ARDS 病人靜脈-靜脈體外膜肺氧合期間采用俯臥位治療的研究現(xiàn)狀

游彤陽，付貞艷，李維維，陳 瑤，閔玉娣，權明桃*

（1.遵義醫(yī)科大學,貴州 563000；2.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院）

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是一種急性、彌漫性、炎癥性的肺損傷，主要表現(xiàn)為頑固性低氧血癥，是臨床常見的急性呼吸系統(tǒng)疾病[1]。根據2012年提出的柏林定義，ARDS可分為輕、中、重3 型[2]。其中，重型ARDS 病人在接受治療時，如果已采取肺保護策略和高水平的呼氣末正壓通氣，但氧合指數(shù)仍然很低，可以采取其他輔助干預措施，如俯臥位(prone position,PP)通氣和靜脈?靜脈體外膜肺氧合(venous?venous extracorporeal membranous pulmonary oxygenation,V?V ECMO)支持等[3]。最 新ARDS 病人機械通氣指南強烈推薦重型ARDS 病人每日行持續(xù)12 h 以上的俯臥位治療[4]；而V?V ECMO 作為一種心肺功能支持的系統(tǒng)，近年來也被越來越多地應用于ARDS 病人中。為了提高ARDS 病人的治療效果，有研究者建議在V?V ECMO 支持期間采用俯臥位通氣作為改善ARDS 病人氧合的有用策略，原因是V?V ECMO 期間使用超保護性通氣（即3～4 mL/kg潮氣量）增加了重力依賴肺區(qū)通氣不良比例，俯臥位可以復張肺背側區(qū)域，促進肺部引流，進而改善氧合[5]。但這種干預也可能使病人面臨一系列風險，如插管脫位和意外拔管等，嚴重時可威脅病人生命[6]。本研究通過對目前ARDS 病人在V?V ECMO 期間采用俯臥位治療的意義、具體要求及護理要點進行分析，旨在為國內該類病人開展俯臥位治療提供借鑒和參考。

1 V?V ECMO 期間采用俯臥位治療的意義

1.1 安全性 隨著設備及置管技術的進步，體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）的實施變得更加安全、有效[7]，其中雙腔導管的出現(xiàn)、導管固定工具的發(fā)展，不僅實現(xiàn)了單靜脈V?V ECMO策略的實施，擴大了病人活動范圍[8]，也進一步降低了管道移位風險。在Culbreth 等[9]發(fā)表的關于成人呼吸衰竭病人在V?V ECMO 期間采用俯臥位治療發(fā)生相關并發(fā)癥的系統(tǒng)綜述中共納入7 項研究，含49例病人，均未發(fā)生ECMO 非計劃管道移位或拔管。Haefner等[10]發(fā)表的系列報告將V?V ECMO 期間的63例患兒置于俯臥位通氣，結果顯示52例患兒出院且沒有發(fā)生與俯臥位相關的重大安全問題。Masuda 等[11]報告了ECMO 期間采用俯臥位治療的5例病人導管移位情況，其X 射線檢查顯示導管位置均未發(fā)生變化，且病人從仰臥位變?yōu)楦┡P位然后再變?yōu)檠雠P位時，平均動脈壓、ECMO 泵的轉速無顯著變化。此外，ECMO 技術專家的出現(xiàn)也使ECMO 管理更具安全保障[12]。多項研究數(shù)據顯示：在V?V ECMO 期間，由專業(yè)團隊協(xié)助病人采用俯臥位治療安全性較高[3,6,9]。通過專業(yè)團隊協(xié)作，全面評估和控制可預見的風險，可以使ARDS病人在V?V ECMO 期間采用俯臥位治療具有計劃性和可行性。國內醫(yī)護人員可積極借鑒現(xiàn)有研究成果，進一步探討其安全性[2]。

1.2 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2，P/F）在V?V ECMO 期間，病人采用俯臥位治療可以顯著改善氧合狀況，且可以在不損害病人安全的前提下促進ECMO 撤機[2]。1項系統(tǒng)綜述中有60%的研究記錄了V?V ECMO 病人采用俯臥位治療操作前后的氧合指標，均發(fā)現(xiàn)俯臥位前后P/F 比值差異有統(tǒng)計學意義[9]，病人氧合水平明顯改善。Kipping 等[6]報道顯示：采用俯臥位治療后58%的受試病人P/F 比值比治療前提高20%，且在重新定位到仰臥位后病人氧合狀況仍能得到持續(xù)改善。Kimmoun 等[13]在17例 呼吸衰竭病人V?V ECMO 期 間共進行了27 次俯臥位治療，結果發(fā)現(xiàn)：病人痰液大量排出，P/F 比值明顯提高，且在V?V ECMO 治療7 d 后繼續(xù)采用俯臥位治療，病人氧合作用改善更加明顯。但上述文獻均未提及V?V ECMO 期間實施俯臥位通氣對ARDS 病人氧合作用的長期改善情況。因此，未來研究可通過延長觀察時間、增加出院隨訪等，明確V?V ECMO 期間采用俯臥位治療對ARDS 病人氧合的長期效果及預后影響。

1.3 生存率 Kipping 等[6,14?15]研究顯示：V?V ECMO病人采用俯臥位治療可以促進肺復張和減少通氣引發(fā)的肺損傷，進而縮短ARDS 病人重癥監(jiān)護室（ICU）住院天數(shù)并提高總體生存率。同時，V?V ECMO 病人采用俯臥位治療也可以降低病人記憶力減退和其他與低氧血癥相關的認知障礙發(fā)病風險[16]。Culbreth 等[9]薈萃分析顯示：V?V ECMO 病人采用俯臥位治療后存活率為61.2%，病人ICU 住院時間縮短。Lucchini 等[3]對14例重型ARDS 病人在V?V ECMO 期間采取45 次俯臥位治療后，9例病人出院（存活率為64%)，但其存活率 低于Abrams 等[7]報道的接受V?V ECMO 治療的7 008例成年呼吸衰竭病人的總生存率（65%），可能與研究樣本量不足，相關文章大多為回顧性研究有關，未能充分證明V?V ECMO 期間采用俯臥位通氣對ARDS 病人預后的優(yōu)勢，提示仍需要高質量研究進一步明確V?V ECMO 期間采用俯臥位治療對ARDS 病人的影響。

2 V?V ECMO 期間采用俯臥位治療的具體要求

2.1 適用情況 V?V ECMO 期間采用俯臥位治療主要適用于以下2 種情況：①在V?V ECMO 支持結合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療7 d 后撤機失敗的病人；②在血氧分壓（FiO2）值為100%且V?V ECMO 和最佳呼吸機設置[潮氣量設置為6 mL/kg，同時調整呼氣末正壓通氣使氣道平臺壓維持在27～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）]相結合后，病人P/F 比值仍<85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的情況[13]。鑒于V?V ECMO 病人采用俯臥位治療存在潛在風險，對于行血管加壓治療和最近行開胸心臟手術治療的病人不推薦采用俯臥位治療[13]。對于重型ARDS 病人而言，研究指出應優(yōu)先考慮行簡單、低風險且有效的俯臥位治療，避免直接行復雜、高風險且昂貴的ECMO 治療。但臨床數(shù)據表明：672例應用V?V ECMO 的ARDS 病人中，僅208例（31%）在V?V ECMO 前接受了俯臥位治療[17]，說明V?V ECMO 期間俯臥位應用率較低，不利于降低治療風險。建議醫(yī)務人員加大重型ARDS 病人治療方案的科學性，結合已有成果，根據實際情況積極采用俯臥位輔助治療，在俯臥位治療后病人氧合仍未改善的情況下再考慮V?V ECMO 聯(lián)合俯臥位治療以改善病人氧合，提高病人生存率。

2.2 人員安排 多名研究者建議：V?V ECMO 期間進行俯臥位治療應至少有5名訓練有素且操作熟練的醫(yī)務人員參與[14,18?19],且治療期間應強調，呼吸治療師和ECMO 專家應分別負責觀察病人氣道和V?V ECMO插管位置，以減少V?V ECMO 和呼吸機設備引起的并發(fā)癥[10]。Lucchini 等[3]對V?V ECMO 病人采用俯臥位治療的程序進行標準化，認為共需要6名醫(yī)務人員（熟練的醫(yī)生、護士、呼吸治療師及ECMO 專家）參與，其中l(wèi)名呼吸治療師位于病人頭側，負責轉動病人頭部并避免氣管插管及中心靜脈管路脫出；4名醫(yī)務人員分別位于病人身體兩側，負責協(xié)助病人翻身；1名ECMO專家負責ECMO 儀器、導管管理，確保ECMO 導管通暢。

2.3 操作流程 轉換俯臥位時，應先將病人平移至床一側，然后沿病人身體縱軸向床對側翻轉90o至側臥位，而后繼續(xù)翻轉至俯臥位，并使病人頭偏向一側，以避免眼睛受壓，使氣管導管平行于床面[20]；位置改變后應立即檢查病人生命體征，確認病人能夠耐受俯臥位治療后[11]，在病人顏面部應用薄水膠體敷料或抬高床頭[21]，避免顏面部水腫；病人雙上肢平放于身體兩側，頭下放C 形墊，頸部懸空，胸前區(qū)、骨盆、膝關節(jié)、腳踝處墊軟枕，整理留置尿管位置，以防發(fā)生壓力性損傷；將心電監(jiān)護電極片放置于病人背部合適位置，進行持續(xù)的生命體征監(jiān)測。

2.4 體位要求 Brunauer 等[22]的個案報道中1例成年ARDS 病人在V?V ECMO 期間實施2 次持續(xù)16 h 的不完全（135°）俯臥位治療后，雙肺通氣功能均明顯改善，并在6 d 后撤機，觀察2 d 后拔管。病人X 線片顯示不完全俯臥位促進了肺復張，實現(xiàn)了有效肺通氣。德國ARDS 中心調查結果顯示：88%的ARDS 病人通過采用不完全俯臥位治療達到了改善氧合的目的[23]。Bein 等[24]設計的隨機對照試驗中，對59例ARDS 病人實施完全俯臥位和不完全俯臥位干預，結果顯示：不完全俯臥位雖可改善ARDS 病人氧合效果，但效果不如完全俯臥位顯著，因此，研究者推薦對嚴重ARDS 病人應優(yōu)先使用完全俯臥位。鑒于該報道為單中心研究且檢驗效能不足，未來可進一步驗證其可行性。

3 V?V ECMO 期間采用俯臥位治療的護理

3.1 安全管理 接受V?V ECMO 治療的ARDS 病人病情一般較重，且長期處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，任何突然的體位改變均可能威脅病人生命安全。因此在采用俯臥位通氣治療前，應建立多學科協(xié)作團隊，對團隊成員進行充分培訓，制訂完整計劃，使病人處于深度鎮(zhèn)靜且V?V ECMO 血流狀況穩(wěn)定的狀態(tài)；干預前護理人員應充分清理病人呼吸道分泌物，腸內營養(yǎng)病人需停止鼻飼1 h；干預過程中，團隊成員應對各自領域的相關安全情況進行評估和監(jiān)測，如醫(yī)師應關注病人的生命體征、血流動力學變化，ECMO 專家應監(jiān)測病人V?V ECMO運行狀態(tài)，護理人員應觀察病人各管道、穿刺部位情況等[9]。如遇緊急情況需重新插管時，建議始終由高級醫(yī)師現(xiàn)場指導[13]。

3.2 管路管理 研究建議：對V?V ECMO 病人采用俯臥位通氣時應謹慎，以防非計劃性V?V ECMO 插管移位或脫出[7]。非計劃性ECMO 插管移位或脫出被認為是V?V ECMO 期間采用俯臥位通氣治療導致的最嚴重并發(fā)癥[11]，盡管其發(fā)生率較低，甚至在部分研究中未發(fā)生[3,5?6,9?10,25?26]，但護理人員仍需 高度重視，應予嚴密觀察管路情況并記錄ECMO 插管位置等。有研究報道：ECMO 病人采用俯臥位通氣治療后會形成氧合器血栓[27]。故在護理過程中，護理人員應維持病人體外循環(huán)血管通路通暢，密切監(jiān)測氧合器氧合能力，防止各管路及氧合器內血栓、氣泡、血漿滲漏等情況發(fā)生。Kiersbilck 等[28]指出，病人變換體位時,中心插管（插入右心房和主動脈中的插管）和病人的血流動力學不穩(wěn)定，尤其是V?V ECMO 病人移動時更易受到限制，故護理人員應盡量避免彎曲病人髖部，且應注意在病人翻身時保護管路，減少病人不必要的體位移動。此外，護理人員應監(jiān)測病人ECMO 膜肺的前后壓力，觀察膜肺與濾器顏色有無變深，顏色變深表示有凝血傾向，應及時調節(jié)肝素劑量，必要時更換膜肺與濾器[29]。

3.3 氣道護理 ARDS 病人在ECMO 期間采用俯臥位通氣，因重力作用和氧合改善，會有大量痰液排出[6,9]，護理人員需密切觀察病人呼吸情況，及時吸痰，防止氣道阻塞。對于氣管切開病人而言，俯臥位治療時，氣管內吸痰操作不便，可通過特定工具將病人頭部支撐在床旁或使用密閉式吸痰管吸痰。這種氣道管理策略，既使護理人員能夠輕松監(jiān)測氣管插管部位情況，抽吸分泌物，又可減少病人氣管阻塞發(fā)生風險[3]。

3.4 病情評估 在V?V ECMO 病人采用俯臥位治療的全過程中，護理人員均應密切觀察并記錄病人生命體征、呼吸指標、血流動力學指標及其管道情況，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、有創(chuàng)動脈血壓、血氧飽和度、P/F 比值、中心靜脈壓、激活全血凝固時間（ACT）、皮膚受壓情況、V?V ECMO 插管部位有無出血、管路是否通暢等。

4 小結與展望

近年來，國內外學者對ARDS 的發(fā)病機制、病理生理以及相關治療等研究不斷加深，為了有效改善病人氧合，減少病人住院時間，提高病人生存率，部分學者開始在V?V ECMO 支持期間采用俯臥位通氣對ARDS 病人進行干預，與此同時，對V?V ECMO 病人采用俯臥位通氣治療的可行性、標準流程和功能結局的評估需求也不斷增長。目前來看，有關ECMO 期間采用俯臥位治療的可行性研究多為回顧性研究或個案報道，部分為經驗總結，缺乏高質量數(shù)據支持；而關于俯臥位通氣治療的操作流程也尚未形成共識[30]。隨著ICU 專科護士和多學科協(xié)作模式的發(fā)展，未來需要建立更多的學科協(xié)作團隊進行ECMO 期間的俯臥位通氣治療研究，以進一步明確俯臥位持續(xù)時間、頻率、俯臥位角度，制定針對ECMO 期間采用俯臥位通氣治療的相關并發(fā)癥的護理應急預案，以有效應對俯臥位治療過程中出現(xiàn)的導管脫出、出血、心律失常等嚴重并發(fā)癥。