維持性血液透析患者發(fā)生心腦血管疾病的相關(guān)分析

孟美娟 蔡婷 孫鑄興

慢性腎臟病的（chronic kidney disease，CKD）發(fā)病率逐步升高，已成為威脅國人健康的重要的公共衛(wèi)生難題，王海燕教授發(fā)現(xiàn)我國普通人群中每十個(gè)人中就有一個(gè)人患者有腎臟病[1]。隨著患者腎臟功能的進(jìn)行性惡化，患者心腦血管事件的發(fā)生率逐步升高。心腦血管事件的死亡率占CKD 總死亡率的44%～51%，是CKD患者主要的死亡原因，更是MHD 患者首位死亡原因。維持性血液透析同時(shí)存在傳統(tǒng)和非傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素，心腦血管事件的患病率遠(yuǎn)高于一般人群，維持性血液透析（maintain hemodialysis，MHD）患者血腦管事件的防治一直是臨床醫(yī)生治療的重中之重。本研究分析MHD 患者心腦血管事件患病的現(xiàn)狀，并探討患者發(fā)生心腦血管疾?。╟ardio-cerebrovascular diseases，CVD）的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究從2016年3月—2016年4月共納入了42 名MHD 患者參加本研究，并對參加研究的患者持續(xù)三年的臨床觀察。文章主要對參與者基線的橫截面數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，根據(jù)患者是否發(fā)生心腦血管意外分為兩組，發(fā)生心腦血管意外的CVD組及未發(fā)生心腦血管意外的non-CVD組。在本研究中心腦血管事件包括心血管事件及腦血管意外。心血管事件主要包括急性心肌梗死、急性冠脈綜合征，腦血管意外包括腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作。CVD組包括6例患者，其中4 人發(fā)生心血管事件，2 人發(fā)生腦血管事件，其中男性4 名，患者的平均年齡為（63.67±7.53）歲；non-CVD組36 人，其中包括男性20 名，女性16 名，患者的平年齡為（53.44±12.83）歲；所有患者的平均年齡（54.90±12.67）歲，其中男性24 名，患者的平均透析年齡為（65.71±36.23）月；cfPWV 的平均值為（11.19±4.27）cm/s；血清總鈣平均值為（2.35±0.24）mmol/L，血清無機(jī)磷平均值為（1.75±0.45）mmol/L，全段甲狀旁腺素（iPTH）426.15（199.05～766.10）pg/ml。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為18～80 歲；（2）透析的時(shí)間超過三個(gè)月；（3）透析方案為4 h HD，一周三次；（4）臨床評估患者達(dá)到干體重；（5）簽署相關(guān)書面知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）存在惡性高血壓，SBP ＞180 mmHg，或者DBP ＞110 mmHg；（2）急性感染期；（3）急性心力衰竭；（4）中風(fēng)的急性期；（5）失代償肝硬化或惡性腫瘤；（6）淀粉樣變性或擴(kuò)張型心肌病；（7）頸內(nèi)靜脈置管患者等存在影響患者cfPWV 測定影響因素。

1.2 研究方法

參加本研究的所有患者詳細(xì)記錄病史及用藥史，病史包括患者是否存在心腦血管意外、糖尿病及高血壓病史；服藥史主要包括他汀類藥物、ACEI/ARB、EPO 等使用情況。

在本研究中，所有患者在一周中的非透析日完成cfPWV 測定；我們采用Complier（Aerotech Medical；Maris，F(xiàn)rance）分析儀完成cfPWV 檢測，所有的操作均按照檢測儀的使用說明書進(jìn)行。因?yàn)镸HD 患者存在血液透析這個(gè)規(guī)律的醫(yī)療行為，患者的透析時(shí)的血壓并不能代表透析間期血壓情況，動(dòng)態(tài)血壓更能真實(shí)準(zhǔn)確地反應(yīng)患者血壓情況[2]，因此在本項(xiàng)研究中我們同時(shí)記錄了患者的24 h動(dòng)態(tài)血壓，本研究采用SpaceLabs 90217（SpaceLabs Medical Inc，Redmond，Washington，USA）來完成動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測，所有患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的時(shí)間相對固定，均在PWV 檢測結(jié)束后開始，在下次透析開始前結(jié)束。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀器在白天（06：00—22：00）會(huì)每20 分鐘測量一次血壓，夜間（22：00—06：00）每半小時(shí)測量一次血壓。

所有受試者在拆除動(dòng)態(tài)血壓后，我們在血液透析前自動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處采血完成相關(guān)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的監(jiān)測，具體的監(jiān)測項(xiàng)目包括血脂、白蛋白、血色素、快速反應(yīng)蛋白、礦物質(zhì)代謝的指標(biāo)（血清總鈣Ca、血清無機(jī)磷P、iPTH），由無錫市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科完成所有數(shù)據(jù)檢測。

1.3 評價(jià)方法

比較CVD 及non-CVD 兩組患者患者組間區(qū)別，并探討MHD患者發(fā)生CVD 的危險(xiǎn)因素。

4 統(tǒng)計(jì)分析

我們采用SPSS 19 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，正態(tài)分布的數(shù)值數(shù)據(jù)使用（平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，當(dāng)數(shù)值變量變異性較大時(shí)使用中位數(shù)（四分位距）表示；組間差異通過t 檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)完成，我們通過二元logistic 多因素回歸分析研究患者發(fā)生CVD 的危險(xiǎn)因素，P ＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 比較CVD 及non-CVD 兩組的組間區(qū)別

2 結(jié)果。

2.1 維持性血液透析患者心腦血管意外的現(xiàn)狀

本研究中MHD 患者心腦血管事件的患病率14.29%，其中心血管事件的患病率為9.52%，腦血管事件的患病率為4.76%；均遠(yuǎn)高于一般人群。

2.2 比較CVD組及non-CVD組患者的臨床數(shù)據(jù)的實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別

本研究中，CVD組患者血脂（triglyceride，TG）、cfPWV 高于non-CVD組，而24 h 動(dòng)態(tài)血壓的舒張壓（24 h DBP）、白天動(dòng)態(tài)血壓的舒張壓（d DBP）低于non-CVD組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（具體見表1），而兩組患者糖尿病病史、收縮壓、脈壓差、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、膽固醇等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素?zé)o明顯差異，ACEI/ARB、EPO 等藥物服用情況無明顯差異，透析間期體重增長（interdialysis weight gain，IDWG）等透析相關(guān)因素?zé)o差異。

2.3 MHD 患者發(fā)生CVD 危險(xiǎn)因素

通過二元logistic 回歸分析，我們將是否發(fā)生CVD 作為因變量，結(jié)合本研究中兩組間差異及相關(guān)文獻(xiàn)閱讀，我們將TG、24 h SBP、24 h DBP、cfPWV、糖尿病病史、Ca、P、iPTH、24 h PP作為自變量，發(fā)現(xiàn)24 h DBP（B=-0.201，P=0.024）與MHD 患者CVD病史呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，而cfPWV（B=0.412，P=0.026）呈現(xiàn)正相關(guān)（詳見表2），這提示過低舒張壓及過高的cfPWV 可能會(huì)促進(jìn)患者心腦血管事件的發(fā)生。

表2 MHD 患者發(fā)生CVD 危險(xiǎn)因素

3 結(jié)論

心血管疾病發(fā)病率增高顯著增加了慢性腎臟病患者的死亡率，且慢性腎臟病患心腦血管事件的患病率隨腎功能減退進(jìn)行性升高。除了傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素外，MHD 患者存在礦物質(zhì)代謝紊亂，IDWG 等特有的危險(xiǎn)因素，多種因素共同作用于透析患者，導(dǎo)致MHD 患者CVD 事件發(fā)生率顯著升高。MHD 患者發(fā)生CVD 事件的危險(xiǎn)因素一直是研究熱點(diǎn)。

MHD 患者血壓波動(dòng)較大，且受到血液透析活動(dòng)的影響，透析間期血壓與透析日血壓水平存在差異，透析日血壓不能取代ABPM 用于評估MHD 患者透析間期的血壓水平[2]。近些年，多項(xiàng)高血壓指南推薦使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測作為診斷MHD 患者高血壓的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。然而在既往研究中，ABPM 與MHD 患者CVD 事件相關(guān)性研究很少，且結(jié)論差異較大[5-7]。本研究發(fā)現(xiàn)MHD 患者中發(fā)生CVD 患者的24 h DBP 及d DBP 均低于未發(fā)生CVD 患者，且多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)24 h DBP 與MHD 患者發(fā)生CVD 為負(fù)相關(guān)，這與ISAR 研究部分相符合[8]，ISAR 研究發(fā)現(xiàn)SBP 和PP 與全因死亡率呈U 型非線性相關(guān)，SBP 是獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因素，DBP 與患者全因死亡率呈負(fù)相關(guān)；但本研究中兩組患者SBP及PP無明顯差異。在本研究中，CVD組及non-CVD組的收縮壓的平均值分別為（133.30±17.90）mmHg、（136.90±20.54）mmHg，患者血壓控制在較合理范圍，可能處于U 型非線性相關(guān)的平臺(tái)處，因此未得到陽性結(jié)果。SBP及PP 與MHD 患者CVD 事件的相關(guān)性有待于進(jìn)一步研究。

除24 h DBP 外，本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)cfPWV 與MHD 患者發(fā)生CVD 呈現(xiàn)正相關(guān)，這與既往研究相符合，在慢性腎臟病患者中，PWV 可以作為心腦血管事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子[9-10]。目前認(rèn)為PWV 是檢測患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的金標(biāo)準(zhǔn)；cfPWV 的測定是通過測量脈搏波在勁動(dòng)脈及股動(dòng)脈的傳導(dǎo)時(shí)間和兩個(gè)點(diǎn)間的距離求得。早在1999年Blacher 就研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化其獨(dú)立于年齡、病程、脈壓、血脂等傳統(tǒng)因素是MHD 患者致死性CVD 事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。本研究同時(shí)證明血管鈣化是MHD 患者發(fā)生非致死性CVD 事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

礦物質(zhì)代謝紊亂可造成血管鈣化[12]，從而導(dǎo)致MHD 患者CVD 發(fā)病率升高[13-14]，高磷、高鈣血癥會(huì)顯著增加MHD 患者致死性及非致死性CVD 發(fā)生，是患者死亡率的危險(xiǎn)因素[15-18]，然而在本研究中我們暫未發(fā)現(xiàn)MHD 患者CVD 與Ca、P、iPTH 的相關(guān)性的陽性結(jié)果，需考慮到本研究為橫截面研究，排除了出現(xiàn)了致死性CVD 患者，且樣本量較小，參加本研究患者的Ca、P、iPTH平均值在較合理范圍，研究具有一定偏倚，有待于進(jìn)一步隨訪觀察礦物質(zhì)代謝紊亂與MHD 患者心腦血管意外的相關(guān)性。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)維持性血液透析患者CVD 的患病率高于一般人群，過低的舒張壓及過高的cfPWV 促進(jìn)患者心腦血管事件的發(fā)生。