飲食護(hù)理對糖尿病腎病MHD患者營養(yǎng)的影響

張萍 張玥 高婷婷 馬英桓

糖尿病腎病是2 型糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，隨著病情進(jìn)展可發(fā)展成腎功能衰竭，嚴(yán)重影響生命質(zhì)量[1-2]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是治療糖尿病腎病的主要方法，但是患者長時間接受血液透析治療，可能導(dǎo)致肌肉蛋白過度消耗、低蛋白血癥、微炎癥反應(yīng)等[3]，加上患者可能出現(xiàn)食欲不振等現(xiàn)象，最終導(dǎo)致進(jìn)行性營養(yǎng)不良狀態(tài)，影響MHD 的治療效果，影響生活質(zhì)量[4-5]。本院對行MHD 治療的糖尿病腎病患者實(shí)施飲食護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于本院2017年3月—2018年12月收治的糖尿病腎病患者中選出142例，均符合2 型糖尿病、糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，采用維持性血液透析治療，穩(wěn)定透析時間＞6個月；患者均簽署知情同意書。排除合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病的患者，排除近1個月有輸血史、出血史的患者。本研究方案獲我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。以隨機(jī)數(shù)表法分組，對照組71例，男28例，女43例，年齡48～82 歲，平均（61.82±5.21）歲；糖尿病腎病病程1～8年，平均（4.37±0.55）年；維持性血液透析時間7～28個月，平均（19.22±2.42）個月。實(shí)驗(yàn)組71例，男30例，女41例，年齡46～84 歲，平均（62.91±5.45）歲；糖尿病腎病病程1～9年，平均（4.45±0.57）年；維持性血液透析時間8～31個月，平均（19.36±2.51）個月。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者均使用日機(jī)裝DBB27 進(jìn)行血液透析治療，每周透析2～3 次，透析時血流量250 mL/min，透析液流量500 mL/min，每次透析時間為4 h。對照組患者給予常規(guī)護(hù)理措施，主要包括透析基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、健康教育、動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理、生活指導(dǎo)等。實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上給予飲食護(hù)理干預(yù)，主要措施包括：（1）飲食健康宣教。護(hù)理人員結(jié)合患者的病情、營養(yǎng)狀況、健康認(rèn)知水平等制定飲食健康宣教的內(nèi)容和方式，以健康手冊、口頭宣教、視頻宣教、講座、病友座談會等方式結(jié)合起來，讓患者了解飲食與疾病發(fā)展、預(yù)后之間的關(guān)系，提高患者科學(xué)飲食的依從性。（2）飲食計(jì)劃。第一，主張飲食以限量保質(zhì)的原則，要以含有豐富氨基酸的高生物效價的動物蛋白為主，多食用優(yōu)質(zhì)的動物蛋白，如牛奶、雞蛋清、魚蝦、瘦肉等，將蛋白質(zhì)平均分配在一日三餐中食用，以促進(jìn)吸收；對于腎功能不全患者，嚴(yán)格限制植物蛋白的攝入，如少食豆腐、香干等豆制品[7]。第二，蛋白質(zhì)的攝入量確定后，其余熱量由脂肪和糖供給，碳水化合物選擇谷類食物為主，多選用玉米面、蕎麥面等粗雜糧，代替部分精細(xì)米面。第三，脂肪不得超過總熱量的30%，每日攝入膽固醇不得超過0.3 g，烹飪時盡量使用植物油，植物油的熱量高，因此盡量少油。若患者合并高血壓，需嚴(yán)格控制鹽的攝入，嚴(yán)格限制快餐食品、腌制品、碳酸飲料等的攝入，以免增加鈉鹽攝入。第四，監(jiān)測患者的出入量，尤其是糖尿病腎病中后期患者可能出現(xiàn)水腫癥狀，需量出為入，減少水的攝入，以免加重心腎負(fù)擔(dān)，加重病情。若患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀，需適當(dāng)增加飲水量。第五，對于鉀的攝入，若患者每日尿量＞1 000 mL，且血鉀水平正常，則無需限制鉀的攝入，可隨意選擇水果蔬菜；而對于終末期腎病患者，需嚴(yán)格限制攝入高鉀食物，如油菜、菠菜、韭菜、西紅柿、海帶、橙子等；可多食用西瓜、蘋果、葡萄、冬瓜、葫蘆、南瓜等低鉀食物；但是當(dāng)患者出現(xiàn)低血鉀現(xiàn)象時，需適量多食用高鉀食物。第六，糖尿病腎病患者的腎臟排泄能力差，易出現(xiàn)血磷水平升高現(xiàn)象，且對維生素D3的合成力減弱，影響鈣吸收，因而膳食中需增加鈣的吸收，減少磷的吸收，低蛋白飲食有利于減少磷的吸收。第七，貧血是糖尿病腎病的常見并發(fā)癥，故而增加含鐵豐富的食物攝入，如香菇、木耳、菠菜、莧菜、瘦肉等。護(hù)理人員定期評估患者的健康認(rèn)知水平，了解患者自我安排飲食的能力，必要時可參考患者的飲食習(xí)慣給其合理搭配膳食方案，飲食宜多樣化，以增加食欲，并叮囑家屬嚴(yán)格監(jiān)督患者的飲食。（3）飲食自護(hù)管理。給患者發(fā)放《各類食物成分含量表》，告知患者熟悉日常生活中各類食物中所含有的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、微量元素等的含量，便于患者查閱和參考[8]。指導(dǎo)患者學(xué)會根據(jù)自身病情變化調(diào)整飲食方案。指導(dǎo)患者或家屬做好飲食日記，并記錄血液透析治療前后的體重、每日飲食、尿量、血壓、心率、臨床癥狀等，便于患者自查，并讓護(hù)士檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改。在患者出院后，護(hù)士定期通過電話隨訪了解患者的飲食自護(hù)情況，了解患者的飲食自制力、自護(hù)技能水平等，給予針對性指導(dǎo)，幫助患者養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣。（4）膳食監(jiān)測和分析。在患者住院期間，由專職護(hù)士調(diào)查患者的每日進(jìn)餐總量、規(guī)律、次數(shù)、食品烹飪方法、食鹽量、飲食結(jié)構(gòu)、營養(yǎng)成分比例等，每周進(jìn)行一次統(tǒng)計(jì)，結(jié)合患者的體重變化、營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)等評測患者的營養(yǎng)改善情況；結(jié)合血糖水平進(jìn)行飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，如短期內(nèi)體重升高過快或是血糖控制不理想者，可適當(dāng)減掉部分主食。（5）家屬的管理。護(hù)士針對家屬的文化程度、健康知識水平等開展針對性的健康宣教，做好家屬的思想工作，使其正確認(rèn)識飲食對于病情控制的作用，使患者能主動配合醫(yī)護(hù)人員合理安排患者的飲食，幫助患者養(yǎng)成科學(xué)的飲食習(xí)慣。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前、干預(yù)6個月后采集空腹靜脈血5 mL，使用全自動生化分析儀檢測如下營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：血漿白蛋白ALB（albumin）、前白蛋白PA（prealbumin）、轉(zhuǎn)鐵蛋白TRF（transferrin），進(jìn)行營養(yǎng)狀況的評定，ALB 采用溴甲酚綠法檢測，PA 采用免疫學(xué)方法檢驗(yàn)，TRF 采用散射比濁法檢驗(yàn)。收集整理兩組患者的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（主要包括超重、急性心衰、高血壓、高血鉀）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0 軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，對比行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，對比采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)

見表1 所示，干預(yù)6個月后兩組患者的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)均有一定程度改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者干預(yù)6個月后的ALB、PA、TRF 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

見表2 所示，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率對比：觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

3 討論

維持性血液透析是治療糖尿病腎病的主要方法，但是患者透析治療中易出現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象，影響血液透析的治療效果，不利于患者生活質(zhì)量的提高[9]。多數(shù)糖尿病腎病患者伴有蛋白質(zhì)代謝紊亂癥狀，在血液透析治療中進(jìn)一步丟失蛋白質(zhì)，因此更加重患者的營養(yǎng)不良情況；加上患者有許多食物禁忌，因此加強(qiáng)對患者的飲食護(hù)理顯得尤為重要。

飲食安排需符合患者的個體化情況，嚴(yán)格限制水、蛋白質(zhì)、鈉鹽等的攝入量，調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒現(xiàn)象，進(jìn)一步輔助提高透析的效果；多食用含糖量低的食物，輔助提高血糖控制；減少高鉀食物的攝入，補(bǔ)充鐵劑、紅細(xì)胞生成素，改善貧血和營養(yǎng)狀況；李改等[10]認(rèn)為糖尿病腎病患者在血液透析治療時極易發(fā)生營養(yǎng)不良，采取有效的飲食護(hù)理能促進(jìn)營養(yǎng)不良狀況改善，提高機(jī)體免疫力，從而促進(jìn)透析治療效果的改善。本院開展的飲食護(hù)理干預(yù)在結(jié)合患者個體化情況的基礎(chǔ)上，全面科學(xué)的調(diào)控患者的膳食營養(yǎng)，并結(jié)合患者是否合并高血壓、貧血等并發(fā)癥，每日尿量等，合理安排患者的飲食，以科學(xué)的飲食保證每日所需的營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀況[11-12]。加強(qiáng)對患者的健康宣教和自護(hù)管理，指導(dǎo)患者學(xué)會自己安排飲食，并做好飲食日記，以嚴(yán)格的飲食調(diào)節(jié)保證體重、血壓、電解質(zhì)、血糖等的穩(wěn)定，促進(jìn)病情控制，提高生活質(zhì)量[13-14]。另外挖掘出家屬的力量，重視對家屬的健康教育，充分發(fā)揮家屬在監(jiān)督指導(dǎo)患者飲食方面的作用，幫助患者養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣[15]。本研究結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組患者干預(yù)6個月后的ALB、PA、TRF 水平均高于對照組，且相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；精心的飲食護(hù)理能減少患者維持性血液透析的風(fēng)險，改善營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，飲食護(hù)理干預(yù)在糖尿病腎病維持性血液透析患者中應(yīng)用效果確切，促進(jìn)患者營養(yǎng)狀況改善，養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，提高生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

表1 兩組的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)（g/L，）

表1 兩組的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)（g/L，）

注：＊為與本組干預(yù)前比較P ＜0.05。

表2 兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 [例（%）]