乳腺癌病人健康心理控制源的研究進(jìn)展

李芳琳，吳 晗，姜桐桐，史鐵英

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 116011）

健康心理控制源（health locus of control,HLC）[1]是指個體對于自己能多大程度上控制自身健康的信念與態(tài)度，其在促進(jìn)疾病認(rèn)知與健康行為等方面具有重要作用。乳腺癌（breast cancer,BC）是女性常見的惡性腫瘤，世界衛(wèi)生組織（WHO）提供數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌占女性癌癥的30%，是導(dǎo)致女性癌癥病人死亡的主要原因[2?3]。乳腺癌診斷、手術(shù)等相關(guān)治療均會不同程度影響病人的身心狀況，出現(xiàn)疲乏、疼痛、焦慮、抑郁等癥狀，且焦慮、抑郁在診斷后會持續(xù)5年以上，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[4?5]。研究顯示，乳腺癌病人健康心理控制源與個人心理狀況、行為方式、生活質(zhì)量等緊密相關(guān)，是解釋和預(yù)測其心理狀態(tài)、健康行為的一個重要指標(biāo)，對乳腺癌病人疾病健康管理有重要意義[6?8]。然而目前國內(nèi)對乳腺癌病人健康心理控制源的研究處于起步階段，鑒于此就國內(nèi)外乳腺癌病人健康心理控制源的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并就如何深入開展乳腺癌病人健康心理控制源研究進(jìn)行展望，以期為我國乳腺癌病人健康心理控制源的相關(guān)研究及臨床護(hù)理提供參考。

1 健康心理控制源的內(nèi)涵與特點

Rotter 等[9]學(xué)者基于社會學(xué)習(xí)理論提出心理控制源（locus of control,LoC）的概念，在心理學(xué)研究中受到了極大的關(guān)注。心理控制源是指人們對某件事所產(chǎn)生結(jié)果的認(rèn)知歸因方式，主要分為內(nèi)控性與外控性，如將自己的成功歸因個體的努力、態(tài)度等則屬于內(nèi)控性；若將自己的成功歸因于地位、運氣、機(jī)遇等則屬于外控性。健康心理控制源是由Wallston 等[1]在此基礎(chǔ)上提出的概念，是指個體對自己的健康決定因素的一種知覺和因果信念，它強(qiáng)調(diào)了個人認(rèn)為自己的健康受內(nèi)部或外部因素控制的程度。目前，國外常將健康心理控制源作為一個衡量個體健康信念，并將其作為規(guī)劃健康教育計劃的參數(shù)。健康心理控制源主要分為健康內(nèi)部控制、健康權(quán)威人士控制及健康機(jī)遇控制3 種類型。健康內(nèi)部控制指的是個體認(rèn)為自身健康由自己行為決定，可由自己控制；健康權(quán)威人士控制是指個體認(rèn)為自身健康由醫(yī)護(hù)人員或家庭成員等他人來控制；健康機(jī)遇控制是指個體認(rèn)為自身健康由命運、運氣等外部自我不可駕馭的力量來控制。后兩者屬于健康外部控制，彼此間相對獨立。此外，Wallston 等[10]將宗教信仰作為健康控制維度的獨立外部控制源來評估特殊文化背景下個人健康的信念。由于健康心理控制源構(gòu)建體的多維性質(zhì)，個體可以同時具有內(nèi)部和外部健康心理控制取向。研究顯示，對健康的歸因方式最早通常在兒童時期經(jīng)受自身或家人患病時形成，并且可能在一段時間內(nèi)保持相對穩(wěn)定，屬于個體的一種個性特質(zhì)，但并非靜態(tài)不變，受內(nèi)外界因素的影響，可通過自身不斷學(xué)習(xí)或人為干預(yù)得到相應(yīng)改變[11]。健康心理控制源可直接反映個體對健康控制的內(nèi)在真實感受，作為個體健康控制能力的內(nèi)心感受與評價，相對于健康客觀控制而言，其在預(yù)測身心狀態(tài)方面更為準(zhǔn)確。

2 乳腺癌病人健康心理控制源的現(xiàn)狀水平

乳腺癌病人健康心理控制源整體傾向于健康內(nèi)部控制，即個人健康內(nèi)部控制得分高于健康心理控制源其他類型，他們往往相信自己的健康由自己掌控，但其得分普遍 處于較低水平[12?14]。Iskandarsyah 等[15]研究顯示，120例外科門診乳腺癌女性病人的健康內(nèi)部控制得分顯著低于健康女性，處于較低水平，且健康權(quán)威人士控制、健康機(jī)遇控制均高于健康女性，癌癥的不可控性和治療結(jié)果的不確定性均可能會減少病人對其疾病的個人內(nèi)部控制的信念。而Bettencourt 等[16]對來自9所放射診所的224例乳腺癌病人進(jìn)行相關(guān)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其健康心理控制源處于中等水平。導(dǎo)致這一結(jié)果不盡相同的原因可能與癌癥治療階段等不同有關(guān)，提示應(yīng)增加對乳腺癌病人健康心理控制源的縱向調(diào)查，了解不同時期乳腺癌病人健康心理控制源的變化趨勢并探討原因及對身心健康是否產(chǎn)生影響。王風(fēng)琴等[17]研究顯示，乳腺癌病人的健康內(nèi)部控制得分與常模[18]相比處于較低水平，但缺乏多中心大樣本調(diào)查。另外，由于以上研究結(jié)果均來自量性研究，缺乏質(zhì)性探討，未來研究中可以增加乳腺癌病人健康心理控制源質(zhì)性研究，為明確其健康心理控制源水準(zhǔn)，提高健康內(nèi)部控制信念，改善身心狀態(tài)提供數(shù)據(jù)支持。

3 乳腺癌病人健康心理控制源相關(guān)因素研究

3.1 一般人口學(xué)因素 乳腺癌病人健康心理控制源受個體年齡、受教育水平、診斷時間、宗教信仰、社會文化背景等因素影響。Tittle 等[19]對462例乳腺癌病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡越大的女性生長在盲目依從醫(yī)療指導(dǎo)的年代，因此更傾向于健康權(quán)威人士控制與機(jī)遇控制。個人受教育水平越低，其健康心理控制源越傾向于健康權(quán)威人士控制與機(jī)遇控制[19]。近年來，Iskandarsyah等[15]的研究證實了這一說法，且提出乳腺癌診斷時間與健康心理控制得分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。個人宗教信仰、社會文化背景對健康心理控制源也會產(chǎn)生影響[20?22]。此外，Lindstr?m 等[23]研究顯示，婚姻狀況和經(jīng)濟(jì)水平對其健康心理控制源也會產(chǎn)生影響，相較于已婚女性，離婚女性與喪偶女性更傾向于健康外部控制；個人經(jīng)濟(jì)水平越低，其健康外控性越強(qiáng)，婚姻狀況與經(jīng)濟(jì)條件影響著生活狀態(tài)，健康心理控制源是指通過日積月累的日常生活事件影響著個體行為方式與對結(jié)果的一種泛化的認(rèn)知傾向，個體經(jīng)歷與處理事情的方式上的差異對健康心理控制源也會產(chǎn)生一定程度的影響。

3.2 焦慮及抑郁 乳腺癌病人健康心理控制源與焦慮抑郁的關(guān)系不盡相同。Yi 等[6]研究顯示，乳腺癌病人健康內(nèi)部控制與其抑郁水平呈負(fù)相關(guān)。Arraras 等[24]研究提示，其健康內(nèi)部控制可預(yù)測抑郁水平。周洪光等[25]發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人健康權(quán)威人士控制和機(jī)遇控制與抑郁呈正相關(guān)，與Marks 等[26]研究結(jié)果相似。但是Bettencourt 等[16]研究顯示，城鎮(zhèn)地區(qū)的乳腺癌病人健康權(quán)威人士控制得分越高，其抑郁得分越高，而農(nóng)村地區(qū)乳腺癌病人則相反，提示乳腺癌病人地域不同，其健康心理控制源與抑郁的相關(guān)關(guān)系不一樣，但本研究樣本量較少，應(yīng)進(jìn)一步探討。Iskandarsyah 等[15]的研究顯示，乳腺癌女性病人健康心理控制源與焦慮水平呈正相關(guān)關(guān)系，而與抑郁沒有顯著關(guān)系。Naus 等[27]關(guān)于乳腺癌病人健康心理控制源的相關(guān)研究中，同樣未發(fā)現(xiàn)健康內(nèi)部控制、健康權(quán)威人士控制與抑郁之間存在任何直接關(guān)系，但發(fā)現(xiàn)焦慮在其兩者間起到調(diào)節(jié)作用，處于不同焦慮水平的乳腺癌病人的健康內(nèi)部控制與健康權(quán)威人士控制能定向預(yù)測其抑郁水平。導(dǎo)致這一研究結(jié)果不盡相同的原因可能是與各個研究對象的文化背景、宗教不同有關(guān)。目前，國內(nèi)關(guān)于乳腺癌健康心理控制源相關(guān)研究還處于起步階段，乳腺癌病人健康心理控制源與其焦慮、抑郁等心理狀態(tài)的關(guān)系有待進(jìn)一步探討。

3.3 主觀幸福感 Bettencourt 等[16]研究顯示，對于居住在農(nóng)村的乳腺癌病人而言，健康權(quán)威人士控制對其幸福感水平有促進(jìn)作用，健康機(jī)遇控制源對其幸福感水平?jīng)]有影響，而對于城鎮(zhèn)乳腺癌病人，其健康外部控制對幸福感水平不利。Pinquart 等[28]對各類癌癥病人健康內(nèi)部控制與其主觀幸福感縱向調(diào)查研究中，發(fā)現(xiàn)在基線調(diào)查時兩者間呈正相關(guān)，但隨著時間的變化，其健康內(nèi)部控制對主觀幸福感并沒有產(chǎn)生影響，不過此項研究中只分析了健康內(nèi)部控制對主觀幸福感是否產(chǎn)生影響，沒有分析健康心理控制源其他類型與主觀幸福感間的具體關(guān)系，值得進(jìn)一步深入研究，以豐富乳腺癌病人健康心理控制源的積極心理相關(guān)縱向研究，為深入乳腺癌心理干預(yù)性研究提供理論框架。

3.4 健康促進(jìn)行為 乳腺癌病人健康心理控制源與其預(yù)防、自檢、功能鍛煉等健康促進(jìn)行為密切相關(guān)。Smiley 等[29]對乳腺癌病人健康心理控制源相關(guān)調(diào)查顯示，乳腺癌病人的疾病預(yù)防意識與健康心理控制源各個類型均有相關(guān)性，越傾向健康內(nèi)部控制的病人越相信他們自己可以通過自身健康促進(jìn)行為來預(yù)防乳腺癌，其在Yi 等[6,30]研究中也有所體現(xiàn)。Hallal 等[8]旨在調(diào)查乳房自我檢查行為與健康心理控制源之間關(guān)系的研究中，發(fā)現(xiàn)健康內(nèi)部控制性越強(qiáng)的病人，乳房自我檢查行為越積極，由此可見，臨床工作者應(yīng)積極評估乳腺癌病人健康心理控制源的傾向性，了解其乳房自檢的心理?行為狀況并進(jìn)行宣教，以提高其自檢的積極性，達(dá)到乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)，早期治療的目的。楊成等[31]對乳腺癌術(shù)后2 個月的病人進(jìn)行健康心理控制源與功能鍛煉依從性間的關(guān)系研究結(jié)果顯示，病人術(shù)后功能鍛煉依從性與健康內(nèi)部控制、健康權(quán)威人士控制呈正相關(guān)關(guān)系，與健康機(jī)遇控制呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。提示醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)病人健康心理控制源類型，判定其術(shù)后功能鍛煉的依從性，有針對性地加強(qiáng)對病人的指導(dǎo)和干預(yù)，讓病人了解乳腺癌術(shù)后鍛煉的意義和重要性，從而提高功能鍛煉依從性。

4 乳腺癌病人健康心理控制源相關(guān)干預(yù)研究

乳腺癌手術(shù)治療、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療的副反應(yīng)及復(fù)發(fā)恐懼等生活事件與心理壓力均可能影響病人對自身健康的控制知覺。因此，深入干預(yù)性研究使病人恢復(fù)對生活、疾病的控制，以達(dá)到最佳身心適應(yīng)有著重要意義。Pelekasis 等[32]將61例乳腺癌化療期病人隨機(jī)分為干預(yù)組與對照組，為干預(yù)組制定一項為期8 周的壓力管理與健康促進(jìn)的干預(yù)方案，將腹式呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、認(rèn)知行為療法、飲食療法、指導(dǎo)想象等減壓方法有效結(jié)合進(jìn)行干預(yù)，病人可以根據(jù)其意愿選擇干預(yù)方法，在除改善病人壓力水平外，顯著提高了其健康內(nèi)部控制，降低了其機(jī)遇控制，對健康權(quán)威人士控制的改善沒有統(tǒng)計學(xué)意義。這項研究將幾種干預(yù)方法融合成一套干預(yù)方法，有效避免由于單一、重復(fù)、機(jī)械的干預(yù)方式造成病人依從性差的問題，其臨床適用性及可接受性較強(qiáng)，以促進(jìn)全面改善病人身心狀況，但該項研究干預(yù)時間較短，缺乏后續(xù)隨訪，應(yīng)進(jìn)一步探討其長期干預(yù)效果。王風(fēng)琴等[17]的一項隨機(jī)對照試驗對45例術(shù)后乳腺癌病人進(jìn)行3 周健康宣教、腹式呼吸訓(xùn)練與漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練的綜合干預(yù)，與對照組相比，在改善病人健康權(quán)威人士控制與機(jī)遇控制維度上有顯著效果，但在健康內(nèi)部控制維度上的改變無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與干預(yù)時間較短有關(guān)。該項研究針對的是乳腺癌術(shù)后3 周內(nèi)的病人，干預(yù)方案的實施及監(jiān)測方法的制定較為籠統(tǒng)，缺乏有效質(zhì)量控制，需要增加大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步探討其干預(yù)效果。此外，在其他研究人群中Moshki 等[33?34]采用認(rèn)知療法對其健康心理控制源進(jìn)行干預(yù)并取得相應(yīng)成效，提示后續(xù)研究可以根據(jù)乳腺癌病人疾病特點，制定乳腺癌病人健康心理控制源的認(rèn)知療法并評估其應(yīng)用效果。目前，乳腺癌病人健康心理控制源的干預(yù)研究較少，處于探索階段，尚缺乏制訂干預(yù)措施的理論依據(jù)及機(jī)制的探討，且干預(yù)效果缺乏客觀指標(biāo)的評價，其后續(xù)研究有待加強(qiáng)。

5 小結(jié)與展望

乳腺癌病人健康心理控制源可在一定程度上改善病人焦慮、抑郁，增加其幸福感水平，促進(jìn)健康行為，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)針對上述研究中存在的問題，為后續(xù)乳腺癌病人健康心理控制源相關(guān)研究的開展提出以下幾點建議。第一，擴(kuò)大樣本量，在加強(qiáng)健康心理控制源橫斷面調(diào)查的基礎(chǔ)上，結(jié)合質(zhì)性研究方法，從主觀、客觀角度深入縱向調(diào)查，以探究乳腺癌病人不同時期的健康心理控制源水平及其動態(tài)變化情況，從不同時期分析乳腺癌病人健康心理控制源的主要影響因素，以期全面掌握乳腺癌病人健康心理控制源水平。第二，多角度探索乳腺癌病人健康心理控制源干預(yù)方案的研究，如認(rèn)知角度、健康行為角度、認(rèn)知行為相結(jié)合角度；增加后續(xù)干預(yù)效果的追蹤調(diào)查，以評定干預(yù)方案是否會產(chǎn)生遠(yuǎn)期效果，尋求最佳干預(yù)方案；增加干預(yù)方案的理論框架或理論依據(jù)的探討，為制定科學(xué)、有效、詳細(xì)、明確的干預(yù)方案提供思路。乳腺癌病人健康心理控制源的干預(yù)模式的探索任重道遠(yuǎn)，提示應(yīng)多途徑、多環(huán)節(jié)幫助病人樹立健康控制信念，發(fā)掘控制疾病的內(nèi)部潛能，增強(qiáng)健康管理行為，以期最大限度地減輕乳腺癌治療與康復(fù)階段對個人日常生活和社會心理的影響。