中藥聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的療效觀察

陸曉春 陳易

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化內(nèi)科臨床常見病的一種，主要表現(xiàn)為胰腺水腫、出血甚至壞死性炎癥反應，其中重癥急性胰腺炎（serve acute pancreatitis，SAP）具有起病急、進展迅速、并發(fā)癥多、病死率高等特點，發(fā)病率約為AP 總體的10%～20%[1]。目前腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床SAP 的治療中已得到廣泛應用，而隨著中藥的臨床應用進展，相關(guān)報道及Meta 分析多見[2-4]，但同時研究中藥及腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果的報道相對較少。本研究采取多組對照，完善中藥治療與聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療的療效評價，總結(jié)治療方案對本病的價值與經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取本院于2014年10月—2019年2月收治的SAP 患者共71例，其中男性56例，女性15例，年齡18～81 歲，平均46.1 歲，參照《中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》，符合SAP 的診斷標準，Ranson 評分≥3 分，APACHE Ⅱ評分≥8分，排除存在嚴重的多系統(tǒng)原發(fā)性疾病、精神障礙、多種藥物過敏、需外科手術(shù)治療的患者。將收治患者隨機分為基礎組24例、中藥組30例、聯(lián)合組17例，其中基礎組男性20例，女性4例；年齡28～81 歲，平均（50.42±16.29）歲；病程2～72 h，平均（25.08±21.58）h。中藥組男性23例，女性7例；年齡17～75 歲，平均（45.07±14.27）歲；病程2～72 h，平均（22.80±18.08）h。聯(lián)合組男性13例，女性4例；年齡21～77 歲，平均（41.76±16.23）歲；病程2～72 h，平均（28.05±23.58）h。三組患者性別、年齡、發(fā)病時間等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.2 治療方法

所有SAP 患者入院后給予常規(guī)抑酸、抑酶、解痙、止痛、防治感染、維持水電解質(zhì)平衡等治療。中藥組在常規(guī)治療基礎上，早期給予單味大黃粉劑口服，每日3 次，每次3 g，劑量可根據(jù)患者腸鳴音恢復及排便情況調(diào)整，以每日稀便3～5 次為宜；聯(lián)合組在早期中藥治療基礎上，給予腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻空腸營養(yǎng)管固定后，予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（百普力）經(jīng)管勻速滴注，滴速由20 mL/h 逐步過渡至100 mL/h，每日用量以滿足機體對能量要求為宜，給予腸內(nèi)營養(yǎng)后停用中藥粉劑。

1.3 觀察指標

（1）臨床癥狀緩解時間：包括腹痛及腹脹緩解時間、肛門排氣時間及自行排便時間；（2）臨床相關(guān)生化指標檢測：包括血清淀粉酶（AMS）及白細胞計數(shù)（WBC）水平。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：各組患者發(fā)生并發(fā)癥的頻數(shù)及種類。

1.4 療效標準

根據(jù)參考文獻制定療效標準[5]：（1）治愈：經(jīng)治療后，患者腹痛、惡心、發(fā)熱等臨床癥狀消失，實驗室檢查提示AMS 及WBC 水平均恢復正常；（2）顯效：經(jīng)治療后，患者臨床癥狀明顯減輕，實驗室檢查指標均明顯改善；（3）有效：經(jīng)治療后，患者臨床癥狀有所減輕，實驗室檢查指標有所改善；（4）無效：經(jīng)治療后，患者臨床癥狀無改善或加重，實驗室檢查指標無明顯變化。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件，計量資料采用方差分析，用（）表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，用（n，%）表示，P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床癥狀緩解時間的比較

中藥組與基礎組對比，腹痛及腹脹緩解時間、肛門排氣時間及自行排便時間均有明顯下降（P ＜0.05），說明中藥治療后癥狀緩解時間更早。聯(lián)合組與基礎組對比，僅腹痛緩解時間、自行排便時間有明顯下降（P ＜0.05）。聯(lián)合組與中藥組對比，各項癥狀緩解時間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 三組治療前后臨床相關(guān)生化指標的比較

三組患者在治療前，AMS 與WBC 水平差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在治療后，三組患者AMS 與WBC 水平均與治療前相比明顯改善（P ＜0.05）。在治療后，中藥組與聯(lián)合組的AMS 與WBC 水平改善程度均明顯優(yōu)于基礎組（P ＜0.05）。但聯(lián)合組與中藥組的AMS 與WBC 水平改善程度對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 三組臨床癥狀緩解時間的比較（d，）

表1 三組臨床癥狀緩解時間的比較（d，）

注：與基礎組比較，△1P=0.008，△2P=0.024，△3P=0.016，△4P=0.017，△5P=0.033，△6P=0.034。

表2 三組治療前后臨床相關(guān)生化指標的比較（）

表2 三組治療前后臨床相關(guān)生化指標的比較（）

注：與本組治療前比較，＊P ＜0.05；與基礎組相同時間點比較，△1P ＜0.001,△2P ＜0.001,△3P ＜0.001，△4P=＜0.001。

2.3 三組臨床療效的比較

在治療后，中藥組與聯(lián)合組的總有效率均高于基礎治療組（P＜0.05）。但聯(lián)合組與中藥組相比，總有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 三組并發(fā)癥的比較

基礎組共發(fā)生并發(fā)癥9例，其中ARDS 3例，假性囊腫2例，肝腎功能不全3例，消化道出血1例。中藥組共發(fā)生并發(fā)癥4例，其中假性囊腫3例，胰腺膿腫1例。聯(lián)合組共發(fā)生并發(fā)癥3例，其中ARDS 2例，假性囊腫1例。并發(fā)癥發(fā)生率比較，中藥組（13.33%）與基礎組（37.50%）對比，并發(fā)癥發(fā)生率有明顯下降（P=0.039）,其余各組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

3 討論

重癥急性胰腺炎（SAP）是由多種病因引起大量溶酶體酶及炎性介質(zhì)暴發(fā)性釋放，加重胰腺毛細血管和腺泡損傷，引起多臟器衰竭甚至死亡。而胃腸功能衰竭是SAP 最常見的臟器衰竭表現(xiàn)，常發(fā)生于其他臟器衰竭之前，與胰腺壞死組織繼發(fā)細菌感染及全身炎癥反應密切相關(guān)，也是SAP 治療的重點和難點[6]。在臨床上，常規(guī)采取禁食、胃腸減壓等方式減少食物對胰腺的刺激，從而減少胰液的分泌，降低炎性因子的釋放，達到治療的目的。但隨著對SAP 研究的深入，多項研究提倡在控制胰腺自身消化同時，應盡快促進胃腸功能恢復，避免腸道細菌移位、腸粘膜屏障功能受損[7-8]。

而腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）促進腸粘膜細胞再生，維護腸粘膜屏障，可有效控制腸道菌群外移，降低腸源性感染發(fā)生率[9]，達到“胰腺休息”的目的[10]，同時，加強患者的營養(yǎng)支持，提高免疫力，增強患者的抗病能力，從而輔助SAP 的其他治療[11]。目前，腸內(nèi)營養(yǎng)的應用越來越廣泛，《中國急性胰腺炎診治指南》建議待患者胃腸功能可耐受時，應盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng),相關(guān)文獻表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著降低病死率[12]。胃腸功能是否恢復是SAP患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要依據(jù)，因此，在臨床工作中，應重視改善胃腸功能，早期通氣、通便，以便進一步實施EN 治療。

在傳統(tǒng)中醫(yī)學中，急性胰腺炎可歸于“腹痛”、“膈痛”等范疇，采用疏肝理氣、通里攻下、活血化瘀等治法[13]，在《中國急性胰腺炎診治指南》中指出，單味中藥、復方制劑等均被臨床實踐證明有效。而大黃為臨床SAP 治療中最常用的單味中藥，具有攻下積滯、蕩滌腸胃、清熱瀉火、涼血祛瘀等功效[13]，現(xiàn)代藥理學研究表明其能促進腸蠕動，抑制腸道菌群移位，防止和修復腸粘膜損傷，從而維護腸屏障功能[14]。在急性胰腺炎發(fā)病早期，因腸麻痹常規(guī)禁食，但不限制中藥使用，反而多研究表明[15-16]，中藥早期（發(fā)病12 h 內(nèi)）應用可明顯改善癥狀，降低病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，同時為早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施提供臨床基礎。

在本研究中，采用中藥治療與聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者，與基礎組對比，癥狀、生化指標等均有明顯好轉(zhuǎn)，療效明顯，并發(fā)癥發(fā)生率降低，表明中藥及腸內(nèi)營養(yǎng)應用均對重癥胰腺炎恢復及預后有良好的影響。但兩組間對比無明顯差異，考慮中藥早期應用后實施腸內(nèi)營養(yǎng)的時機仍有不當之處。腸內(nèi)營養(yǎng)應考慮在腸麻痹解除基礎上應用，或可在實施腸內(nèi)營養(yǎng)后再行中藥灌腸治療。中藥化學成分復雜，療效機制目前仍有不清之處，需辨證施治，臨床用量難以個體量化，今后仍需大量基礎實驗及臨床研究對此進行深入探索，在前人基礎上再作創(chuàng)新。

表3 三組臨床療效的比較