音樂療法治療腦卒中失語癥的研究進展

朱曉菊，何小俊

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 430060）

腦卒中失語癥是指因腦損傷所引起的聽、說、讀、寫多方面的獲得性溝通障礙[1]。約30%的腦卒中病人會并發(fā)失語癥[2]，是腦卒中嚴(yán)重的后遺癥之一。目前，針對失語癥病人，臨床主要采用常規(guī)的言語康復(fù)訓(xùn)練進行治療[3]。研究證明，在腦卒中后12 個月內(nèi)對病人進行言語康復(fù)訓(xùn)練會促進病人語言功能恢復(fù)[4]。然而單純的言語康復(fù)訓(xùn)練雖有一定效果，但因形式單一、顯效緩慢等，易使病人產(chǎn)生抵觸心理，從而引起神經(jīng)、循環(huán)、免疫等多個系統(tǒng)疾病[3]。而音樂療法（music therapy）則是通過音樂，讓病人參與到唱歌、樂器演奏或者音樂欣賞中，因其節(jié)律性強、易合唱等優(yōu)點而被應(yīng)用到失語癥的治療中[5]。然而，該療法能否在臨床實現(xiàn)大規(guī)模應(yīng)用仍需進一步研究，鑒于此，通過查閱國內(nèi)外文獻，分析總結(jié)相關(guān)研究結(jié)果，形成如下綜述。

1 音樂療法相關(guān)理論基礎(chǔ)

1.1 音樂療法的起源 音樂療法是指當(dāng)個體處于患病狀態(tài)時，通過合理利用音樂，對病人的身心產(chǎn)生積極作用的治療手段[6]。這個定義涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提倡的生理?心理?社會醫(yī)學(xué)等多方面的內(nèi)容。音樂療法起源于我國古老的祭祀禮樂?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中載有“天有五音：商角羽徵宮；地有五行：金木水火土；人有五臟：肺肝腎心脾”，“五臟之象，可以類推；而五臟相音，可以意識”，這表明五音與五臟之間存在著聯(lián)系，假如各臟器發(fā)生病變，則發(fā)聲也會出現(xiàn)相應(yīng)的音階改變，即“商通肺、角通肝、羽通腎、徵通心、宮通脾”[7]。但是，真正意義上的音樂療法起源于20 世紀(jì)40年代的美國醫(yī)院，主要應(yīng)用于部隊醫(yī)院傷病員的康復(fù)治療。1950年，美國的音樂治療學(xué)成為一門獨立學(xué)科，并成立了國際音樂療法協(xié)會（National Association of Music Therapy,NAMT）。1974年，世界音樂治療聯(lián)合會在美國成立。美國是目前音樂療法發(fā)展最先進、最全面的國家之一，至今保持著全世界最先進的水準(zhǔn)，而且美國音樂治療協(xié)會（American Music Therapy Association,AMTA）近10年來不斷增設(shè)音樂治療的高級課程，例如開設(shè)了本科、碩士、博士等教育，形成了系統(tǒng)化體系[6]。到目前為止，音樂療法已成為一種公認有效的物理治療方法在全球通用，而且歐美等發(fā)達國家的醫(yī)院、健康康復(fù)中心以及養(yǎng)老機構(gòu)中都開設(shè)了獨立的音樂診療室[8]。

1.2 音樂療法的作用機制 音樂療法主要是通過音樂的節(jié)奏感、旋律性等加強病人對聲音的感知，通過歌詞曲譜改善病人的語言理解能力，控制發(fā)音、呼吸、節(jié)奏、說話的頻率和發(fā)音的清晰度等[9]。

根據(jù)大腦的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，大腦的不同半球?qū)τ谝魳酚兄煌墓芸刈饔?，左腦負責(zé)認識歌詞和辨別節(jié)奏，而右腦則是處理旋律及曲調(diào)吟唱[10]。音樂療法主要是對大腦皮層右側(cè)顳葉的音樂活動中樞，下丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、邊緣系統(tǒng)、副交感神經(jīng)系統(tǒng)等產(chǎn)生刺激，通過對人體感知覺、運動覺、情緒情感的影響，達到治療目的[11]。

中醫(yī)學(xué)認為，人的大腦在受損情況下存在“左病右取”的代償情況，即當(dāng)左半球語言區(qū)域受損時，通過音樂演唱可以改善全腦血流量，使完好無損的右半球發(fā)揮代償作用，從而在一定程度上刺激左半球受損的語言功能，逐步實現(xiàn)左半球語言功能的恢復(fù)[12]。

有研究表明，當(dāng)音樂通過聽覺器官傳遞到大腦時，能促進人體分泌乙酰膽堿、多巴胺、內(nèi)啡肽等神經(jīng)遞質(zhì)，使呼吸減慢，心率、血壓下降，降低血中腎上腺素含量，改善人體生理狀態(tài)，從而對生理或心理長期緊張所導(dǎo)致的疾病起到預(yù)防和治療的作用[13]。

2 音樂療法干預(yù)方式

2.1 主動性音樂治療 病人在治療師的引導(dǎo)下，可以通過初步的身體擺動迎合旋律，發(fā)展后逐漸跟著節(jié)拍進行哼唱，以此為基礎(chǔ)進行緩慢訓(xùn)練。也可以通過病人熟悉的樂器進行語言功能的激發(fā)。在這個過程中，治療師成為不可替代的角色，對于病人病情的評估、病人對樂曲的細微反應(yīng)、樂曲治療效果的把控都是下一步治療的基礎(chǔ)，治療師合理有效的引導(dǎo)，能夠?qū)崿F(xiàn)病人參與度的最大化、治療效果的最大化，從而使身體的各部分功能處于良好的協(xié)調(diào)狀態(tài)，達到治療效果[14]。

2.2 被動性音樂治療 病人處于從屬地位，以聽為主，而治療的核心在于如何選取適合病人的音樂?？祻?fù)師可以根據(jù)病人的喜好、從業(yè)經(jīng)歷、日常興趣等選擇合適的樂曲，病人通過聆聽音樂、感受旋律、節(jié)奏等，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于放松狀態(tài)，從而改善病人的焦慮、緊張狀態(tài)[15]。這種治療方法更多強調(diào)的是病人的參與，因此并不需要治療師全程參與[12]。

2.3 綜合性音樂治療 是指將音樂療法與物理療法進行綜合，是目前我國較為常用的一種康復(fù)方法。主要有音樂磁療法、音樂電療法、音樂針灸療法、音樂療法聯(lián)合語言訓(xùn)練法、音樂療法配合暗示療法等。而國外比較常用的則是音樂游戲療法和音樂喜劇療法[16]。

3 在失語癥中的應(yīng)用現(xiàn)狀

音樂療法是一種運用心理學(xué)、美學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)等多學(xué)科理論進行疾病治療或保健的新型方法。音樂刺激能影響大腦中某些神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，通過改善大腦皮層功能，從而實現(xiàn)語言功能的恢復(fù)[9]。音樂對失語癥的治療，一方面主要是通過曲調(diào)加強病人對于聲音的體驗，以及通過歌詞增強病人的語言理解能力。林正坤等[17]發(fā)現(xiàn)旋律語調(diào)療法（MIT）能促進非流暢性失語癥病人的語言和表達流暢性，并且在不同康復(fù)階段選擇合適的音樂和治療方法對康復(fù)效果有著顯著的影響。錢紅等[18]研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組相比不僅在言語表達方面改善明顯，在聽理解、閱讀方面亦有更明顯的效果。Tomaino[19]的研究結(jié)果表明，與對照組相比，音樂組在提高病人依從性的同時，能顯著改善言語功能，證明音樂療法在促進言語康復(fù)方面確有無可替代的作用。另一方面，唱歌可以激發(fā)未受損傷的大腦右半球來促進受損的大腦左半球的語言功能的恢復(fù)。馮木蘭等[20]發(fā)現(xiàn)音樂療法聯(lián)合暗示療法能加快病人受損大腦區(qū)域動脈的平均血流速度，改善病人神經(jīng)功能的缺損情況，對神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)及語言的康復(fù)有顯著作用。而目前，音樂療法在臨床應(yīng)用過程中，并不是單獨使用，而是與其他言語康復(fù)方法相結(jié)合。研究證實，音樂療法與其他方法結(jié)合能顯著改善病人的語言功能[21]。費英俊等[22]研究顯示，實驗組給予音樂療法與語言訓(xùn)練，對照組給予單純語言訓(xùn)練，治療后較治療前實驗組與對照組AQ 值都有顯著增長(P<0.05)，且實驗組優(yōu)于對照組(P<0.05)。Lim 等[21]的研究也發(fā)現(xiàn)了同樣的結(jié)果。這表明音樂療法結(jié)合言語訓(xùn)練的治療效果優(yōu)于單純語言訓(xùn)練。此外，趙艷玲等[23]通過音樂節(jié)拍器與常規(guī)構(gòu)音障礙訓(xùn)練相結(jié)合，在訓(xùn)練3個月后發(fā)現(xiàn)病人的發(fā)音清晰度提高，構(gòu)音器官的肌肉力量明顯改善。而余瑾等[24]證實了通過音樂治療能調(diào)整呼吸的頻率及深度、提高舌的靈活性、改善說話速度，從而治療構(gòu)音障礙。

4 音樂療法應(yīng)用的局限性

音樂療法作為新興交叉學(xué)科已應(yīng)用到諸多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[25]。但是，與國外相比，我國音樂療法仍處于起步階段，無論是在理論基礎(chǔ)還是方法技術(shù)方面，均存在著一定的不足。

4.1 樂曲選擇方面 與發(fā)達國家相比，我國缺乏有關(guān)音樂療法理論和實踐的完整理論體系。人群文化背景的多層次、職業(yè)經(jīng)歷多樣化、生長環(huán)境的多變性等，使不同的病人對音樂存在著不同的領(lǐng)悟與感觸。即便是同一首歌，同一個病人在不同的背景、不同年齡階段、不同的情境下，其治療效果大不相同。心理學(xué)試驗發(fā)現(xiàn)，病人對于音樂的感受能力受自身職業(yè)、個人喜好及父母職業(yè)等多種因素的影響[26]。因此，建立本土化的音樂療法理論體系已迫在眉睫。

4.2 方法應(yīng)用方面 音樂介入心理治療等音樂療法在我國的應(yīng)用尚處于初級階段。目前臨床上實施的音樂療法都是從實踐中摸索出來的，缺乏規(guī)范及系統(tǒng)的理論指導(dǎo)，無法客觀合理地制定個體化、專業(yè)化的音樂治療方案；并且臨床進行音樂治療者并未進行過正規(guī)培訓(xùn)，在操作過程中會存在一些操作不當(dāng)?shù)男袨椋诤Y選研究對象、選擇音樂種類、規(guī)范治療時間及觀察指標(biāo)等方面仍缺乏經(jīng)驗，有待提高和繼續(xù)探索[16]。

4.3 適用人群方面 隨著社會的發(fā)展和人民需求的不斷提高，具有推廣意義的音樂療法不能單單用于病人，而是應(yīng)該作為一種常規(guī)的預(yù)防保健手段，更多地惠及普通群眾，比如大學(xué)生、上班族等群體，以緩解上述人群心理疾病高發(fā)的局面[8]。

5 音樂療法的未來發(fā)展性

音樂療法作為一種新型治療手段，具有安全性高、操作簡便、易于推廣等特點。它是以音樂活動作為媒介，進而改善個體身心健康[27]，作為一種新型、有效的治療手段已應(yīng)用于精神類疾病治療中，并顯示出良好的療效[28]。但是，目前臨床中關(guān)于音樂治療的療效來源于實踐，缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究，理論基礎(chǔ)非常薄弱。一方面，音樂療法在臨床中的應(yīng)用缺乏客觀統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)格的質(zhì)量控制，比如音樂曲目的選擇、播放時間的長短、介入的時機以及干預(yù)療程等。而且，目前對于音樂療法臨床應(yīng)用治療效果的評價，多數(shù)集中于實驗前后臨床癥狀的改善幅度、評估量表分值變化情況等主觀指標(biāo)，而缺乏客觀指標(biāo)，導(dǎo)致研究結(jié)果缺乏說服力[29]。想要改善上述局面，需要通過更多的隨機對照試驗去研究音樂療法在失語癥病人中的語言功能康復(fù)效果[30]。另一方面，音樂療法在實現(xiàn)大眾化的同時也應(yīng)兼顧個體化成為目前臨床應(yīng)用的一大焦點。如何制定出既為廣大病人人群普遍接受且行之有效的治療方案，在此基礎(chǔ)上又能考慮到病人的年齡、職業(yè)、宗教信仰、文化程度和性格偏好等因素，仍然需要進一步的大樣本實驗進行研究。針對于此，首先，政府可以通過出臺相關(guān)政策、官方的學(xué)術(shù)年會、官方學(xué)術(shù)論壇等，也可以通過醫(yī)院，運用紙質(zhì)或者多媒體的方式，開設(shè)知識專欄、舉辦相關(guān)講座以及音樂沙龍等，提高音樂療法的社會關(guān)注度和大眾了解度。其次，各大院校開設(shè)相關(guān)課程，完善教育體系，通過培養(yǎng)高學(xué)歷的專業(yè)人才，運用所學(xué)理論，結(jié)合病人的病情、文化、宗教信仰等給予人性化、個體化的治療。再次，通過大規(guī)模的人群樣本研究，制定出符合中國人群的專業(yè)性評定量表，不斷地摸索、實踐和完善，確保制定出的量表能真實有效地評價治療效果。隨著醫(yī)療教育的普及、人文關(guān)懷的不斷深入，音樂療法作為一門醫(yī)學(xué)藝術(shù)性療法將不斷地得到完善，發(fā)揮更大的作用，從而促進人類健康。