Pilon骨折的治療進展

沈高波 吳連國

Pilon骨折由法國人Etienne Destot于1911年提出，是指由軸向暴力而累及脛距關節(jié)面的脛骨遠端骨折，僅占所有脛骨骨折的5%～7%[1]。Pilon骨折治療難度大、病殘率高，且常導致嚴重的并發(fā)癥如感染、畸形愈合、骨不連和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，因此對創(chuàng)傷骨科醫(yī)生來說極具有挑戰(zhàn)性。脛骨干骺端壓縮、粉碎及高度不穩(wěn)定，關節(jié)面不平整及關節(jié)軟骨損傷是Pilon骨折的特點。本文就Pilon骨折的損傷機制、骨折分型、手術方式等方面作一綜述。

1 損傷機制

Pilon骨折是由軸向負荷引起的，距骨撞擊到脛骨關節(jié)面，導致脛骨關節(jié)面塌陷、干骺端粉碎以及軟組織損傷。脛骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折也可以由旋轉(zhuǎn)或剪切暴力伴隨較小的軸向負荷而產(chǎn)生，但這類骨折通常是低能量的，因此對軟組織的損傷較小、粉碎較少，不應視為真正的Pilon骨折[2]。在撞擊時，足的位置與力的方向和幅度不同可導致不同的骨折類型和粉碎程度[3]。

2 骨折分型

2.1 基于X線檢查的分類 目前對于Pilon骨折常使用的分類標準有Rüedi-Allgwer分型[4]和 AO/OTA 分類系統(tǒng)。1969年Rüedi等[4]根據(jù)關節(jié)面和干骺端的移位及粉碎程度，將Pilon骨折分為3型：Ⅰ型，累及關節(jié)面而無明顯移位的劈裂骨折；Ⅱ型，累及關節(jié)面且關節(jié)內(nèi)骨折移位明顯的骨折；Ⅲ型，累及關節(jié)面及干骺端的壓縮、粉碎性骨折。而AO/OTA骨折分類系統(tǒng)較全面，脛骨遠端骨折分關節(jié)外（A型）、部分關節(jié)內(nèi)（B型）和完全關節(jié)內(nèi)（C型），但其分型已超出Pilon骨折的范疇。其中B2型（部分關節(jié)內(nèi)骨折伴壓縮）、B3型（部分關節(jié)內(nèi)骨折伴多骨塊壓縮）和C型（累計關節(jié)面的干骺端完全骨折）均累及脛骨遠端關節(jié)面，即為Pilon骨折。這種分型比較直觀、簡單、易記，是臨床上常用的一種分型，可以指導手術治療及判斷預后。

2.2 基于CT檢查的分類 對于關節(jié)外骨折，X線檢查可為手術計劃提供足夠的信息，而CT檢查能為關節(jié)內(nèi)骨折提供骨折情況等額外信息。Tornetta等[5]根據(jù)對脛骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折的CT檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)了6個常見的骨折塊。亦有學者分析126例Pilon骨折患者，從解剖學上證實了這些骨折塊及其骨折線的存在，如（1）前外側(cè)碎片（通過前脛腓韌帶與腓骨相連）；（2）前部碎片；（3）內(nèi)側(cè)踝骨碎片；（4）后部碎片；（5）后外側(cè)片段；（6）中央片段（位于中央關節(jié)表面）[6]。Leonetti等[7]提出了一種基于CT檢查的分類系統(tǒng)，該系統(tǒng)基于位移、骨折碎片的數(shù)量、骨折線以及CT檢查所見的粉碎程度，他們證明了此新的分類系統(tǒng)不僅具有可重復性，而且可提供預后相關性。因此，術前CT檢查對于了解骨折情況并制定手術計劃至關重要。

3 軟組織損傷情況

軟組織損傷情況在Pilon骨折的治療中起著關鍵作用。在損傷早期，切開復位內(nèi)固定的安全性主要取決于局部軟組織的狀況。目前Gustilo分類系統(tǒng)[8]常用于開放性骨折軟組織損傷，Tscherne分類系統(tǒng)[9-10]常用于閉合性軟組織損傷，而AO軟組織損傷分型可以全面描述開放性和閉合性骨折中的所有軟組織損傷。由于Pilon骨折多為高能量損傷，因此對軟組織的損傷也是巨大的，應在初診時即對軟組織進行徹底評估，包括腫脹程度、水皰和開放性傷口等。從Pilon骨折手術治療的歷史上看，一些研究表明急診切開復位內(nèi)固定有較高的傷口并發(fā)癥發(fā)生率[11]，因此軟組織的狀態(tài)決定了手術的時機和手術方式的選擇。

4 治療目標

Pilon骨折的治療目標是獲得關節(jié)的解剖復位、恢復力線并維持關節(jié)穩(wěn)定，達到骨折愈合和無痛負重，同時避免感染及傷口并發(fā)癥。Rüedi等[12]在1979年提出治療脛骨Pilon骨折的流程：（1）腓骨長度的恢復；（2）關節(jié)面的解剖復位；（3）干骺端缺損處的植骨；（4）內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定。從概念上講，這些原則目前仍然適用，但是也隨著時間延續(xù)而進一步完善。目前，脛骨Pilon骨折手術治療的生物學原則已經(jīng)形成，強調(diào)細致的軟組織保護，骨折塊的有限剝離，術后早期活動和晚期負重。

5 Pilon骨折的手術時機

對Pilon骨折手術時機的選擇主要是對軟組織條件的選擇，正確的手術時機能降低切開復位內(nèi)固定術后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率。對于軟組織損傷嚴重的Pilon骨折，引入了分階段方法[13]，結(jié)合了切開復位內(nèi)固定（可直視下復位）與外固定架（間接復位）的優(yōu)點。此方法包括早期跨踝關節(jié)外固定、有或無腓骨固定和軟組織恢復后的延遲切開復位內(nèi)固定。這通常被認為是嚴重軟組織損傷骨折的最佳治療方式[14]。Sirkin等[15]報道了采用分階段手術的患者軟組織并發(fā)癥發(fā)生率和感染率均明顯低于此前報道的患者。對于軟組織損傷嚴重、粉碎性Pilon骨折或延誤治療而不能立即行內(nèi)固定術的患者，主張行分階段手術。在一項回顧性研究中，筆者比較了一期切開復位內(nèi)固定組和分階段手術組患者的感染率（淺表或深部感染、骨髓炎）、畸形愈合、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)除了住院時間是分階段組明顯較長，其余指標兩組之間沒有統(tǒng)計學差異，但納入該研究的均為非嚴重軟組織損傷的Pilon骨折患者，這可能是其軟組織并發(fā)癥無明顯差異的主要原因[16]。分階段手術能給高能量Pilon骨折的軟組織修復提供時間，最大幅度減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生，這一結(jié)論已獲得大多數(shù)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生認同[17]。而對于軟組織損傷嚴重、粉碎性Pilon骨折且不能立即行內(nèi)固定者則主張行分階段手術。

6 Pilon骨折的手術治療

目前，用于治療高能量Pilon骨折的手術方式主要有切開復位內(nèi)固定、腓骨固定、外固定架固定、有限內(nèi)固定結(jié)合外固定及微創(chuàng)手術等。

6.1 切開復位內(nèi)固定 在Pilon骨折中，壓縮的關節(jié)內(nèi)骨折塊沒有軟組織附著，不能通過閉合手法復位，需要切開復位內(nèi)固定。按照Rüedi等[12]在1979年提出的原則采用一期切開復位內(nèi)固定治療Pilon骨折，對于相對低能量暴力損傷者的預后非常好，但高能量損傷者并發(fā)癥發(fā)生率則要高得多。這種手術方案僅適用于較低能量所致的Pilon骨折，即軟組織損傷較輕的部分患者，開放性軟組織損傷中只有GustiloⅠ型骨折者有可能使用。在一項1993年的回顧性研究中，58例Pilon骨折患者均采用切開復位內(nèi)固定治療，其中60%為高能量骨折，結(jié)果并發(fā)癥發(fā)生率很高，仍然需要進一步再行重建手術[18]。但在臨床實際工作中很難區(qū)分低能量和高能量Pilon骨折，因此大多數(shù)情況下都不主張行一期切開復位內(nèi)固定手術[19]。

6.2 腓骨的復位與固定 在Pilon骨折中，腓骨固定不僅能穩(wěn)定踝關節(jié)，而且還有助于關節(jié)面的復位。如果下脛腓聯(lián)合是完整的，腓骨的穩(wěn)定也可能有助于減少關節(jié)面骨折塊移位。在2篇回顧性研究中，Lee等[20]認為腓骨的穩(wěn)定在Pilon骨折的治療中起重要作用，而Kurylo等[21]表明腓骨固定對Pilon骨折手術療效無明顯影響，認為腓骨固定可能沒有必要。雖然關于腓骨固定目前尚存在爭論，但大部分學者建議盡可能在所有Pilon骨折中解剖復位腓骨[22]。

6.3 外固定架固定 由于Pilon骨折一期切開復位內(nèi)固定有較高的軟組織并發(fā)癥發(fā)生率，因此外固定是一種合理的策略，雖然針道感染率高，但傷口并發(fā)癥和深部感染發(fā)生率低。實施時應注意Pilon骨折的關節(jié)面若沒有解剖復位，會導致畸形愈合和創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生[23]。一些學者提出外固定比切開復位內(nèi)固定有更高的畸形愈合、疼痛和創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率，并表明它不應該作為終極治療手段[24]。但在分期手術中的早期階段，外固定僅僅是為了穩(wěn)定骨折端及維持骨折肢體長度，因此即使關節(jié)面沒有復位也無大礙。Meng等[25]采用Meta分析對比外固定與切開復位內(nèi)固定治療Pilon骨折的并發(fā)癥發(fā)生率，認為切開復位內(nèi)固定的畸形愈合和骨不連的發(fā)生率相對較低，但是創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率和骨折愈合時間兩者比較差異沒有統(tǒng)計學意義。而Osman等[26]對30例Pilon骨折患者進行了回顧性研究，表明ILIZAROV外固定技術對于嚴重的Pilon骨折是一種安全且有效的治療方法，并利用影像學標準評估出80%的患者關節(jié)結(jié)構(gòu)恢復良好，未發(fā)生骨髓炎或深部感染，使并發(fā)癥大大減少，并獲得良好的結(jié)果。因此對于軟組織損傷嚴重的Pilon骨折，外固定架固定具有較明顯優(yōu)勢。

6.4 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定 有限內(nèi)固定對于改善外固定所獲得的關節(jié)面復位情況是有幫助的。另外，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定在縮短住院時間和控制失血方面有明顯的優(yōu)勢[27]。Meena等[28]的一項前瞻性臨床研究評估有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療Pilon骨折，結(jié)果表明皮膚狀況不佳的Pilon骨折可以在早期得到好的治療效果，未發(fā)生深部感染，踝關節(jié)功能良好，治療方案安全有效。但也有學者認為有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療Rüedi-AllgwerⅢ型Pilon骨折并不理想，Cui等[29]進行了一項Meta分析，定量比較有限內(nèi)固定結(jié)合外固定與分期手術的術后并發(fā)癥，兩組畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，而有限內(nèi)固定結(jié)合外固定組淺表感染、骨不連發(fā)生率相對增加。Guo等[27]回顧性分析了78例Rüedi-AllgwerⅢ型Pilon骨折，認為與使用切開復位內(nèi)固定術治療的患者相比，接受有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療的患者的創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率增加，但創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生可能與其骨折的類型有關。

6.5 微創(chuàng)手術 由于脛骨遠端軟組織薄弱，本身血供就差，而骨折亦破壞局部血供，導致術后軟組織感染、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生率高。目前已經(jīng)開發(fā)出微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定（MIPO）技術用于治療簡單的關節(jié)內(nèi)骨折。多項研究認為MIPO技術是安全有效的，這種方法可使軟組織剝離最小化[30]。Ballal等[31]開展了一項關于微創(chuàng)手術治療Pilon骨折的前瞻性研究，認為微創(chuàng)手術可促進骨折早期愈合，并發(fā)癥發(fā)生率較低。但在另一項研究中發(fā)現(xiàn)單獨使用MIPO技術時并發(fā)癥發(fā)生率高達20%，因此作者建議在使用MIPO技術時，術中應仔細透視，使脛骨遠端骨折塊解剖復位[32]。Luo等[33]評估了踝關節(jié)鏡治療Pilon骨折的臨床結(jié)果，踝關節(jié)術后功能優(yōu)良率達85%。Atesok等[34]認為關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療用于Ⅲ型Pilon骨折有巨大潛力。微創(chuàng)是種治療理念，包括很多為實現(xiàn)這一理念的技術手段（外固定架、有限內(nèi)固定結(jié)合外固定、關節(jié)鏡輔助、經(jīng)皮插入鋼板等）都符合Pilon骨折手術治療的生物學原則。

7 小結(jié)與展望

在Pilon骨折手術方式對比研究中，需要考慮一些限制因素。首先，檢索到的研究多為回顧性研究，可能將患者選擇偏倚帶入研究中，會降低研究的強度。其次，較小的樣本量會影響統(tǒng)計學的可靠性，較短的隨訪期難以評估手術治療的長期效果。在高能量Pilon骨折中，關節(jié)軟骨損傷、干骺端粉碎和軟組織損傷常導致高并發(fā)癥發(fā)生率，術前完整評估軟組織情況能減少并發(fā)癥的發(fā)生。最近，3D打印技術在醫(yī)學領域迅速發(fā)展，使用3D數(shù)字模型建立1:1骨折模型，骨科醫(yī)生可以術前規(guī)劃手術，模擬手術過程，并實現(xiàn)更好的醫(yī)患溝通和手術效果。一項研究顯示3D打印輔助手術在手術時間、術中出血量、術后功能評分、術后疼痛評分以及解剖復位率方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術，但術后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異[35]。

總體而言，創(chuàng)傷骨科醫(yī)生在選擇手術治療Pilon骨折時，應根據(jù)骨折損傷的機制、軟組織情況和術者的手術習慣合理選擇手術方式。雖然隨著時間推移，手術技術和內(nèi)固定物的進步可以改善患者的預后，但高能量Pilon骨折的總體預后通常仍然很差[36]。因此，改善Pilon骨折的總體預后仍需繼續(xù)探索，手術時機、手術方式的選擇和微創(chuàng)技術的應用需要進一步臨床研究。