游離前臂小靜脈皮瓣修復(fù)手指血管皮膚缺損

李向陽(yáng)

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院 顯微外科，河南 平頂山 467000)

手指血管皮膚缺損傷多由擠壓、刀具切削等誘發(fā)，若未及時(shí)有效治療，易致肌腱壞死、骨髓炎、瘢痕攣縮等，嚴(yán)重影響手部功能[1]。目前臨床多用皮瓣修復(fù)術(shù)治療，以促進(jìn)手指缺損血管皮膚愈合，恢復(fù)手功能。臨床上軟組織缺損皮瓣修復(fù)種類較多，其中游離前臂小靜脈皮瓣因質(zhì)地較好，操作簡(jiǎn)單，且不損傷前臂主血管，成為手部軟組織損傷修復(fù)常用方案[2]。本研究旨從并發(fā)癥、手術(shù)效果等方面探討游離前臂小靜脈皮瓣在手指血管皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。選取2015年2月至2018年4月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院49例手指血管皮膚缺損患者，男31例，女18例，年齡為25～54歲，平均(39.51±6.25)歲，體質(zhì)量指數(shù)為18.5～27.1 kg·m-2，平均(22.81±1.25)kg·m-2，缺損面積為1.0 cm×0.7 cm～1.4 cm×2.8 cm，平均(2.29±0.50)cm2，其中切割傷16例，壓砸傷33例，損傷部位為拇指11例，食指22例，中指8例，環(huán)指6例，小指2例。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確手指外傷史；(2)新鮮損傷；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在感染性疾?。?2)手指離斷損傷；(3)凝血功能障礙。

1.3 治療方法均完善血常規(guī)、凝血功能等常規(guī)檢查。臂叢麻醉，平臥創(chuàng)肢外展位，消毒創(chuàng)面，清創(chuàng)，測(cè)缺損大小；顯微鏡下尋找適宜吻合血管，指固有動(dòng)脈(1條)、指背較粗靜脈(1條)；設(shè)計(jì)皮瓣，止血帶阻斷上肢回流，前臂掌側(cè)、背側(cè)觀察淺靜脈血管狀況，確認(rèn)Y橫型靜脈，遠(yuǎn)端靜脈1條，近端靜脈2條，注意近端血管直徑匹配指背靜脈、指固有動(dòng)脈；Y形靜脈為中心，設(shè)計(jì)切取皮瓣(面積>創(chuàng)面0.1 cm)；吻合為皮瓣靜脈近端吻合受指固有動(dòng)脈，皮瓣另一支靜脈近端吻合受指背靜脈，遠(yuǎn)端結(jié)扎，注意保護(hù)匯合部位。定位皮瓣、血管，顯微鏡輔助，深筋膜層下游離皮瓣，參考受區(qū)情況保留靠近端血管，供區(qū)縫合；缺損部位，順行擺放皮瓣，指背靜脈、皮瓣較粗近端靜脈以顯微鏡輔助10-0或11-0縫線吻合；指固有動(dòng)脈吻合皮瓣另一條近端靜脈，若充盈良好，3-0縫線縫合，包扎，露出皮瓣，石膏托固定。術(shù)后注意保持切口干燥、松緊適度，避免皮瓣血供受阻，及時(shí)換藥、預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)前及術(shù)后1 a用手總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)評(píng)估手術(shù)效果：4分為活動(dòng)范圍正常；3分為活動(dòng)范圍達(dá)健側(cè)75%以上；2分為活動(dòng)范圍達(dá)健側(cè)50%～74%；1分為活動(dòng)范圍<健側(cè)50%，得分越高表明手術(shù)效果越好。(2)統(tǒng)計(jì)49例患者并發(fā)癥發(fā)生率。(3)以自制手術(shù)滿意度問(wèn)卷評(píng)估對(duì)手術(shù)認(rèn)可情況，包括外觀、手指功能、觸覺等方面，共100分，按評(píng)分分為不滿意(<70分)、滿意(70～80分)、非常滿意(>80分)。手術(shù)滿意度=(滿意+非常滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果49例患者皮瓣均全部成活，術(shù)后1 aTAM評(píng)分[(3.46±0.31)分]高于術(shù)前[(2.03±0.64)分](P<0.05)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率49例皮瓣修復(fù)患者早期發(fā)生輕度腫脹、淤血41例(83.67%)，未經(jīng)治療，術(shù)后5～7 d均逐漸吸收，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 手術(shù)滿意度外觀、彈性均良好，手指功能基本恢復(fù)。其中非常滿意42例，滿意6例，不滿意1例，手術(shù)滿意度為97.96%(48/49)。

3 討論

手指血管皮膚缺損傷多伴不同程度肌腱損傷、指骨外露等，單純植皮法處理成活困難。皮瓣修復(fù)是目前臨床常用手部軟組織缺損治療手段，常見修復(fù)皮瓣有魚際皮瓣、筋膜皮瓣、鄰指皮瓣等，但臨床報(bào)道，上述方案均對(duì)供區(qū)外觀、功能有一定影響[3]。游離前臂小靜脈皮瓣具有皮瓣質(zhì)地、顏色與手部接近等優(yōu)點(diǎn)。

有研究指出，游離前臂小靜脈皮瓣手術(shù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)、護(hù)理要求高，不適宜年老、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況差者[4]。本研究所選病例均相對(duì)年輕，且無(wú)血液系統(tǒng)、器質(zhì)性疾病，健康狀況良好，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，49例患者皮瓣均全部成活，且術(shù)后1 a的TAM評(píng)分高于術(shù)前，提示該方案效果顯著，能有效恢復(fù)手指功能。靜脈皮瓣屬非生理性皮瓣，動(dòng)脈血首先需逆行靜脈血血流方向灌注，血流跨越旁路或通路，迷宮式流至毛細(xì)血管，再自另外靜脈回流，對(duì)比常規(guī)皮瓣設(shè)計(jì)血流直徑經(jīng)靜脈一端至另一端，皮瓣血供更充足，能較大程度上確保皮瓣成活性[5]。此外，常規(guī)皮瓣設(shè)計(jì)需逆形放置，將皮瓣遠(yuǎn)端血管吻合指動(dòng)脈或指總動(dòng)脈近端，另一端皮瓣血管繞至指背吻合手背靜脈或指背靜脈，血管可能會(huì)出現(xiàn)扭曲。手指血管皮膚缺損受區(qū)動(dòng)脈吻合血管選取指固有動(dòng)脈，如靠近指根部，選取指總動(dòng)脈，靜脈選取指背靜脈或手背靜脈，近端靜脈較粗易吻合，且結(jié)扎皮瓣一側(cè)血管，無(wú)需逆形放置，自近端引出血管，口徑較細(xì)一條與指固有動(dòng)脈吻合，另一條吻合手背靜脈或指背靜脈，能避免血管扭曲，更利于皮瓣血流供給。本研究結(jié)果還顯示，49例皮瓣修復(fù)患者早期發(fā)生輕度腫脹、淤血發(fā)生率為83.67%，但均未經(jīng)治療，術(shù)后5～7 d逐漸吸收，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生，且術(shù)后1 a外觀、彈性均良好，手指功能基本恢復(fù)，手術(shù)滿意度為97.96%，其中1例因期望值過(guò)高表示不滿意，說(shuō)明游離前臂小靜脈皮瓣修復(fù)手指血管皮膚缺損安全性、手術(shù)滿意度高，可推薦用于常規(guī)術(shù)式。

綜上，游離前臂小靜脈皮瓣修復(fù)手指血管皮膚缺損傷效果顯著，能有效恢復(fù)手指功能，且并發(fā)癥輕微，手術(shù)滿意度高。