多學(xué)科協(xié)作教學(xué)模式在手足外科中的應(yīng)用研究

王培吉 馬超

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱規(guī)培）是醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后教育不可或缺的組成部分，這項(xiàng)培訓(xùn)制度于19 世紀(jì)末在德國(guó)開始實(shí)施[1]。2013年12月，中國(guó)正式開始實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這項(xiàng)政策[2]，經(jīng)過各國(guó)長(zhǎng)時(shí)間的研究探索，證實(shí)只有經(jīng)過規(guī)范的二級(jí)學(xué)科培養(yǎng)之后，醫(yī)學(xué)生們方能真正踏上醫(yī)療工作者的崗位。如今，規(guī)培制度已趨于完善[3]，規(guī)培生的數(shù)量也得到了保障，故如何改進(jìn)臨床教學(xué)模式、在推陳出新的基礎(chǔ)上不斷查缺補(bǔ)漏、形成符合我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展的特色規(guī)范化培訓(xùn)制度是目前各大教學(xué)醫(yī)院積極探究探索的難題[4]。為探求更完善的手足外科規(guī)培教學(xué)模式，提高臨床教學(xué)質(zhì)量，筆者在規(guī)培生們需經(jīng)各個(gè)二級(jí)科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)之上，將臨床多學(xué)科協(xié)作診治（multi-disciplinary treatment，MDT）的醫(yī)療理念與教學(xué)查房的形式相結(jié)合，設(shè)計(jì)并實(shí)施相關(guān)教學(xué)模式改革，現(xiàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2017年8月—2019年8月期間，隨機(jī)選擇在醫(yī)院手足外科進(jìn)行規(guī)培學(xué)習(xí)且學(xué)習(xí)期滿3個(gè)月的80 名外科學(xué)規(guī)培生為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組成員各40 名。其中，實(shí)驗(yàn)組男性32 人，女性8 人，年齡22～27 歲，平均年齡（24.930±1.474）歲，本科畢業(yè)平均學(xué)分績(jī)點(diǎn)（grade point average，GPA）為（3.227 0±0.280 5）；對(duì)照組男性29 人，女性11 人，年齡22～28 歲，平均年齡（24.830±1.318）歲，本科畢業(yè)GPA（3.165 0±0.339 3）。兩組成員在性別、年齡及基礎(chǔ)知識(shí)水平等方面不認(rèn)為具有差異性（P ＞0.05）。教學(xué)過程中所涉及的教材、教學(xué)環(huán)境及帶教老師資歷均統(tǒng)一無差異。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 采用臨床多學(xué)科協(xié)作的教學(xué)查房模式，每2 周組織一次教學(xué)查房，為期3個(gè)月。實(shí)施步驟：（1）選取手足外科典型MDT 病例，收集疾病發(fā)生發(fā)展的各項(xiàng)臨床資料，請(qǐng)各相關(guān)科室?guī)Ы汤蠋焻f(xié)同完成。以糖尿病足為例，病例中可能涉及的?？瓢ǎ簝?nèi)分泌科、血管外科、介入科，所有?？平處熅韪鶕?jù)病例情況提出診治觀點(diǎn)，經(jīng)討論后商定聯(lián)合手術(shù)或序列治療方案，最后結(jié)合患者實(shí)際診療方案制定教學(xué)查房課件。（2）在教學(xué)授課前將學(xué)生分為4～6 人一組，要求各學(xué)習(xí)小組提前熟悉教學(xué)病例可能涉及到的專業(yè)學(xué)科，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，了解疾病的基本情況和最新治療進(jìn)展。（3）在進(jìn)行教學(xué)查房時(shí)，手足外科以及其他所有?？平處煿餐M成“教師團(tuán)”，由手足外科教師主導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床信息采集及臨床基本操作，其余帶教老師同時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充和示教。（4）在進(jìn)行病例討論時(shí)，先由每個(gè)小組進(jìn)行匯報(bào)，通過教師團(tuán)進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，再按照疾病的不同發(fā)展階段分為不同的教學(xué)階段，明確每個(gè)教學(xué)階段起主導(dǎo)作用的1～2個(gè)不同學(xué)科，由帶教老師需設(shè)計(jì)每一階段所要提出的問題，讓學(xué)生進(jìn)行探索討論，鼓勵(lì)組間交流，涉及?？浦R(shí)時(shí)帶教老師需提供必要的講解，完成對(duì)教學(xué)病例的歸納總結(jié)。（5）教學(xué)結(jié)束后，帶教老師積極接受學(xué)生反饋，盡可能答疑解惑，同時(shí)要求學(xué)生完成課程討論記錄及相關(guān)測(cè)評(píng)，對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)與總結(jié)。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的單一學(xué)科教學(xué)查房模式，每2 周組織一次教學(xué)查房，為期3個(gè)月。由手足外科帶教老師主導(dǎo)，對(duì)照組帶教老師與實(shí)驗(yàn)組帶教老師不為同一人，實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)課件不與對(duì)照組共享，在教學(xué)授課前將學(xué)生分為4～6 人一組。在進(jìn)行教學(xué)查房時(shí)，帶教老師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床信息采集及臨床基本操作，同時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充與示教。在進(jìn)行病例討論時(shí)，先由每個(gè)小組進(jìn)行匯報(bào)，通過教師團(tuán)進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)后再由帶教老師引導(dǎo)學(xué)生圍繞需要解決的4～5個(gè)臨床問題進(jìn)行討論，完成對(duì)教學(xué)病例的歸納總結(jié)。教學(xué)結(jié)束后，帶教老師積極接受學(xué)生反饋，盡可能答疑解惑，同時(shí)要求學(xué)生完成課程討論記錄及相關(guān)測(cè)評(píng)，對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)與總結(jié)。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià)

1.3.1 學(xué)生綜合能力評(píng)價(jià) 對(duì)學(xué)習(xí)滿3個(gè)月的規(guī)培生進(jìn)行出科考試，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括理論知識(shí)及實(shí)踐技能。（1）理論知識(shí)水平評(píng)價(jià)：根據(jù)手足外科典型MDT 病例理論知識(shí)點(diǎn)設(shè)計(jì)試卷，考題形式包括選擇題、簡(jiǎn)答題和臨床病例分析，總分100 分。（2）實(shí)踐技能水平評(píng)價(jià)：根據(jù)手外科操作知識(shí)點(diǎn)設(shè)計(jì)操作考核流程，考核形式包括病史采集、體格檢查、臨床基本操作（傷口換藥、骨折/脫位手法復(fù)位、石膏固定、影像讀片等），總分100 分。

1.3.2 教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)教學(xué)模式中的各項(xiàng)內(nèi)容設(shè)計(jì)問卷，采用李克特5級(jí)評(píng)分法設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)量表，收集學(xué)生對(duì)于教學(xué)模式的反饋，具體評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：對(duì)教學(xué)模式的接受程度、對(duì)臨床工作的幫助程度、對(duì)所學(xué)知識(shí)理解程度的提升、自學(xué)能力的提升程度、自身學(xué)習(xí)興趣的提升程度、臨床思維的提升程度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的提升程度以及師生關(guān)系的提升程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)兩組研究對(duì)象所得出的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（）表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例/%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生綜合能力評(píng)價(jià)比較

實(shí)驗(yàn)組理論知識(shí)成績(jī)?yōu)椋?4.63±4.59）分，對(duì)照組為（78.70±5.45）分，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.264，P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組實(shí)踐技能成績(jī)?yōu)椋?7.38±4.58）分，對(duì)照組為（73.45±3.38）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.367，P ＜0.05）。

2.2 教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生總體教學(xué)質(zhì)量高于對(duì)照組，其中學(xué)生對(duì)教學(xué)模式接受程度、學(xué)生的自學(xué)能力以及師生關(guān)系無明顯差異；學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力以及教學(xué)模式對(duì)臨床工作的幫助程度等有明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

3 討論

教學(xué)查房模式是臨床上培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生診療思維、訓(xùn)練臨床觀察力和處理醫(yī)患關(guān)系能力的重要方式，在醫(yī)學(xué)教育中有著舉足輕重的地位[5]。相關(guān)研究顯示[6]，教學(xué)查房在幫助學(xué)生鞏固臨床知識(shí)以及促進(jìn)知識(shí)理解方面有著顯著的效果。它可以將理論知識(shí)與臨床實(shí)際相結(jié)合，讓學(xué)生親自去分析病例、處理各種臨床問題，并讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)其自身的不足與錯(cuò)誤，有助于及時(shí)彌補(bǔ)和糾正，大大提高了臨床教學(xué)的效率。

臨床多學(xué)科協(xié)作診治MDT 最早于20 世紀(jì)90年代由美國(guó)安德森腫瘤中心提出[7]，它是指為了制定最適合患者病情的診療方案，不同學(xué)科的專家們?cè)谔囟〞r(shí)間，以面談或視頻交流等形式進(jìn)行共同商討，最后由相關(guān)學(xué)科單獨(dú)執(zhí)行或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行診療方案[8]。MDT 診療團(tuán)隊(duì)中一般包含兩門以上學(xué)科的專家參與，可形成針對(duì)某些病種的專家組，為改善患者預(yù)后提供最大程度的幫助[9]。MDT 不是簡(jiǎn)單地將各學(xué)科的治療方法相加，而是整合醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，將各個(gè)學(xué)科緊密聯(lián)系在一起，糾正治療中存在的局限性和偏差，從而為患者提供一個(gè)最全面、最適合且最具權(quán)威性的診療方案[10]。

表1 兩組學(xué)生課程滿意度評(píng)價(jià)情況（分，）

表1 兩組學(xué)生課程滿意度評(píng)價(jià)情況（分，）

臨床多學(xué)科協(xié)作教學(xué)模式契合了MDT 的醫(yī)療理念，摒棄了注重傳輸單一?？浦R(shí)的教學(xué)方式，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科之間的聯(lián)系，讓學(xué)生從整體的角度去看待臨床問題，力求在整個(gè)教學(xué)過程中培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維，建立起規(guī)范、全面的診療意識(shí)。以糖尿病足教學(xué)為例，空軍總醫(yī)院提出的“改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)換藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、支持治療”療法[11]是非常好的整體診療思維體現(xiàn)。多學(xué)科協(xié)作教學(xué)就是要讓學(xué)生了解到在治療糖尿病足時(shí)，控制血糖水平是治療的基礎(chǔ)、積極控制感染是治愈的前提、保證下肢血運(yùn)良好是改善預(yù)后的關(guān)鍵、截肢及皮瓣移植則是治療的重要手段，光靠單一的保守治療或是手術(shù)治療去解決問題是思想狹隘的表現(xiàn)。

手足外科專業(yè)內(nèi)容繁多，知識(shí)點(diǎn)難以理解記憶，初學(xué)者在遇到實(shí)際病例時(shí)常無法靈活運(yùn)用所學(xué)的理論知識(shí)[12]。同時(shí)，作為一門三級(jí)學(xué)科，手足外科又與其他學(xué)科有著廣泛而深入的聯(lián)系。以慢性創(chuàng)面修復(fù)為例[13]，手足外科中涉及的多種皮瓣移植術(shù)式可以覆蓋大量經(jīng)常規(guī)換藥及控制感染后仍不能治愈的創(chuàng)面，同時(shí)也能在影像科、血管外科以及介入科等?？频膸椭?，清楚地了解手術(shù)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)及血管條件，保證每一例手術(shù)安全、高效地進(jìn)行。以“Apert 綜合征”為例，王斌等[14]將手外科與顱面外科、骨科聯(lián)合，構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作小組，通過多學(xué)科聯(lián)合診治的教學(xué)模式提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)。因此，進(jìn)行手足外科臨床多學(xué)科協(xié)作教學(xué)的重點(diǎn)，一是要將理論知識(shí)點(diǎn)簡(jiǎn)明直觀地教給學(xué)生，培養(yǎng)其學(xué)習(xí)興趣與發(fā)現(xiàn)問題的能力[15]；二是要尋找手足外科與其他科室的學(xué)科交叉點(diǎn)，梳理學(xué)科知識(shí)，形成規(guī)范的臨床教學(xué)流程；三是要強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐相結(jié)合，讓學(xué)生們?cè)诜治雠R床問題時(shí)能夠準(zhǔn)確運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)。

從本研究結(jié)果來看，基于多學(xué)科協(xié)作教學(xué)的教學(xué)查房模式在規(guī)培教學(xué)中取得了較好的效果。當(dāng)今國(guó)內(nèi)的醫(yī)療科室正在不斷地細(xì)分化與深入化，行業(yè)內(nèi)不乏技術(shù)先進(jìn)的專業(yè)學(xué)科及高精尖人才，而如何有效整合利用這些臨床資源，圍繞患者本身去制定最全面的治療方案是目前醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中所面臨的重大問題之一。多學(xué)科協(xié)作教學(xué)模式為解決這一問題奠定了人才培養(yǎng)的基本思路，它與MDT 模式相互促進(jìn)，全面推動(dòng)專業(yè)學(xué)科向?qū)I(yè)學(xué)科群發(fā)展。但是，目前的多學(xué)科協(xié)作教學(xué)模式仍有許多問題需要解決，如教學(xué)病例中涉及的專業(yè)知識(shí)過于繁多復(fù)雜，學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)無法充分掌握；教學(xué)課件收集整理復(fù)雜，耗時(shí)時(shí)間長(zhǎng)、人員調(diào)度困難；教學(xué)模式尚且不規(guī)范，教學(xué)查房環(huán)節(jié)仍存在不足之處等。

綜上所述，在手足外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)中采用基于多學(xué)科協(xié)作診治的教學(xué)查房模式可以培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散性臨床思維，建立起規(guī)范、全面的診療意識(shí)，值得在手足外科臨床教學(xué)中推廣采用。