微課教學法在臨床護理教學中應用效果的Meta分析

董丹 公屏 王貽兵

在我國傳統(tǒng)臨床護理教學中，以教師課堂講授為主，由于臨床護理知識點多，內(nèi)容抽象，教學效果有待提高。隨著信息技術的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)時代學習習慣的改變，各種在線教育平臺不斷涌現(xiàn)。其中微課以時間短、容量小、形象直觀、教學環(huán)節(jié)完整等特點[1-3]，延伸和擴展了傳統(tǒng)教學方法，在護理教學中發(fā)揮越來越大的作用。但如何將微課教學法應用于臨床護理教學并評價其效果，尚無文獻依據(jù)，因此，本研究采用Meta 分析，收集在傳統(tǒng)教學法（lecture based learning，LBL）基礎上結(jié)合微課（微課教學法）和LBL 應用于我國臨床護理教學效果的隨機對照研究，同時對教學的效果行客觀評價，旨在為臨床護理教學中開展微課教學法提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

納入標準：（1）研究對象為中國普通全日制護理專業(yè)專科生或本科生。性別、年齡、種族不限；（2）采用微課教學法以及LBL 分別對試驗組、對照組進行臨床護理教學；（3）采用考試成績和操作成績作為特異性效應指標。排除標準：（1）試驗組采用的教學模式為微課教學法與其他教學法相混合；（2）結(jié)局數(shù)據(jù)缺失、不完整或者無特異性效應指標。

1.2 檢索策略

通過互聯(lián)網(wǎng)檢索PubMed 數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)，以“微課、Micro-Lecture、護理、護生、隨機”為關鍵詞，檢索微課教學法應用于臨床護理教學的隨機對照試驗。檢索時限均為建庫開始至2018年10月。另外，手工檢索納入研究的參考文獻，用以補充獲取相關文獻。

1.3 文獻提取與質(zhì)量評價

兩名研究者獨立進行文獻的篩選及資料提取，然后進行交叉核對。兩作者間意見不一致之處經(jīng)相互協(xié)商后解決或?qū)で蟮谌揭庖姟ＹY料提取內(nèi)容有：作者、出版時間、研究設計方法、樣本量、研究對象特征、觀察的變量、研究結(jié)果以及統(tǒng)計檢驗。當遇到納入及排除的文獻以及提取的結(jié)果有分歧時，則采用討論方式予以解決，必要時尋求第三方意見。參照4.2.2 版Cochrane 系統(tǒng)評價手冊推薦的治療評價標準，對納入的文獻行偏倚風險評價。評價包括7 條，即隨機分配法、研究對象及干預實施者采取盲法、分配隱藏、結(jié)果測評者采取盲法、有無選擇性報道研究結(jié)果、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、其他偏倚來源。每一條目包括偏倚風險高、偏倚風險低和偏倚風險不清楚3 類判斷。

1.4 資料分析

對納入的文獻采用RevMan5.3 軟件進行Meta 分析。計量資料以均數(shù)差（mean difference，MD）做為效應指標，計數(shù)資料用比值比（odds ratio，OR）做為效應指標。每個效應量給出點估計值和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。結(jié)果間異質(zhì)性用χ2檢驗分析（P ＜0.05 時差異有統(tǒng)計學意義），并結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。當P ＞0.10，I2＜50%時，表明各研究之間沒有異質(zhì)性，應用固定效應模型行Meta 分析；當P ≤0.10，I2≥50%時，表明各研究之間存在異質(zhì)性，則進一步分析異質(zhì)性的來源，在排除有明顯教學異質(zhì)性的影響以后，應用隨機效應模型行Meta 分析。設定P=0.05 為Meta 分析檢驗水準，P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。采用Stata 軟件進行敏感性分析以及發(fā)表偏倚檢測。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

檢索得到相關文獻共計490篇。剔除與本研究不符者，最終納入文獻14篇[4-17]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

共納入14個研究，研究對象為護理專業(yè)本科或大專學生，教學內(nèi)容包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急救等臨床各專業(yè)護理學。納入研究的基本特征，見表1。

2.3 納入研究的偏倚風險評價結(jié)果

本文納入的14篇文獻質(zhì)量均為B級。其中，6篇文獻報告了隨機序列產(chǎn)生的具體方法，如隨機數(shù)字表法。納入的所有研究均未提及是否采用分配隱藏以及是否采用某種盲法。所有文獻均無失訪，且數(shù)據(jù)無缺失、完整性較好。

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 理論成績 共納入14個研究，共1874例，實驗組和對照組分別為931例和943例。各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P ＜0.000 01，I2=99%），應用敏感性分析提示結(jié)果穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性原因，選用隨機效應模型將各研究的效應指標合并。結(jié)果顯示，實驗組學生理論成績顯著優(yōu)于對照組[MD=9.45，95%CI（6.46，12.43），P＜0.000 01]（圖2）。應用敏感性分析提示結(jié)果穩(wěn)定。

表1 納入研究基本特征

圖2 實驗組與對照組理論成績比較的Meta 分析

2.4.2 操作成績 共納入9個研究，共1239例，實驗組和對照組分別為612例和627例。各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P ＜0.000 01，I2=96%），應用敏感性分析提示結(jié)果穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性原因，選用隨機效應模型將各研究的效應指標進行合并。結(jié)果顯示，實驗組學生操作成績顯著優(yōu)于對照組[MD=8.82，95%CI（6.85，10.79），P ＜0.000 01]（圖3）。應用敏感性分析提示結(jié)果穩(wěn)定。（圖3）。

圖3 實驗組與對照組操作成績比較的Meta 分析

2.5 理論成績的發(fā)表偏倚檢測

用Stata 軟件Egger 法進行理論成績發(fā)表偏倚檢測顯示P=0.012，說明有發(fā)表偏倚存在。（表2）。

2.6 理論成績的敏感性分析

分析未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性原因，提示結(jié)果穩(wěn)定（圖4）。

圖4 理論成績的敏感性分析

3 討論

在傳統(tǒng)臨床護理教學中，授課老師進行單向機械性知識灌輸，由于臨床護理知識“深、難、散、多”，使尚未進入臨床實習的學生很難理解，學習興趣不高。近年來，隨著護理教學改革的深入發(fā)展，出現(xiàn)很多新的教學方法。微課教學法是近年來新興的教學方法之一。微課指運用信息技術按照認知規(guī)律，呈現(xiàn)碎片化學習內(nèi)容、過程及擴展素材的結(jié)構(gòu)化數(shù)字資源。微課是互聯(lián)網(wǎng)時代學習方式的演變的結(jié)果。微課將每堂課中的重點、難點以形象直觀的視頻、語音等方式表現(xiàn)出來，內(nèi)容短小，不易引起疲勞，適合在互聯(lián)網(wǎng)時代成長起來的學生學習習慣。它不受時空限制，可以隨時隨地播放，有效利用碎片化學習時間，加強學生學習自主性。本研究結(jié)果顯示，微課教學法顯著提高了臨床護理教學的理論成績和操作成績。近年來，出現(xiàn)大量相關微課在臨床護理教學中的研究。劉靜[18]將微課教學法應用于眼科護理臨床教學中，選取50名醫(yī)院眼科實習護生作為觀察對象，隨機分為觀察組與對照組。觀察組則采用微課教學法，對照組采用傳統(tǒng)的教學模式。結(jié)果顯示，觀察組對帶教方式的滿意度及其理論成績、操作成績均高于對照組（P ＜0.05）。朱佳等[19]等將微課應用于康復護理教學中，試驗組65 人，對照組63 人。試驗組采用以傳統(tǒng)教學為主、微課為輔的授課方法，對照組采用傳統(tǒng)教學法。試驗組期末理論考試成績、實驗考核成績及對教師授課評價優(yōu)良率高于對照組，差異有顯著性（P ＜0.05）；試驗組對康復護理微課教學效果的滿意度較高。上述研究結(jié)論與本結(jié)果基本一致。目前對于微課教學法在臨床護理教學中應用效果系統(tǒng)評價還不多見，本文做了一次有益探索。

表2 理論成績的發(fā)表偏倚檢測

微課教學法也存在某些缺點。由于微課本身內(nèi)容短小，知識碎片化，不利培養(yǎng)學生系統(tǒng)化掌握臨床護理知識體系，因此需要與傳統(tǒng)教學法相結(jié)合，才能發(fā)揮二者各自的優(yōu)勢。微課教學法需要教師更多的付出，將教學中的某些重點或難點制作成微課程，比傳統(tǒng)教學消耗更多的人力物力成本[20]。

本研究有以下的一些局限性：（1）納入的部分研究在隨機方法及分配隱藏方面交代不甚清楚，存在選擇性偏倚的可能；（2）研究未提及盲法，因此可能存在較高的測量偏倚；（3）對納入研究之間的評分標準、專業(yè)課程類別、授課時長以及考核難易程度存在差異。另外，本研究發(fā)表偏倚檢測顯示有發(fā)表偏倚存在，可能會影響結(jié)果的準確性。

綜上所述，在我國的臨床護理教學中，微課教學法在教學效果方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學法。但是，受納入研究的質(zhì)量和數(shù)量的限制，尚需進一步進行高質(zhì)量研究對該結(jié)論進行驗證。