護(hù)生發(fā)生胰島素針頭所致針刺傷的原因分析及對(duì)策

楊列嬋 李蘇 李潔 胡洪煒 陳先丹

針刺傷是指由注射針頭、縫合針、穿刺針等醫(yī)療銳器所致的皮膚損傷[1]。一旦發(fā)生針刺傷不僅可能引起血源性疾病傳播，而且會(huì)給護(hù)生帶來(lái)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。胰島素作為一種降血糖的物質(zhì)，是糖尿病藥物治療的重要手段，胰島素不能口服，只能借助胰島素專用注射器注射到病人體內(nèi)，臨床常用的胰島素專用注射器是筆式胰島素注射器（簡(jiǎn)稱胰島素筆），它是將注射器與胰島素整合在一起的可重復(fù)使用的注射工具[2]，使用時(shí)必須配套擰上專用的胰島素注射針頭（本科常見(jiàn)有BD 公司生產(chǎn)的直徑為4 mm 或5 mm 胰島素注射針頭）。盡管各類穿刺針使用后不可分離針頭、嚴(yán)禁回套針帽、更不可徒手分離廢棄的注射器針頭[3]；但胰島素筆作為一種特殊的可重復(fù)使用的注射筆，每次注射時(shí)擰上的胰島素專用針頭在注射完畢后不得留置在胰島素筆上[4]，常規(guī)的操作就是單手回套胰島素針頭的外針帽將其卸下丟棄于利器盒中。就是在這個(gè)卸針的過(guò)程中，如不注意細(xì)節(jié)都可能造成針刺傷。為了充分了解我科護(hù)生發(fā)生胰島素針頭所致針刺傷的深層次原因，便于在帶教中加強(qiáng)針對(duì)性的防范措施，對(duì) 2016年1月—2018年6月在本科實(shí)習(xí)的21 名發(fā)生過(guò)胰島素針頭所致針刺傷的護(hù)生進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

對(duì)2016年1月—2018年6月在本科室實(shí)習(xí)的135 名學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，找出發(fā)生過(guò)胰島素針頭所致針刺傷的21 名護(hù)生作為對(duì)象，其中女生17 人，男生4 人，平均年齡（21.900±0.768）；大專生9 人，本科生12 人；在我科實(shí)習(xí)時(shí)間1～2個(gè)月，平均實(shí)習(xí)時(shí)間1.6個(gè)月，所有學(xué)生在入科都接受過(guò)醫(yī)院統(tǒng)一組織的職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)和入科后進(jìn)行的胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)。

1.2 方法

采用回顧性分析方法對(duì)該段時(shí)間內(nèi)21 名曾經(jīng)發(fā)生過(guò)胰島素針頭所致針刺傷的護(hù)生就其發(fā)生環(huán)節(jié)、發(fā)生原因進(jìn)行分析。并對(duì)發(fā)生的環(huán)節(jié)、原因利用頭腦風(fēng)暴法從人、機(jī)、物、環(huán)境等方面總結(jié)分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生針刺傷的環(huán)節(jié)

主要集中在分離胰島素針頭及被隨意丟棄的廢棄胰島素針頭誤傷（見(jiàn)表1）。

2.2 發(fā)生針刺傷的主要原因

分離針頭的手法不規(guī)范，包括用雙手回套外針帽及不回套外針帽直接用裸手卸針（見(jiàn)表2）。

表1 21例護(hù)生胰島素針頭所致針刺傷發(fā)生環(huán)節(jié)統(tǒng)計(jì)（%）

表2 18例護(hù)生不規(guī)范分離胰島素針頭的手法統(tǒng)計(jì)（%）

3 原因分析及對(duì)策

3.1 發(fā)生針刺傷的主要環(huán)節(jié)是分離胰島素針頭

這與何旗群，曾靈芝等[5]的研究中針刺傷發(fā)生在針頭處置不規(guī)范環(huán)節(jié)相一致，對(duì)此環(huán)節(jié)利用頭腦風(fēng)暴法從人、機(jī)、物、環(huán)境四個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)分析得出主要原因如下。

3.1.1 護(hù)生個(gè)人防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，存在僥幸心理 本次調(diào)查的護(hù)生都接受過(guò)醫(yī)院統(tǒng)一組織的職業(yè)暴露防護(hù)培訓(xùn)及入科后進(jìn)行的胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)，但是很多護(hù)生仍認(rèn)識(shí)不到位，忽視了重要操作環(huán)節(jié)，個(gè)人防護(hù)意識(shí)較差；這與鮑娟等[6]的研究一致，另外一部分護(hù)生因某次不規(guī)范的操作并沒(méi)有被針刺傷，存在僥幸心理。

3.1.2 護(hù)生操作不熟練、欠規(guī)范 據(jù)中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南提出使用過(guò)的胰島素注射針頭應(yīng)該單手回套外針帽將其卸下置于利器盒中[2]。臨床上常常為了便于統(tǒng)一管理，配合病人定時(shí)定量進(jìn)餐，住院期間注射胰島素的病人都是集中時(shí)段進(jìn)行注射，所以同一時(shí)間段需要注射胰島素的病人較多，再加上實(shí)習(xí)護(hù)生剛接觸到這個(gè)?？撇僮骷夹g(shù)時(shí)還不熟練，緊張慌亂中容易出現(xiàn)針刺傷，甚至有的護(hù)生常急于快速完成此操作而省略了單手回套外針帽再卸針的步驟，增加了針刺傷的發(fā)生幾率。

3.1.3 胰島素針頭的特殊結(jié)構(gòu)所致 胰島素專用注射針頭與傳統(tǒng)的注射器針頭在結(jié)構(gòu)上有很大的差別，主要體現(xiàn)在該針頭很細(xì)、短，針座部位較大，針座凹凸面設(shè)計(jì)，且兩端都有針尖，一端針尖凹陷于針座內(nèi)倒不易發(fā)生針刺傷，但另一端針尖是在針座的凸面，且針座大、針頭細(xì)小，一方面不便于觀察及用單手回套外針帽，所以部分護(hù)生卸針時(shí)就用雙手去回套外針帽，增加了針刺傷機(jī)會(huì)。另一方面針座大、針頭細(xì)小導(dǎo)致手握力不大、針頭與操作者手離得很近，一旦針頭擰得過(guò)緊，用力擰動(dòng)時(shí)有可能造成外針帽滑脫或針尖刺穿外帽發(fā)生針刺傷[3]。

3.1.4 安全型卸針裝置缺乏 盡管很多學(xué)者提出使用具有針頭保護(hù)裝置的注射筆或使用安全型卸針裝置[7]可以盡可能規(guī)避這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，還有學(xué)者提到應(yīng)用止血鉗取針[8]，但是目前臨床上尚缺乏可供使用的安全便捷的卸針裝置。

3.1.5 操作者周圍環(huán)境嘈雜 本案例中有6 名護(hù)生就是在雙手回套外針帽時(shí)被周圍其他人員沖撞肘部影響所致。

3.1.6 被隨意丟棄的胰島素針頭意外刺傷 本案例中有3 名護(hù)生是在收拾整理用物時(shí)，被他人遺留在治療盤(pán)內(nèi)的廢棄胰島素針頭誤傷。造成廢棄胰島素注射針頭遺留在治療盤(pán)內(nèi)的根本原因是操作者周圍當(dāng)時(shí)沒(méi)有便捷的可供丟棄的利器盒，便隨其丟棄在治療盤(pán)內(nèi)忘了及時(shí)收拾。

3.2 對(duì)策

針對(duì)上述原因分析，利用頭腦風(fēng)暴法提出了如下應(yīng)對(duì)對(duì)策。

3.2.1 入科時(shí)結(jié)合?？菩圆煌嗅槍?duì)性的做好針刺傷警示教育醫(yī)院在對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，由于時(shí)間有限，不能細(xì)化到每個(gè)?？频奶攸c(diǎn)，所以學(xué)生入科后還應(yīng)強(qiáng)調(diào)結(jié)合各臨床科室的專科性不同對(duì)職業(yè)暴露相關(guān)知識(shí)防護(hù)做針對(duì)性的培訓(xùn)[9]。本案例中盡管護(hù)生都參加過(guò)醫(yī)院組織的職業(yè)暴露于防護(hù)的培訓(xùn)，但是每個(gè)科的專科性不同，比如糖尿病?？?，有較多患者需要注射胰島素（每天注射1～4 針不等），臨床護(hù)士接觸胰島素針頭的機(jī)會(huì)很多，它是糖尿病?？迫菀滓疳槾虃闹饕髟础Ｋ宰o(hù)生入科第一天便進(jìn)行針刺傷相關(guān)知識(shí)復(fù)習(xí)，除強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及發(fā)生針刺傷后的應(yīng)急處理外，重點(diǎn)分享以往我科胰島素針頭所致針刺傷的案例，讓護(hù)生從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，從而提高防護(hù)意識(shí)。

3.2.2 規(guī)范分離胰島素針頭的手法 教學(xué)組長(zhǎng)通過(guò)小講座、觀看視頻、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物演示等多種方法集中培訓(xùn)護(hù)生規(guī)范注射胰島素的技術(shù)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)分離胰島素注射針頭的正確手法，禁止學(xué)生回套胰島素針頭內(nèi)針帽以及用雙手回套胰島素針頭外針帽，同時(shí)利用廢舊針頭通過(guò)示教與反示教方法讓學(xué)生親身體驗(yàn)正確的卸針?lè)椒ㄅc錯(cuò)誤卸針?lè)椒ǖ睦c弊，使護(hù)生進(jìn)一步加深對(duì)正確卸針手法的認(rèn)識(shí)。

3.2.3 配備安全型胰島素注射針頭或卸針裝置 盡管職業(yè)防護(hù)都強(qiáng)調(diào)用過(guò)的針頭禁止回套針帽，但是由于胰島素針頭的特殊性，該針頭只能一次性使用，為了避免重復(fù)使用該針頭造成針頭發(fā)生倒鉤、折斷等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)防止針頭留置在胰島素筆上造成筆內(nèi)胰島素漏液等問(wèn)題，故每次使用時(shí)擰上的胰島素針頭在注射完畢后必須從胰島素筆上取下來(lái)丟棄在利器盒中。有學(xué)者提到使用安全型產(chǎn)品[10]可以有效減少針刺傷，因此有條件時(shí)，盡可能配置安全型胰島素針頭或胰島素針頭卸針裝置，便于臨床護(hù)士使用從而減少此類事件的發(fā)生。

3.2.4 不定期檢查護(hù)生的操作執(zhí)行情況，及時(shí)糾正不規(guī)范之處 病房護(hù)士長(zhǎng)、帶教老師不定期督查護(hù)生進(jìn)行與針刺傷有關(guān)的操作技術(shù)時(shí)是否按規(guī)范流程執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作者，給予適時(shí)的指導(dǎo)與提醒并督促其改正。對(duì)于做得好的護(hù)生給予鼓勵(lì)，增強(qiáng)護(hù)生規(guī)范執(zhí)行操作技術(shù)的信心。

3.2.5 重視操作環(huán)境的評(píng)估 由于病房人員流動(dòng)較大包括病人、家屬、醫(yī)務(wù)人員、探視人員都可能隨意走動(dòng)。因此，營(yíng)造一個(gè)安靜安全的操作環(huán)境非常重要，告知護(hù)生操作前需做好環(huán)境評(píng)估并取得病人及家屬的配合，操作中小心謹(jǐn)慎處理銳器。周圍環(huán)境除強(qiáng)調(diào)光線充足外，還應(yīng)注意有無(wú)過(guò)多的人員流動(dòng)、患者是否配合等，盡可能避免因他人沖撞造成意外針刺傷。

3.2.6 及時(shí)將廢棄的胰島素針頭丟棄在利器盒內(nèi) 胰島素注射針頭屬于醫(yī)療利器需要及時(shí)丟棄在利器盒內(nèi)，本案中3 名護(hù)生均因他人遺留在治療盤(pán)內(nèi)的廢棄胰島素針頭誤傷。因此，除加強(qiáng)護(hù)生對(duì)廢棄胰島素針頭規(guī)范處理培訓(xùn)外，還應(yīng)加強(qiáng)全病房護(hù)士的監(jiān)督，切忌將廢棄的胰島素針頭隨意丟棄在治療盤(pán)內(nèi)。同時(shí)在治療盤(pán)內(nèi)配備小型號(hào)利器盒供操作者隨地使用，盡可能避免廢棄胰島素針頭遺漏在治療盤(pán)內(nèi)。

4 小結(jié)

胰島素注射針頭是與胰島素筆配備使用的一種特殊的注射針頭，在糖尿病胰島素治療中發(fā)揮了重要作用，由于胰島素注射針頭結(jié)構(gòu)特殊（針座大、針頭短?。c傳統(tǒng)的注射器針頭有很大的差別，其本身很容易引起針刺傷。護(hù)生在糖尿病?？茖?shí)習(xí)過(guò)程中接觸胰島素針頭次數(shù)較多（根據(jù)我院糖尿病住院人數(shù)測(cè)算約20～30 次/天），胰島素針頭成了引起針刺傷的主要利器源。由于護(hù)生個(gè)人防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)、存在僥幸心理、操作不熟練、欠規(guī)范再加上臨床上可供使用的安全型胰島素針頭卸針裝置缺乏以及胰島素針頭的特殊結(jié)構(gòu)等因素影響，使實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生胰島素針頭所致針刺傷的發(fā)生率較高。因此，我院通過(guò)小講座、觀看視頻、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物演示、案例分享等多種方法針對(duì)性的開(kāi)展胰島素針頭所致針刺傷的警示教育，規(guī)范護(hù)生操作技術(shù)、提高防范意識(shí)，消除僥幸心理，同時(shí)帶教老師不定期抽查護(hù)生操作執(zhí)行情況，對(duì)不規(guī)范的操作環(huán)節(jié)及時(shí)提醒并督導(dǎo)改正，指導(dǎo)護(hù)生規(guī)范分離、處理胰島素針頭是避免發(fā)生此類事件的關(guān)鍵。在劉世美等[11]的研究中提出使用胰島素針頭回帽固定裝置，借此單手即可完成取針操作，而不需要雙手回套胰島素外針帽，盡可能避免針刺傷。黃霧香[12]的研究中還提到在沒(méi)有安全型取針裝置的情況下，通過(guò)改良分離胰島素筆用注射針頭的方法幫助實(shí)現(xiàn)避免雙手回套胰島素外針帽的傳統(tǒng)方法。當(dāng)然，醫(yī)院管理部門(mén)為臨床一線提供安全便捷的胰島素針頭卸針裝置有望提高護(hù)生及臨床護(hù)士規(guī)范卸針的執(zhí)行率，進(jìn)一步有助于針刺傷預(yù)防，希望在以后的工作不斷加強(qiáng)安全型胰島素針頭及卸針裝置的創(chuàng)新與應(yīng)用，造福于一線醫(yī)務(wù)人員。