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    術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)對(duì)喉上神經(jīng)外支的保護(hù)作用

    2020-01-09 03:17:02孫志強(qiáng)宋智明孫福良楊莉萍
    關(guān)鍵詞:手術(shù)研究

    孫志強(qiáng) 宋智明 孫福良 楊莉萍

    近年來(lái)甲狀腺癌特別是乳頭狀癌的發(fā)病率逐年提高[1]。目前,全/近全甲狀腺切除術(shù)已為廣大外醫(yī)生所接受[2]。與此同時(shí),甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥也隨之增加。因甲狀腺與喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve,RLN)、喉上神經(jīng)外支(external branch of the superior laryngeal nerve,EBSLN)關(guān)系密切,為了防止術(shù)后聲音改變,術(shù)中應(yīng)努力保護(hù)RLN 和EBSLN。EBSLN 是唯一支配環(huán)甲?。╟ricothyroid muscle,CTM)的神經(jīng),其主要功能是發(fā)高音時(shí)增加同側(cè)聲帶內(nèi)收時(shí)的緊張度。損傷EBSLN 可導(dǎo)致音調(diào)降低、最大發(fā)音時(shí)間縮短、無(wú)法高聲言語(yǔ)及音質(zhì)改變[3-5]。對(duì)于對(duì)音質(zhì)、音調(diào)有特殊要求的群體,如教師、歌唱家等,術(shù)后聲音改變無(wú)疑會(huì)對(duì)其生活和工作造成巨大影響[6-7]。由于EBSLN 和甲狀腺上極血管關(guān)系緊密,所以臨床上EBSLN 損傷多發(fā)生在解剖和離斷上極血管時(shí)[8]。目前常用的保護(hù)EBSLN 的方法包括:(1)緊貼甲狀腺包膜骨骼化并單獨(dú)結(jié)扎甲狀腺上極血管而不刻意識(shí)別EBSLN[9];(2)分離、結(jié)扎血管前常規(guī)肉眼識(shí)別EBSLN[10];(3)解剖上極時(shí)使用神經(jīng)刺激器或IONM 定位、識(shí)別EBSLN[11-12]。對(duì)于EBSLN 的保護(hù),哪種方法最佳,仍未有定論[13]。與對(duì)照組相比,IONM 提高了EBSLN 的識(shí)別率,降低了患者主觀(guān)聲音改變的比例[14]。我院從2016年開(kāi)始使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)(intraoperative nervomonitoring,IONM)用于識(shí)別保護(hù)EBSLN。本文前瞻性研究133例甲狀腺手術(shù)使用/沒(méi)有使用IONM 處理上極對(duì)EBSLN 功能的影響,探討EBSLN 損傷因素和IONM 在上極解剖時(shí)對(duì)EBSLN的保護(hù)作用。

    1 資料與方法

    從2016年1月1 日—2018年12月31 日共有133例患者收入江蘇省江原醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)并參與研究。這項(xiàng)研究獲得了江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。所有患者均簽署了書(shū)面知情同意書(shū)。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)有甲狀腺手術(shù)指征;(2)初次手術(shù);(3)無(wú)重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有過(guò)頸部手術(shù)史;(2)側(cè)頸清掃;(3)術(shù)前確診聲帶麻痹;(4)不能遵守隨訪(fǎng)協(xié)議。

    1.1 一般資料

    患者被告知所有手術(shù)隨機(jī)使用IONM 監(jiān)測(cè)EBSLN。由住院醫(yī)師于手術(shù)前1 天用隨機(jī)數(shù)字表方法進(jìn)行隨機(jī)分組(奇數(shù)—組1,偶數(shù)—組2)。在組1,手術(shù)醫(yī)生不刻意識(shí)別EBSLN,在組2,使用IONM 識(shí)別確定EBSLN。所有患者術(shù)前常規(guī)行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超、甲狀腺功能和喉鏡檢查。手術(shù)是由該組同一位高年資外科醫(yī)生進(jìn)行。所有數(shù)據(jù)都記錄在專(zhuān)用電子表格上。

    1.2 研究方法

    IONM 技術(shù):采用NIM 3.0 神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。插管使用標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)管,全身麻醉,使用低劑量、短效的神經(jīng)肌肉阻斷劑,單極刺激探針1.0 mA 用于神經(jīng)刺激。電流刺激持續(xù)時(shí)間設(shè)置為100 μs,頻率為4 Hz,閾值為100 μV。標(biāo)準(zhǔn)的IONM 為六步法(V1、R1、S1、S2、R2 和V2)。在組2中EBSLN 的功能通過(guò)環(huán)甲肌震顫和聲帶EMG 來(lái)評(píng)估。監(jiān)測(cè)系統(tǒng)有提示音和可識(shí)別的肌電圖振幅>100 μV 定義為RLN 和EBSLN 的陽(yáng)性刺激。

    手術(shù)方式:使用低領(lǐng)頸橫切口行甲狀腺手術(shù)和/或頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。上極解剖:向外下方輕牽拉上極以充分顯露胸骨甲狀—喉三角(sternothyroid-laryngeal triangle,STLT),此三角中隱藏著EBSLN。

    組1 不刻意肉眼識(shí)別EBSLN。直視下緊貼甲狀腺包膜單獨(dú)分離、結(jié)扎或使用超聲刀凝閉上極血管。組2 嘗試肉眼識(shí)別EBSLN。當(dāng)肉眼認(rèn)為是EBSLN 時(shí),通過(guò)探針刺激引起CTM 震顫來(lái)證實(shí)。兩組均完成上極解剖后,我們從頭端向離斷的上極血管區(qū)域逐步刺激EBSLN,以確認(rèn)神經(jīng)的完整性。

    1.3 評(píng)價(jià)方法

    主要觀(guān)察指標(biāo)是EBSLN 的損傷率。次要觀(guān)察指標(biāo)是使用IONM 對(duì)EBSLN 的識(shí)別和功能保護(hù)率以及術(shù)后聲音的改變。所有患者術(shù)前和術(shù)后第二天均常規(guī)行喉鏡檢查。術(shù)后聲帶麻痹>6個(gè)月被定義為永久性神經(jīng)損傷。主觀(guān)聲音評(píng)估:EBSLN 的Cernea 和Friedman 分型:Cernea 分型是基于其與甲狀腺上極血管和上極最高邊緣的關(guān)系。Friedman 的分型是基于EBSLN 通過(guò)IPCM 的行程來(lái)分類(lèi)的[14-15],本研究中的所有神經(jīng)均采用Friedman 分型。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,用χ2檢驗(yàn)和Mann-Whitney U 檢驗(yàn)(用Bonferroni 校正行多重比較)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料的檢驗(yàn) [計(jì)數(shù)資料用例/%表示,計(jì)量資料用()表示]。

    2 結(jié)果

    2.1 EBSLN 損傷情況

    共133例患者[平均年齡:(45.6±11.7)歲;年齡范圍:20~74 歲]分成兩組,涉及227 條EBSLN。66例患者(112 條EBSLN)被分配到組1,67例患者(115 條EBSLN)被分配到組2。年齡、性別、術(shù)前診斷及手術(shù)方式在兩組中均沒(méi)有顯著性差異。組1 vs.組2:[平均年齡(45.3±10.8)vs.(45.8±11.9)。男女例數(shù)(49/17 vs.49/48)。術(shù)前診斷結(jié)果:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(17 vs.9),結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(1 vs.2),Graves(2 vs.3),可疑惡性腫瘤(10 vs.18),惡性腫瘤(36 vs.35)。手術(shù)方式:腺葉切除(9 vs.4),全甲狀腺切除(11 vs.10),腺葉+峽部切除+CND(11 vs.15),全甲狀腺切除+CND(35 vs.38)]。術(shù)后不管是EBSLN 損傷患者的數(shù)量[9(13.4%)vs.1(1.5%),P=0.008]還是損傷條數(shù)NAR[10(8.9%)vs.1(0.9%),P=0.004],組1 的EBSLN 損傷率均顯著高于組2。EBSLN 損傷:組1 中有9例患者共10 條EBSLN 損傷。7 條EBSLN是因疏忽而被切斷的。其余3 條EBSLN 解剖完整,可能是熱損傷或牽拉傷。組2 在115 條EBSLN 中刺激神經(jīng)有114 條獲得了CTM震顫,另1 條可能是熱損傷或牽拉傷(表1)。

    2.2 使用IONM 對(duì)EBSLN 的識(shí)別和功能保護(hù)率與術(shù)后聲音的改變

    組1中解剖上極時(shí)肉眼識(shí)別了112 條EBSLN 中的9 條(8.0%)。組2 中,在用探針進(jìn)行定位前,于胸骨甲狀—喉三角處肉眼識(shí)別了115 條EBSLN 中的38 條(33.0%)。EBSLN 的肉眼識(shí)別率組2 顯著高于組1(P <0.001,分別為38 條vs 9 條)。其余的77 條(67.0%)EBSLN 用IONM 找到了。CTM 震顫和陽(yáng)性聲帶EMG 波形:在組2,刺激115 條EBSLN 觀(guān)察到114 條神經(jīng)有CTM震顫,而75例觀(guān)察到陽(yáng)性聲帶EMG 波形(65.2%)。

    3 討論

    由于與上極血管解剖關(guān)系密切,EBSLN 在甲狀腺手術(shù)中有損傷風(fēng)險(xiǎn)。不像常規(guī)解剖RLN,許多外科醫(yī)生傾向于不刻意常規(guī)暴露和識(shí)別EBSLN。隨著患者對(duì)聲音要求的提高,IONM 在甲狀腺手術(shù)中對(duì)EBSLN 解剖、保護(hù)的應(yīng)用變得越來(lái)越普遍。在Barczynski等的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)[16],世界上很多國(guó)家和地區(qū)的外科醫(yī)生出于對(duì)IONM 的興趣,在甲狀腺手術(shù)中對(duì)其進(jìn)行應(yīng)用和研究。有趣的是,IONM 的運(yùn)用程度似乎與外科醫(yī)生的手術(shù)量成正比。低手術(shù)量外科醫(yī)生中約有26.3%使用IONM 識(shí)別確認(rèn)EBSLN,而在高手術(shù)量的外科醫(yī)生中這一比例約為68.4%(P=0.004)。差異之所以如此之大可能是由于聲音癥狀的變異性、術(shù)后喉部檢查結(jié)果的細(xì)微而又多樣的差異以及不同研究中使用的診斷技術(shù)的差異性。目前診斷EBSLN 損傷的方法是使用CTM 的EMG,能明確神經(jīng)損傷的確切位置。EBSLN 是甲狀腺手術(shù)中最被低估的神經(jīng),應(yīng)該引起甲狀腺外科醫(yī)生的足夠重視。Jansson S 等[17]評(píng)估了術(shù)中沒(méi)有常規(guī)肉眼識(shí)別EBSLN,在甲狀腺手術(shù)后獲得的CTM 的EMG 結(jié)果,發(fā)現(xiàn)EBSLN 暫時(shí)性損傷率為58.0%,永久性損傷率為3.8%。Hurtado-López LM 等[18]用術(shù)后EMG 評(píng)估EBSLN 功能。他們觀(guān)察到,EBSLN 損傷率在沒(méi)有刻意識(shí)別的甲狀腺手術(shù)中為50%,而在那些努力辨認(rèn)的甲狀腺手術(shù)中為28%。聲音改變的臨床表現(xiàn)在沒(méi)有識(shí)別EBSLN 中為14%,而在那些識(shí)別EBSLN 中則為8%。作者由此得出結(jié)論,聲音發(fā)生改變的癥狀直接與神經(jīng)損傷的嚴(yán)重性相關(guān),唯一能減輕EBSLN 損傷引起的癥狀的方法是主動(dòng)尋找并且確認(rèn)神經(jīng)而非傳統(tǒng)的不刻意識(shí)別EBSLN。

    表1 EBSLN 和RLN 數(shù)據(jù)

    由于神經(jīng)行走在筋膜下或肌肉里,所以如果不解剖IPCM 肌纖維,近20%的EBSLN 是不能識(shí)別的。在本研究中,雖然31.1%的EBSLN 是使用IONM 發(fā)現(xiàn)的,但由于其行走在肌肉里(Friedman 3型),所以無(wú)法肉眼識(shí)別。在這種情況下,只有用IONM 才能識(shí)別神經(jīng)。Cernea 分型是目前被普遍接受的分型方法,它是基于甲狀腺手術(shù)中EBSLN 的潛在損傷風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行分型的。在本研究中,約75%的EBSLN 有損傷風(fēng)險(xiǎn),因?yàn)槠渑c血管交叉點(diǎn)在甲狀腺上極上緣1 cm以?xún)?nèi),即屬于Cernea 分型的2a、2b 型。術(shù)中EBSLN 實(shí)際損傷率并不清楚,目前文獻(xiàn)報(bào)道的比例從0%~58%不等[8]。在本研究中,刺激EBSLN 除了有CTM 震顫,還從聲帶獲得了陽(yáng)性EMG 波形振幅,比例為65%,大約是RLN 刺激獲得振幅的1/3。EBSLN 的遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維穿過(guò)CTM(直腹、斜腹)兩頭延伸到甲杓肌前1/3 與RLN前支吻合,這被稱(chēng)為“人類(lèi)語(yǔ)言交流神經(jīng)”。解剖研究中發(fā)現(xiàn)有41%~85%的人存在此吻合支[19]。本研究調(diào)查了EBSLN損傷的原因。11 條EBSLN 損傷中有7 條(63.6%)是因疏忽切斷而造成的,剩余4 條中有2 條是因直接熱損傷引起的,另外2 條有可能是牽拉或能量設(shè)備引起的(神經(jīng)最近端離超聲刀離斷處只有3~4 mm)。

    本研究也存在一些缺陷。首先,我們使用的VII-5 評(píng)分是主觀(guān)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn),而沒(méi)有采用客觀(guān)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn),如基于聲學(xué)語(yǔ)音分析測(cè)試、頻閃喉鏡或肌電圖。其次,由于技術(shù)及設(shè)備的限制,我們沒(méi)有采用術(shù)后CTM 的EMG 來(lái)評(píng)估損傷是暫時(shí)性的還是永久性的。同時(shí)我們也認(rèn)為,在目前的條件下,采用術(shù)后CTM 的EMG 來(lái)評(píng)估甲狀腺手術(shù)患者的術(shù)后EBSLN 損傷是比較困難的。

    綜上所述,IONM 有助于在甲狀腺手術(shù)中肉眼和功能識(shí)別EBSLN,從而降低上極解剖過(guò)程中的神經(jīng)損傷率。我們認(rèn)為,常規(guī)使用IONM 識(shí)別EBSLN 將減少甲狀腺手術(shù)中該神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)。

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