原因不明不孕早期補(bǔ)救ICSI與Half-ICSI的對(duì)照研究

嚴(yán)為巧 劉璐 宋雪梅 張雪

隨著人類輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）在臨床的廣泛應(yīng)用，在實(shí)施ART 的患者中，大約有10%～20%的患者為原因不明不孕[1]。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)在常規(guī)體外受精（in vitro fertilization，IVF）中原因不明不孕約有20%～35%的患者因IVF 受精率低下或完全受精失敗而取消周期，雖然采取常規(guī)IVF 授精后18～20 h 行補(bǔ)救卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）（晚期補(bǔ)救）可以受精，但晚期補(bǔ)救ICSI 由于卵母細(xì)胞老化影響了胚胎的繼續(xù)發(fā)育潛能及胚胎與子宮內(nèi)膜的不同步性影響胚胎著床[2]，所以晚期補(bǔ)救ICSI 臨床妊娠率極低＜5%[3]，已基本上被大部分中心廢棄。本研究在受精后4 h 剝除卵周顆粒細(xì)胞根據(jù)第二極體出現(xiàn)的比率來(lái)判斷受精，對(duì)受精失敗的成熟卵母細(xì)胞立即行補(bǔ)救ICSI，避免常規(guī)IVF 受精失敗。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年1月—2018年12月在本中心行常規(guī)IVF 治療的72個(gè)低受精率或完全受精失敗的治療周期，均于受精后4 h 對(duì)未受精卵母細(xì)胞行補(bǔ)救ICSI，并與同期行half-ICSI 的55個(gè)周期進(jìn)行比較。觀察第二極體排出情況，對(duì)第二極體排出率＜30%或未見(jiàn)第二極體排出的完全受精失敗的IVF 周期行補(bǔ)救ICSI 為實(shí)驗(yàn)組，并與同期行half-ICSI 的55個(gè)周期原因不明不孕患者（對(duì)照組）進(jìn)行比較。實(shí)驗(yàn)組中含女性72例，年齡26～40歲，平均年齡（30.34±4.58）歲，對(duì)照組中含女性55例，年齡28～42歲，平均年齡（31.28±5.01）歲，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。兩組患者罹患疾病的種類、患病時(shí)間及嚴(yán)重程度等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。兩組患者均為原因不明不孕性患者，兩組患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者均采用常規(guī)長(zhǎng)方案超促排卵，B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，當(dāng)兩個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）10 000 IU，于注射后34～36 h 經(jīng)陰道B 超引導(dǎo)下穿刺取卵，取卵3～4 h 加入精子行常規(guī)IVF，精卵共培養(yǎng)4 h 后剝除卵丘顆粒細(xì)胞，觀察第二極體排出情況[4]，如果可見(jiàn)第二極體排出為受精卵母細(xì)胞，對(duì)第二極體排出率＜30%或未見(jiàn)第二極體排出的完全受精失敗的IVF 周期行補(bǔ)救ICSI，補(bǔ)救ICSI 授精后16～18 h 可見(jiàn)雙原核及雙極體排出為正常受精，在精卵結(jié)合70 h 時(shí)，按Peter 卵裂期胚胎分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估[5]，選擇1～2個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行宮腔內(nèi)移植，剩余的可利用胚胎玻璃化冷凍保存，胚胎移植后11 天取外周血測(cè)β-HCG 陽(yáng)性則定義為生化妊娠，2周后B 超檢查若可見(jiàn)宮腔內(nèi)胎心搏動(dòng)則確認(rèn)為臨床妊娠。觀察兩組患者受精率、正常受精率、≥3PN 率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可移植胚胎率、臨床妊娠率和種植率等指標(biāo)[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS l3.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（例數(shù)/百分比）采用卡方檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)精卵共孵育4 h 后的72個(gè)完全受精失敗或低受精率周期行早補(bǔ)救ICSI 的研究發(fā)現(xiàn)，與同期行half-ICSI 的對(duì)照組相比在女方平均年齡、不孕年限和平均獲卵數(shù)方面兩組之間均差異不顯著（P＞0.05），同時(shí)在受精率、正常受精率、≥3PN 率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可移植胚胎率、臨床妊娠率和種植率方面均無(wú)顯著性差異（P ＞0.05，表1）。

3 討論

對(duì)于早期補(bǔ)救ICSI 來(lái)說(shuō)，怎樣選擇移植時(shí)機(jī)與移植胚胎至關(guān)重要。作為常規(guī)IVF 受精失敗的早期補(bǔ)救措施，早期補(bǔ)救ICSI 在一定程度上可以提高該周期的受精率、增加可利用胚胎數(shù)。然而由于胚胎數(shù)量有限，若囊胚培養(yǎng)有可能增加無(wú)可移植胚情況的發(fā)生，無(wú)疑增加了患者的負(fù)擔(dān)。因此，合理利用早期補(bǔ)救ICSI 便成了輔助生殖技術(shù)的有效補(bǔ)救方式[7]。

在常規(guī)IVF 治療周期，精子和卵母細(xì)胞共同孵育16～18 h 后拆除卵母細(xì)胞周圍的卵丘顆粒細(xì)胞觀察卵母細(xì)胞受精情況，為了避免IVF 治療周期取消率，對(duì)完全受精失敗和低受精率的周期實(shí)施補(bǔ)救ICSI[8-9]，文獻(xiàn)報(bào)道雖然補(bǔ)救ICSI 后卵母細(xì)胞仍可受精，但所獲得胚胎的后續(xù)發(fā)育潛能降低，胚胎移植后著床率和妊娠率均顯著降低且試管嬰兒活嬰分娩率極低[10-12]。針對(duì)常規(guī)IVF 治療周期受精失敗后補(bǔ)救ICSI 妊娠結(jié)局不理想的難題，研究人員發(fā)現(xiàn)短時(shí)受精后再行補(bǔ)救ICSI 周期的受精率、種植率和臨床妊娠率顯著高于常規(guī)IVF 16～18 h 后再行補(bǔ)救ICSI組[13]，這與本研究結(jié)果一致，可能的原因是本研究在常規(guī)IVF 后5 h 實(shí)施補(bǔ)救ICSI，此時(shí)卵母細(xì)胞尚處于最佳受精窗口期，因而不存在卵母細(xì)胞老化的問(wèn)題，減少了ICSI 后胚胎染色體的異常率，最終改善了補(bǔ)救ICSI 的妊娠結(jié)局。

在常規(guī)IVF，精卵共孵育3 h、4 h 和5 h 后的研究發(fā)現(xiàn)第二極體排出率分別為54.15%，85.90%和94.62%，且研究結(jié)果顯示短時(shí)受精后的卵母細(xì)胞正常受精率和正常卵裂率與傳統(tǒng)IVF組相比差異不顯著，而臨床妊娠率顯著高于對(duì)照組，這為短時(shí)受精后早補(bǔ)救ICSI 在常規(guī)IVF 受精失敗周期中的應(yīng)用提供了理論依據(jù)[14]。本研究結(jié)果還顯示4 h 短時(shí)受精在不影響正常受精率的同時(shí)不顯著增加多精率，因此，多精受精存在的主要原因應(yīng)歸結(jié)于卵母細(xì)胞的質(zhì)量，而不僅僅是受精時(shí)間的長(zhǎng)短。卵子募集過(guò)程中造成的透明帶損傷或先天透明帶缺損、卵母細(xì)胞不成熟或過(guò)成熟導(dǎo)致的卵漿基質(zhì)功能差都增加了多精受精的可能，此外，還與卵泡液中孕激素水平、血清中高雌激素水平等有關(guān)[15]。

表1 早補(bǔ)救ICSI組與對(duì)照組臨床結(jié)局比較

總之，對(duì)原因不明不孕行早期補(bǔ)救ICSI 可避免常規(guī)IVF 受精失敗周期取消，能極大地提高卵母細(xì)胞的利用率，減少了IVF 中受精障礙給患者帶來(lái)的精神和經(jīng)濟(jì)上的損傷和損失，能夠獲得更多的優(yōu)質(zhì)胚胎供選擇移植或冷凍保存，累積妊娠率會(huì)得到提高，有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。早補(bǔ)救ICSI 后，胚胎的合理利用及方案的選擇，在一定程度上改善了該類患者的臨床妊娠結(jié)局，不失為輔助生殖技術(shù)的有效補(bǔ)救措施。