糖尿病酮癥酸中毒合并高脂血癥性急性胰腺炎一例及文獻復(fù)習(xí)

計仁華 葉一鳴 鄭建娣

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病的急性并發(fā)癥。糖尿病患者由于內(nèi)源性胰島素缺乏，可致血清三酰甘油水平升高。而嚴重的高脂血癥容易誘發(fā)急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），此時，在臨床上有時可因癥狀、實驗室檢查而出現(xiàn)AP 的漏診，從而延誤治療時機，增加病死率。本文報道浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的1 例DKA 合并高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute panereatitis，HLAP），結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻進行復(fù)習(xí)，以此提高臨床醫(yī)生對DKA 合并高脂血癥以及AP 的認識。

1 臨床資料

患者女性，46 歲，工人，因“上腹部脹痛伴惡心、嘔吐1 天”于2020 年1 月12 日至浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科就診，查急診生化：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶39U/L；鉀3.87mmol/L；肌酐168μmol/L；乳酸脫氫酶550U/L；淀粉酶190IU/L；血氣分析+電解質(zhì)：葡萄糖21.3mmol/L；pH 值7.17；鉀3.70mmol/L；鈉136mmol/L；氯110mmol/L。血常規(guī)(五分類)+超敏CRP：白細胞23.6×109/L；中性粒細胞86.7%；血紅蛋白209g/L；超敏CRP 5.6mg/L；胸部CT 平掃示左下肺少許感染性病變，部分為慢性炎癥改變；左肺下葉少許纖維增殖灶。右肺上葉微小結(jié)節(jié)。腹部CT 平掃示：AP 考慮；心電圖示竇性心動過速（101 次/分），P波增寬，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T 改變。為求進一步治療收住入院?；颊呒韧小案哐獕翰　辈∈?0余年，服用氨氯地平片5mg，1 天1 次。有“2 型糖尿病”病史7 年余，長期口服“二甲雙胍片0.5g，1 天3次”治療。體格檢查：心率112 次/分，BMI 27.56kg/m2，上腹部壓痛明顯，其余無陽性體征。診治經(jīng)過：入院后查血氣分析：葡萄糖16.8mmol/L；pH 值7.30；鉀3.90mmol/L；鈉139mmol/L；尿常規(guī)：尿葡萄糖+++；尿酮體+；血沉46mm/1h；糖化血紅蛋白12.5%；尿淀粉酶632IU/L；甲狀腺功能5 項：促甲狀腺素0.42μIU/mL；總T3 0.56ng/mL；總T4 5.12μg/dL，生化：葡萄糖17.6mmol/L；白蛋白33g/L；三酰甘油24.55mmol/L；總膽固醇11.43mmol/L；高密脂蛋白膽固醇3.66mmol/L；低密脂蛋白膽固醇3.29mmol/L；鉀3.99mmol/L；鈉133mm，氯109mmol/L 淀粉酶190IU/L。腹部增強CT檢查示：（1）AP 伴腹腔內(nèi)滲出；（2）膽囊增大；（3）兩側(cè)附件區(qū)囊腫；（4）雙側(cè)胸腔少量積液。心臟B 超示左室舒張功能減退，主動脈硬化。入院診斷：（1）HLAP；（2）型糖尿病酮癥酸中毒；（3）高血壓病3 級（很高危）。入院后予以禁食、胰島素靜脈微泵注射控制血糖，奧曲肽、加貝酯抑制胰液胰酶分泌，耐信針護胃，丹參針改善循環(huán)，哌拉西林他唑巴坦針抗感染，補液維持水電解質(zhì)平衡等治療。經(jīng)過14 天治療，患者病情好轉(zhuǎn)，出院后予甘精胰島素針18iu 每晚+門冬胰島素針6iu 1 天3 次方案控制血糖，調(diào)脂藥物治療，隨訪6 個月無酮癥及胰腺炎復(fù)發(fā)。

2 討論

DKA 是危及生命的糖尿病重度并發(fā)癥，可以誘發(fā)高脂血癥，普遍認為，由于DKA 患者內(nèi)緣性胰島素極度缺乏，可促進機體內(nèi)脂肪動員和釋放游離脂肪酸（FFA），刺激肝臟極低密度脂蛋白（VLDL）合成增加，同時胰島素缺乏也可使周圍的脂蛋白酶活性下降，從而減少血漿中VLDL 和乳糜微粒的清除，最終導(dǎo)致高脂血癥[1]。在我國，高脂血癥被認為AP 的第三大病因，僅次于膽源性和酒精性，且隨著人民生活水平的提高，患病率呈逐年上升[2]。Carr 等[3]報道9%的AP 由高甘油三脂血癥引起，其原因可能是由于胰腺毛細血管中的高甘油三酯或乳糜微粒被胰脂肪酶水解，導(dǎo)致脂肪酸游離釋放，引起胰蛋白酶原釋放，損傷腺泡細胞和毛細血管所致。DKA、HLAP 合并發(fā)生在臨床上較為少見，往往見于血糖控制不佳的1型或2 型糖尿病患者[4]。DKA 合并HLAP 發(fā)病機制主要是患者在長期高血糖狀態(tài)下，血管發(fā)生硬化，血管腔逐漸狹窄，導(dǎo)致胰腺組織血流量以及微循環(huán)灌注量逐漸減少；同時，感染誘發(fā)DKA 也對胰腺炎的發(fā)生起到促進的作用，最重要的是，糖尿病患者多合并脂代謝異常，DKA 患者體內(nèi)脂肪代謝加速，加重胰腺負擔(dān)，對胰腺組織造成化學(xué)性損傷[5]。

目前，HLAP 較為公認的診斷標準[6]：有AP 的臨床表現(xiàn)，且血清TG 濃度≥11.30mmol/L，或血清TG濃度在5.56～11.30mmol/L，但血清呈乳糜樣，在排除其他AP 常見病因（如膽道結(jié)石、飲酒、藥物、感染等）后，可診斷為HLAP。DKA 常伴有不同程度的消化道癥狀，如腹痛、惡心等，部分患者血清淀粉酶可一過性升高。Yadav 等[7]報道血清淀粉酶和脂肪酶在DKA發(fā)生比例分別為16.6%和24.6%。臨床上DKA 患者淀粉酶顯著升高伴有腹痛和血鈣降低，需警惕AP。但DKA、HLAP 合并發(fā)生時淀粉酶水平亦可能處于正常水平，研究顯示，在高達50%的HLAP 患者血清淀粉酶處于降低或正常水平，可能是由于血漿脂質(zhì)與比色淀粉酶試驗的干擾，也可能是由于血漿中存在抑制試驗的抑制劑[8]。因此對于DKA 伴高脂血癥患者，即使淀粉酶正常，也應(yīng)及時行胰腺CT 檢查，減少誤診、漏診[9-10]。DKA、HLAP 相互影響[11]，黃瑤和王營[12]研究指出，2 型糖尿病是HLAP 的危險因素之一，且在一定程度上可加重HLAP 病情，對于HLAP的治療，應(yīng)優(yōu)先管理DKA，因為隨著DKA 的解決，TG 將隨之下降。當控制TG＜5.6mmol/L 時，有利于阻止胰腺炎的進展。長期監(jiān)測血糖、血脂水平，控制其于正常水平，可防止AP 的遠期復(fù)發(fā)[13]。

本例患者為中年女性，否認飲酒嗜好，有糖尿病病史，平素血糖控制較差，體型肥胖，血脂升高明顯，CT 提示AP 發(fā)作，但入院監(jiān)測血淀粉酶均處于正常參考范圍，予積極禁食、降糖、抑酸、抑酶等治療病情好轉(zhuǎn)。

綜上所述，DKA 合并HLAP 時，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其治療需早期診斷，正確評估，合理降糖。該病易引起誤診和漏診，病情重，死亡風(fēng)險高，臨床應(yīng)引起高度重視。