(fā)病率逐年增高，遷延難愈，甚至有癌變的傾向，給病患的身心健康造成了極大的影響[1]。西醫(yī)對(duì)本病的治療，主要以對(duì)癥治療為主[2]。中醫(yī)學(xué)中沒有CAG的病名，根據(jù)本病的主要癥狀，可歸屬于“胃痛”“痞滿”“嘈雜”等證范疇，對(duì)本病辨證論治，病證結(jié)合，往往可以改善患者的癥狀、延緩病情發(fā)展，甚至逆轉(zhuǎn)萎縮[3-6]。

周曉虹教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院)脾胃病科主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)脾胃病的診治30余年，并先后師從國醫(yī)大師徐景藩教授、全國名老中醫(yī)單兆偉教授等，為脾胃病的診療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)CAG的診治更是有著自己獨(dú)特的辨證思路和用藥經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)介紹如下。

1 抓住本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)關(guān)鍵

周曉虹教授認(rèn)為本病的病位在胃，與肝關(guān)系密切?！秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊、其氣必虛”。本病的發(fā)生發(fā)展多和體內(nèi)正氣虛損有關(guān)，又云“四季脾旺而不受邪”[7]，故此處的正虛主要指脾胃虛弱，脾胃為后天之本，氣血生化之源，若脾胃強(qiáng)健，人體內(nèi)氣血充盛，則可有效抵御外邪，防止本病的發(fā)生及進(jìn)一步發(fā)展演變，若脾胃虛弱，氣血生化不及，臟腑功能低下，則容易感受外邪，邪居于胃，損傷胃絡(luò)，病程日久，遷延難愈[8]。CAG病程中癥狀反復(fù)，久病必虛，脾虛不運(yùn)則氣機(jī)不利，升降失調(diào)，發(fā)為本病，氣滯于中，不通則痛；脾虛則運(yùn)化水濕不健，則濕從內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，則病情進(jìn)一步加重或反復(fù)發(fā)作。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“無氣則虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停滯而瘀”。氣為血之帥，氣行則血行，脾虛則氣機(jī)阻滯，不能推動(dòng)血行則成血瘀之證；脾虛則中陽不足于溫煦中洲，寒從內(nèi)生，寒性收引凝滯，氣機(jī)阻滯，不通則痛。肝主疏泄，CAG久病不愈，遷延反復(fù)，有癌變傾向，患者易心生恐懼、焦慮，久則致肝郁，木亢犯胃乘脾，則成肝脾不調(diào)、肝胃不和之證。正如《景岳全書·痞滿》言“肝氣未平而痞”。綜上所述，本病以脾虛為本，與肝密切相關(guān)，日久致寒凝、氣郁、血瘀、濕阻等病理因素為標(biāo)，遷延反復(fù)，終成虛實(shí)夾雜，標(biāo)本虛實(shí)之證[9]。

2 重視標(biāo)本兼治，主證兼證相參

周曉虹教授以健脾益氣之法治療主證，同時(shí)采用溫陽、理氣、活血、化濕等方法治療兼證。脾以健運(yùn)為能，脾健則能運(yùn)化水谷，化生氣血，脾胃得養(yǎng)；胃以通降為順，主降宜和，同時(shí)兼顧溫陽、理氣、活血、化濕，則清濁分明，糟粕得下，胃和食化，氣血以生，疾病向愈。臨證常以中虛氣滯型、肝胃不和型、胃陰不足型、寒熱錯(cuò)雜型的4個(gè)主證及胃寒證、郁熱證、血瘀證、濕阻證的4個(gè)兼證為CAG辨證分型依據(jù)。

2.1 主證

2.1.1 中虛氣滯型

癥見胃脘痞脹不適，隱痛，空腹時(shí)占多，如夜間、黎明、進(jìn)食之前，納少乏力、大便易溏、舌質(zhì)偏淡。治法：健脾益氣，佐以理氣。代表方：調(diào)中理氣湯、香砂六君丸、黃芪建中湯加減。組方：炒黨參10～15 g，炒白術(shù)10 g，黃芪 10～20 g，炒山藥10～20 g，茯苓15～20 g，炙雞金10 g，醋三棱10 g，炒枳殼10 g，炙甘草3～5 g，陳皮5～10 g，煨木香10 g，大棗5枚；兼有畏寒怕冷陽虛者，酌加干姜、桂枝(或肉桂)、高良姜等；兼有腹部墜脹、便后脫肛等脾氣下陷者，配炙升麻、柴胡、荷葉等。

2.1.2 肝胃不和型

癥見胃脘痞脹(或兼隱痛)及脅或及背，食后尤甚，噯氣較多，噯后則舒，胸悶不暢、舌質(zhì)淡紅、苔薄白，或見舌有紫點(diǎn)。癥狀發(fā)作或加重與情志因素關(guān)系顯著。治法：疏肝和胃。代表方：疏肝和胃湯、柴胡疏肝散。組方：柴胡 5～10 g，蘇梗10 g，炒白芍10～20 g，香附10 g，炒當(dāng)歸10 g，百合10～30 g，炒枳殼10 g，郁金10 g，延胡索10 g，川楝子10 g，佛手片10 g，炙甘草3～5 g；兼胃氣上逆，噯逆泛惡者，加法半夏、公丁香、柿蒂、刀豆殼等；兼咽中不適、胸膺隱痛者，可配加木蝴蝶、八月札、降香；情志不暢顯著，加合歡花、玫瑰花；常配用百合、炒當(dāng)歸、炒白芍等藥補(bǔ)肝體而助肝用，而非一味使用理氣藥。

2.1.3 胃陰不足型

癥見胃脘隱痛、灼痛，嘈雜不適，食少消瘦，口干，舌質(zhì)干紅或多裂紋，或光紅無苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋養(yǎng)胃陰。代表方：養(yǎng)胃理氣湯、益胃湯、一貫煎。組方：北沙參10 g，麥冬10 g，石斛10 g，百合20 g，炙甘草5 g，炒白芍10～30 g，烏梅10 g，生地10～15 g，炒山藥15 g，川楝子10 g，佛手花6 g，木蝴蝶5 g，丹參10～15 g；周曉虹教授常配伍四花湯: 綠梅花、合歡花、代代花、白殘花進(jìn)行加減，理氣不傷陰；胃痛較著者，加綠萼梅、香櫞；陰虛郁熱較著者，酌加蒲公英、石見穿(亦稱黃毛兒草)、黃芩、知母、山梔子等；大便干結(jié)者，酌加瓜蔞、麻子仁等。

2.1.4 寒熱錯(cuò)雜型

癥見胃脘脹滿，或伴疼痛，遇冷加重，嘈雜反酸燒心，口干口苦，肢冷便溏，納呆，舌淡或紅苔薄白或黃，脈弦數(shù)。治法：辛開苦降，寒溫并調(diào)。代表方：半夏瀉心湯。組方：姜半夏10 g，黃連3～5 g，黃芩10 g，炒黨參10 g，干姜3～5 g，炙甘草3～5 g，大棗5枚，吳茱萸2～3 g ，炒白術(shù)10 g，海螵蛸10～30 g，仙鶴草10 g，炙雞內(nèi)金10 g；如熱重者，可加蒲公英10 g；如便溏且次數(shù)明顯增加者，可配炒薏苡仁15 g、懷山藥15 g。

2.2 兼證

2.2.1 胃寒證

多見于中虛氣滯型的病程中。癥狀：胃中冷痛，痛勢較重，喜熱喜暖。常用藥：高良姜5 g，制香附10 g，白檀香2～5 g，桂枝5～10 g[或肉桂(后下)2～3 g]。如脘痛甚者酌加甘松、沉香等。

2.2.2 郁熱證

多見于肝胃不和、胃陰不足及寒熱錯(cuò)雜型的病程中。癥狀：胃脘痛具有燒灼感，或脘痛及脅，嘈熱，口干，或口臭，口瘡，牙齦腫痛，進(jìn)熱食則胃中燒灼感更明顯，大便干或秘結(jié)。1)兼有脘痛及脅，噯氣頻多，性躁善郁，脈弦小數(shù)者，女性多見(更年期)屬肝胃不和[10]，氣滯久而化熱，可酌加牡丹皮、山梔子、象貝母、黃芩、夏枯草、左金丸等清泄肝胃郁熱；2)舌質(zhì)紅，食少形瘦，胃陰不足者，多由陰虛生熱。酌加蒲公英、石見穿、黃芩、知母等；3)口瘡，牙齦腫痛酌加石膏、知母、連翹、金銀花、竹葉、木蝴蝶等。

2.2.3 血瘀證

可見于各證型的病程中。癥狀：胃脘疼痛經(jīng)久時(shí)發(fā)，隱痛，刺痛，痛位固定，夜間痛，舌質(zhì)紫色(點(diǎn)狀或成片)，舌下膜絡(luò)明顯紫色，或有黑便病史。組方：炒當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，五靈脂10 g，蒲黃10 g，延胡索10 g，丹參10 g，莪術(shù)10 g，九香蟲10 g，另吞服參三七粉1～2 g。酌加制香附，炒枳殼等行氣藥物，旨在氣行則血暢。此外，若患者舌質(zhì)紫暗，舌苔蒼老厚膩，更應(yīng)重視胃鏡的復(fù)查，防治疾病的進(jìn)一步發(fā)展惡化。

2.2.4 濕阻證

可見于各個(gè)證型的病程中。癥狀：胃脘痞脹，食欲不振，口黏或甜，身體困倦，舌苔膩，脈細(xì)濡。組方：廣藿香5～10 g，佩蘭10 g，陳皮5～10 g，砂仁(后下)3～5 g，白豆蔻(后下)3～5 g。1)白苔厚膩，胸悶腹脹，加蒼術(shù)、厚樸苦溫燥濕。2)口滲清涎，加益智仁、茯苓。3)胃陰不足而夾濕，舌紅苔膩中剝，病機(jī)矛盾較著，宜加蘆根、麥冬、薏苡仁、橘皮、冬瓜子等，酌用藿香、厚樸。4)苔膩色黃，口苦，加黃芩、茵陳、車前子。5)舌苔白膩經(jīng)久不化，可酌加干姜、草豆蔻。此類證候，預(yù)后堪慮，應(yīng)隨證細(xì)心觀察，注意辨證調(diào)治，排除郁證；并及時(shí)復(fù)查胃鏡，慎防癌變。

2.3 無證可辨者

臨床有部分患者因體檢發(fā)現(xiàn)CAG伴腸化或異型增生，但是沒有任何臨床癥狀和體征，同時(shí)患者年齡偏大，舌上無膩苔，確屬無證可辨者，可以參照中虛氣滯型血瘀證的治療[11]。也可運(yùn)用如下方藥進(jìn)行調(diào)治：1)黃芪10 g，當(dāng)歸10 g，紫丹參10 g，石見穿15 g(或仙鶴草15 g)，橘皮6 g，大棗5個(gè)。煎湯代茶，每日1劑。2)黃芪口服液10 mL，每日2～3次，餐前l(fā)～2 h服；并以石見穿(或仙鶴草)15 g，紗布袋裝，開水悶泡代茶飲服，每日1劑。同時(shí)建議患者定期復(fù)查胃鏡，做到“未病先防”和“既病防變”[12]。

3 病證結(jié)合，宏觀與微觀互參

3.1 內(nèi)鏡下表現(xiàn)

3.1.1 膽汁反流

肝膽互為表里，而膽隨胃降，治以疏肝利膽、和胃降逆，在辨證用藥的基礎(chǔ)上加上柴胡及黃芩，茵陳及海金沙，郁金及金錢草、炒枳殼、旋覆花及代赭石。

3.1.2 胃黏膜糜爛

CAG伴糜爛的鏡下表現(xiàn)雖然比較多見，但治療往往比較困難。糜爛雖然沒有潰瘍深大，疼痛也較輕，但治療難度卻比潰瘍更大，療程更長，愈合更慢，癥狀往往更難緩解。周曉虹教授認(rèn)為其以脾虛郁熱證為多，常兼有胃陰不足。治以護(hù)膜制酸，祛瘀生新。在辨證用藥的基礎(chǔ)上加用白及、浙貝母、木蝴蝶、烏賊骨、煅瓦楞子、藕粉及三七粉。

3.1.3胃黏膜花斑樣改變，血管透見，黏膜高低不平或見小結(jié)節(jié)者

瘀阻胃絡(luò)則胃黏膜腺體血運(yùn)障礙，營養(yǎng)匱乏，終致腺體萎縮，常選用丹參、赤芍、莪術(shù)、山慈菇、五靈脂等。以活血化瘀之法改善胃黏膜腺體血運(yùn)障礙，積極阻止胃黏膜腺體萎縮以及促進(jìn)腺體再生[13-14]，進(jìn)一步阻止胃黏膜腸上皮化生和異形增生癌變的發(fā)生，以利于局部炎癥的消散，黏膜糜爛的修復(fù)。如胃黏膜有陳舊性出血者，加用仙鶴草、茜草、白及，以止血化瘀之法改善胃黏膜腺體血運(yùn)障礙。

3.2 病理結(jié)果

3.2.1 腸上皮化生

胃黏膜發(fā)生癌變，并不是由正常細(xì)胞一躍而成的，而是經(jīng)歷了一個(gè)由量變到質(zhì)變的多步驟的漫長發(fā)展過程[15]。正如公認(rèn)的Correa發(fā)展模式，正常胃黏膜-慢性胃炎-萎縮-腸上皮化生-異型增生-胃癌，治療癌前病變也是防止胃癌發(fā)生的重要措施。周曉虹教授認(rèn)為腸上皮化生患者多可辨證為氣虛血瘀郁熱，治以益氣清熱活血,加用生薏苡仁、石見穿、白花蛇舌草及生蒲黃。

3.2.2 異型增生

辨證為痰瘀互結(jié)者，治以軟堅(jiān)散結(jié),藥用夏枯草、牡蠣、煅瓦楞子、皂角刺、僵蠶、刺猬皮和炮山甲；瘀毒凝聚者，治以破血散結(jié),藥用三棱、莪術(shù)、王不留行以及蟲類藥如土鱉蟲等[16]。

4 標(biāo)本兼治，用藥注意五勿過

4.1 活血化瘀勿過峻

常用當(dāng)歸、丹參、蒲黃、五靈脂、三七、桃仁和紅花等養(yǎng)血活血化瘀藥?；钛獞?yīng)遵循行而不峻，化而兼養(yǎng)的原則；量亦不宜太重；蟲類藥活血力強(qiáng)，且可搜剔絡(luò)道，增強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)作用，對(duì)異型增生有效，但因其有傷胃作用，服之患者都訴胃部不適，慎用或少用。

4.2 補(bǔ)氣勿過壅

補(bǔ)氣健脾多選太子參、黨參、白術(shù)、山藥等平和之品，同時(shí)常佐以砂仁、白豆蔻、藿香、厚樸和木香芳香之品醒脾運(yùn)脾，使補(bǔ)而不滯。

4.3 滋陰勿過膩

養(yǎng)陰多選沙參、麥冬、石斛、玉竹之屬，或選烏梅、木瓜、白芍、甘草之酸甘化陰之品，以甘涼為上。慎用咸寒陰柔厚膩之品，以防滋膩礙胃，陰柔傷陽。

4.4 清熱勿過寒

苦寒清熱之品用之不當(dāng)可以敗胃傷脾，中病即止，注意配伍。

4.5 理氣勿傷陰

理氣之品多辛香溫燥，用之不當(dāng)易傷陰，注意用量、配伍，不宜久用， 如用柴胡、制香附等疏肝理氣藥的同時(shí)，配用百合、當(dāng)歸、白芍等藥補(bǔ)肝體而助肝用，而非一味使用理氣藥。由于CAG病程較長，在使用理氣藥時(shí)當(dāng)遵循葉桂“忌剛用柔”的原則，使用理氣而不傷陰的藥物，如佛手片、綠梅花、合歡花、代代花和白殘花，對(duì)于有陰傷的病人常配合使用養(yǎng)陰藥，如沙參、麥冬、石斛等，為防止理氣藥傷陰，還可通過藥物炮制的方法，減少陰傷，如使用醋柴胡、鱉血炒柴胡等。

5 驗(yàn)案

韓某某，女，68歲，工人，2019年5月13日初診?；颊咧髟V：胃脘隱痛間作5年，遷延反復(fù)，久服中藥、西藥而不愈，現(xiàn)空腹時(shí)明顯，進(jìn)食后可稍緩解，夜間亦有隱痛不適，時(shí)有刺痛感，但進(jìn)食不多，食少即有飽腹感，平素人疲乏無力，動(dòng)輒易出汗，怕冷，大便日行1次，基本不成形，便后時(shí)有小腹墜脹感，舌淡有紫氣，苔薄膩；2018年11月19日胃鏡示：慢性胃炎Hp(-)；病理示：中度慢性萎縮性胃炎伴腸化 Hp(-)；證屬：中虛氣滯，兼有血瘀；治法：健脾益氣兼以活血。處方：黃芪15 g，黨參12 g，茯苓12 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草5 g，炒枳殼10 g，升麻3 g，丹參12 g，干姜3 g，炒谷麥芽各15 g。14劑，每日1劑，煎服，早晚溫服。

2018年5月29日復(fù)診，患者訴藥后隱痛好轉(zhuǎn)，偶有夜間寐淺。原方加合歡皮15 g。14劑，每日1劑，煎服，早晚溫服。

2018年6月12日三診，患者訴藥后隱痛明顯減輕，夜寐亦有好轉(zhuǎn)。連服2個(gè)月癥狀基本緩解。

按語：本病證屬久病遷延不愈而脾愈虛，脾虛則健運(yùn)失調(diào)，水谷津液不能生成精微物質(zhì)營養(yǎng)周身，則人疲乏無力，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩；脾胃健運(yùn)乏力，升降失調(diào)，納運(yùn)不濟(jì)，稍食則易有飽腹感，清氣不升，濁氣不降，則大便不成形；脾虛則氣滯于中焦，則胃脘隱痛，氣滯則血停，日久則成瘀血之證，舌淡紫，夜間時(shí)有刺痛；本病脾虛為主，脾健則氣行，以黨參、黃芪、炒白術(shù)、炙甘草等健脾益氣，則脾健胃納，食欲增加，氣血津液得化生之源，全身臟腑得以濡養(yǎng)，則疲乏無力感漸消；氣行則血行，以“一味丹參飲，功同四物湯”的丹參佐之，血瘀得消，刺痛得除。同時(shí)兼以升麻與枳殼，升降相濟(jì)，氣滯得消，全身氣機(jī)得以調(diào)暢，胃脘隱痛自除。

周曉虹教授在診病過程中善于注意病情變化，并能及時(shí)根據(jù)患者的病情變化，隨時(shí)調(diào)整藥物配伍和劑量,同時(shí)密切觀察病情，對(duì)舌質(zhì)暗紫，苔濁膩者，為防止癌變，建議及時(shí)或定期復(fù)查胃鏡，以提高早期發(fā)現(xiàn)癌變的可能。在診病過程中，周曉虹教授注意與患者交流溝通，在很大程度上，可以緩解患者抑郁焦慮情緒[17],并囑患者注意飲食禁忌等，往往可以起到事半功倍的療效。