心胸外科疾病手術(shù)后獲得性肺炎的防治探討

文習(xí)武 賴鴻章 溫樹權(quán) 郭渝 張玉平

術(shù)后肺部感染在醫(yī)院非常常見，對心胸外科疾病手術(shù)而言，獲得性肺炎是最常見的多發(fā)性病癥[1]。該病并發(fā)原因復(fù)雜，多方面因素都會隨其產(chǎn)生影響，最常見的影響因素就是醫(yī)院感染。醫(yī)院感染又稱為醫(yī)院獲得性肺炎，指患者入院前及入院時病癥不存在，而入院2 d 之后，細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體產(chǎn)生作用，導(dǎo)致肺部炎癥，產(chǎn)生病癥。獲得性肺炎具有病情重、進(jìn)展快的特點，如果不及時治療，容易轉(zhuǎn)化為重癥肺炎。除此之外，由于老年人身體機(jī)能下降，新陳代謝變慢，免疫功能有缺陷，患獲得性肺炎的幾率更大，且容易引發(fā)其他疾病，如呼吸困難，病情嚴(yán)重者甚至有生命危險[2-4]。本文就心胸外科疾病手術(shù)后獲得性肺炎情況進(jìn)行分析，探究其影響因素，找出合理的防治措施。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2017年4月—2019年4月在本院進(jìn)行心胸外科手術(shù)治療的234例患者，其中11例患者手術(shù)后患獲得性肺炎，包括男性6例，女性5例，年齡19～87 歲，平均（65.42±5.66）歲；手術(shù)前有并發(fā)癥的患者5例，其中慢性支氣管炎3例，肺氣腫5例，糖尿病7例，高血壓3例，腦血栓后遺癥3例，心率失常1例，術(shù)后獲得性肺炎感染因素分析見表1 所示。實驗組患者共234例，男121例，女113例，年齡范圍19～87 歲，平均年齡為（59.43±3.97）歲。再選取2018年4月之后在我院進(jìn)行心胸外科手術(shù)治療的234例患者作為研究對照組，其中男124例，女110例，年齡范圍21～85 歲，平均年齡為（58.97±4.31）歲，對這些患者采取全方位的防治手段，分析全方位防治后，獲得性肺炎的發(fā)生率。

細(xì)菌培養(yǎng)情況：11例患者中，細(xì)菌培養(yǎng)有致病菌生長10例，其中號金黃色葡萄球菌2例，假單胞菌屬3例，銅綠假單胞菌1例，大廠埃希菌2例，腸桿菌屬1例，真菌屬1例。對以上菌株進(jìn)行藥敏試驗后發(fā)現(xiàn)所有菌株都對臨床所用藥物存在耐藥性，第三代頭孢抗生素耐藥性最高，阿米卡星、萬古霉素敏感性高[6]。

1.2 方法

對實驗組患者采取全方位防治。具體情況如下。

（1）手術(shù)前，首先了解患者有無病史，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，為患者制定完善的手術(shù)方案；針對吸煙患者，術(shù)前一周禁止吸煙；針對肺功能減退以及缺乏鍛煉的老年患者，對患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，加強患者呼吸能力；針對呼吸道感染患者，先采用霧化等手段凈化呼吸道；采用患者沒有產(chǎn)生抗藥性的抗生素治療咯痰癥狀。

（2）手術(shù)時，盡量采用微創(chuàng)手術(shù)，減小麻醉時間和手術(shù)時間；較小肺擠壓次數(shù)，增大通氣潮氣量，保持最少1 次/h 的通氣頻率，防治肺泡萎縮；術(shù)中及時取出器官、支氣管找中的分泌物和痰液[7]。

（3）手術(shù)后，叮囑患者堅持活動，有痰要及時排除，保持呼吸道通暢；手術(shù)后6 h內(nèi)，采取半臥位姿勢，有利于提高肺的順應(yīng)性，幫助排除胸腔內(nèi)積液；當(dāng)出現(xiàn)肺不張癥狀時，及時采用纖支鏡進(jìn)行沖洗，待肺膨脹后觀察分泌物是否沖凈，吸凈后停止沖洗；針對呼吸衰竭患者，利用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣[8-9]。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)原國家衛(wèi)生部在《醫(yī)院感染診斷暫行規(guī)定》中的判定標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者術(shù)后獲得性肺炎的癥狀有5個方面：（1）術(shù)后有發(fā)燒發(fā)熱情況，并伴有寒戰(zhàn)現(xiàn)象，體溫可高達(dá)41℃；（2）出現(xiàn)咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸加快、粘痰呈黃色等現(xiàn)象；（3）X線片上肺部有浸潤性病變；（4）血常規(guī)檢查顯示嗜中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞數(shù)量增長；（5）將痰細(xì)菌、氣管吸出物、支氣管刷片進(jìn)行培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)致病菌。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用例/%表示，采用卡方檢驗，P ＜0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 獲得性肺炎感染因素分析

實驗組患者中，發(fā)生獲得性肺炎患者數(shù)與相關(guān)感染因素分析結(jié)果顯示，66～87 歲為感染率最高年齡段，有術(shù)前并發(fā)癥、FEV1%＜70，以及手術(shù)時間＞180 min 間患者，均屬于對應(yīng)感染率最高人群，詳見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)后獲得性肺炎情況比對

對心胸疾病手術(shù)234例患者采取全方位防治后，總共有4例患者出現(xiàn)手術(shù)后獲得性肺炎，發(fā)生率為1.71%，小于沒有進(jìn)行全方位防治措施患者5.56%的發(fā)生率，其中，χ2為4.944，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。具體情況見表2。

表1 獲得性肺炎感染因素分析

表2 兩組患者手術(shù)后患獲得性肺炎情況對比

3 討論

肺炎和肺不張是心胸外科疾病手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，本文研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后獲得性肺炎的發(fā)生率為5.56%，這與巴黎研究組[10]的研究中5.19%的結(jié)果相似。造成患者手術(shù)后患獲得性肺炎的因素很多，本文主要探討的是年齡、術(shù)前并發(fā)癥、FEV1%以及手術(shù)時間對其的影響，通過研究發(fā)現(xiàn)，老年患者的術(shù)后感染率要高于年輕患者，由于老年人年齡大，免疫功能降低，并且常伴有慢性支氣管疾病，導(dǎo)致手術(shù)時手術(shù)操作直接影響患者的胸、腹式呼吸。FEV1%下降會影響患者咳嗽以及排痰情況，最終導(dǎo)致患者肺部感染，通氣障礙、低氧血癥，促使急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）形成。除此之外，手術(shù)時間也是影響術(shù)后獲得性肺炎的重要因素，過長的手術(shù)時間會使術(shù)野過長時間暴露于外，加之手術(shù)會破壞機(jī)體組織，機(jī)體抵御致病菌的能力降低，致病菌侵入機(jī)率增加[11]。手術(shù)容易刺激內(nèi)臟器官，使膈肌反射受到抑制，術(shù)后容易產(chǎn)生持續(xù)性低潮氣量，降低呼氣末肺容積，導(dǎo)致肺微性肺不張。除此之外，手術(shù)過程中運用的氣管插管等會損傷器官吞噬功能，使患者抵抗力降低，致病菌進(jìn)入呼吸道的概率增加，同時吞咽功能障礙還會引發(fā)消化道反流物的誤吸[12]。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，心胸外科疾病手術(shù)后獲得性肺炎的死亡率高達(dá)10%～30%，因此，為降低該病死亡率，不僅要做到患病后治療，預(yù)防也是關(guān)鍵。手術(shù)前了解患者身體情況，有針對性的對患者設(shè)計手術(shù)方案，吸煙史患者術(shù)前1 周戒煙，肺功能減退患者加強呼吸功能訓(xùn)練，呼吸道感染患者應(yīng)用霧化吸入凈化呼吸道[13]；手術(shù)時盡量使用快捷簡便的微創(chuàng)手術(shù)，減少手術(shù)對人機(jī)體組織的損害，同時盡量縮短麻醉和手術(shù)時間，減小對肺擠壓；手術(shù)后針對不同患者病情情況，有針對性的進(jìn)行恢復(fù)治療，鼓勵患者進(jìn)行活動鍛煉，必要時進(jìn)行霧化吸入，保持呼吸道通暢；針對肺不張患者，及時經(jīng)纖支鏡進(jìn)行吸引沖洗，沖凈分泌物[14]；對于術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的患者，再經(jīng)血、痰、氣管吸出物培養(yǎng)和藥敏試驗后，有針對性的選擇抗生素進(jìn)行治療；對呼吸衰竭的患者進(jìn)行呼吸及輔助通氣治療，糾正缺氧和氧化碳潴留[15]。本文研究發(fā)現(xiàn)，通過全方位的防治措施，實驗組患者獲得性肺炎的發(fā)生率為1.67%，低于對照組患者4.62%的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

綜上所述，全方位的防治措施能降低心胸外科疾病手術(shù)后獲得性肺炎的發(fā)生率，在臨床上具有推廣意義。