劉延慶 應(yīng)栩華
隨著疾病譜的改變,惡性腫瘤已經(jīng)成為人類死亡的主要原因之一,其中肺癌更是目前世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率增長最快的惡性腫瘤[1]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用手術(shù)、化療、放療、靶向等治療手段,取得一定的療效,但仍不能有效抑制肺癌浸潤、轉(zhuǎn)移,臨床中聯(lián)合中醫(yī)治療可以提高療效[2]。應(yīng)栩華從事中醫(yī)腫瘤的臨床和科研工作近30 年,擅長發(fā)揮中醫(yī)整體觀念和辨證論治的特色,運(yùn)用辨證與辨病相結(jié)合,在惡性腫瘤術(shù)后轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)、放化療的增效減毒及晚期患者的提高生存質(zhì)量、延長生存期等方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。故將應(yīng)栩華治療肺癌的臨證思路及遣方用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤是一種慢性疾病[3]。肺癌的形成、發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)化并非一日之功,故而治療亦是一場持久戰(zhàn)?!渡鼾S遺書·辨證施治》中亦有言:“諸病不愈,必尋到脾胃之中,方無一失。何以言之?脾胃一傷,四臟皆無生氣,故疾病日多矣。萬物從土而生,亦從土而歸?!苯t(yī)家岳美中說:“若醫(yī)者治療慢性疾病懂得培土之法,則思過半矣?!睉?yīng)老師認(rèn)為,肺癌從脾胃論治乃是正治之法,并從脾胃的生理、位置、功能三者分而論之[4]。(1)從脾胃生理特性來說,《素問·太陰陽明論》言:“……岐伯曰:脾者,土也,治中央,常以四時(shí)長四藏……不得獨(dú)主于時(shí)也?!逼⒄邞?yīng)土,《尚書·洪范》有提“土爰稼穡”,即土具有孕育、生長、收納、承載自然萬物之功。應(yīng)老師認(rèn)為肺癌是一種全身屬虛、局部屬實(shí)的疾病,從脾胃論治不單單顧護(hù)中焦,亦能營養(yǎng)全身,更難能可貴的是“不獨(dú)主于時(shí)”,四季皆可調(diào)養(yǎng),從而全面地、隨時(shí)地調(diào)節(jié)全身上下。(2)從脾胃所處位置來說,脾胃處于中焦,從中斡旋全身上下。脾胃為人體升降之樞紐,脾主升,水谷精微之氣上輸心肺,流布全身。胃主降,引糟粕穢濁從下而出。應(yīng)老師提出脾胃相宜,一升一降,使人體氣機(jī)生生不息,調(diào)理脾胃則調(diào)和全身氣機(jī),恢復(fù)脾胃化生氣血、運(yùn)化水谷、升清降濁、保護(hù)機(jī)體的免疫功能和抗病能力,從而增效減毒。(3)從脾胃功能來說,《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”脾胃是后天元?dú)庵?,人體的營養(yǎng),全憑脾胃的健運(yùn)腐熟水谷,化生精微,營養(yǎng)周身百骸。就以藥物戰(zhàn)勝病邪來說,亦需胃氣以敷布藥力,才能發(fā)揮應(yīng)有的作用。
臨床中應(yīng)老師常以生黃芪30g,黨參15g(或太子參15g),茯苓、豬苓、澤瀉各12g,生薏苡仁30g,炒白扁豆15g,炒白術(shù)、炒白芍各12g、炒麥芽、炒谷芽、焦山楂各15g,姜半夏12g,黃精、玉竹各10g,桔梗6g,炒枳殼10g 為基礎(chǔ)方。脾喜甘,黃芪、黨參(或太子參)以養(yǎng)之;脾土喜燥,薏苡仁、茯苓、澤瀉、豬苓除濕氣;脾喜香,炒二芽、焦山楂;脾主運(yùn),加炒白扁豆、炒白術(shù);黃精、玉竹功用相似,能“補(bǔ)中益氣,安五臟,益脾胃,潤心肺”(《本草從新》),則四季可用之,而無弊也。桔梗、炒枳殼一升一降,調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。應(yīng)老師強(qiáng)調(diào),肺癌患者治療、調(diào)護(hù)始終均要顧護(hù)胃氣,提倡“服六停一”法,即連續(xù)服藥1 個月以上的患者,一般建議每服用6 天后停藥1 天,4 周共服24 劑,讓患者“胃氣”得以休息和自行恢復(fù)。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》有載“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”。由此而知臨床中無論從疾病的產(chǎn)生、發(fā)展來說都是相互交錯而成,絕非單純的正氣不足抑或邪氣亢盛,正如李中梓《醫(yī)宗必讀》所說“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之”。故扶正與祛邪在肺癌治療中是相輔相成,如何處理扶正與祛邪的關(guān)系成為臨證立法處方的難點(diǎn)[5]。應(yīng)老師認(rèn)為,肺癌患者從整體來說正氣虧虛、局部上邪氣凝聚,臨證處方用藥時(shí)常常遵循“雙向組方用藥”的原則[6],即融燥與濕、動與靜、散與收、剛與柔、升與降等作用相左及趨向性不同的藥物于一方,從而達(dá)到相反相成、互制互濟(jì)之效。根據(jù)患者實(shí)際情況分為七補(bǔ)三消、六補(bǔ)四消、平補(bǔ)平消等治療方法。如腫瘤早期未經(jīng)任何處理,正氣充足之時(shí),以攻為主,多用六補(bǔ)四消法、平補(bǔ)平消法;配合放化療、手術(shù)時(shí),則以補(bǔ)為主,多用九補(bǔ)一攻法或全程扶正;對于晚期肺癌患者,則補(bǔ)多攻少,時(shí)時(shí)遵循“治病留人”的原則,根據(jù)患者具體情況間或酌加攻邪藥。常用抗癌藥:土茯苓、金蕎麥、石見穿、貓爪草、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、藤梨根、山慈菇、三葉青、蜈蚣、地龍、蛇莓等抗癌解毒之品;全瓜蔞、煅龍骨、生牡蠣、夏枯草、浙貝、玄參、半夏等軟堅(jiān)散結(jié)之品。對于正氣未虛、癥狀相對穩(wěn)定的患者常選三四味未病先防;對于正氣足而單純腫瘤標(biāo)志物升高或影像學(xué)提示原發(fā)病灶增大無轉(zhuǎn)移者,加四五味抗腫瘤藥控制病情、既病防變從而取效。
應(yīng)老師提出中西醫(yī)結(jié)合具有其獨(dú)特的優(yōu)勢:對于肺癌早期患者來說,手術(shù)依舊是治療肺癌的首選方法,術(shù)后根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)的放化療方案為其常規(guī)手段,靶向治療在臨床應(yīng)用愈加廣泛。然而西醫(yī)的治療核心是最大限度地清除患者腫瘤負(fù)荷,雖能使肺癌變小或者消失,但肺癌的“痰毒瘀濁”仍然存在,“癌瘤者,非陰陽正氣所結(jié)腫,乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”。術(shù)后中藥調(diào)理,改善腫瘤微環(huán)境,去除腫瘤代謝產(chǎn)物,加用丹參15g,當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)各10g等活血化瘀,姜半夏12g,薏苡仁30g,瓜蔞皮15g,陳皮6g,行氣化痰;肺癌患者化療期間,在健補(bǔ)脾胃的基礎(chǔ)上加用黃精10g,補(bǔ)骨脂、淫羊藿、雞血藤、枸杞子各15g,大補(bǔ)氣血、補(bǔ)腎充髓來減輕化療引起的骨髓移植、血小板降低等癥狀;加用生脈散益氣養(yǎng)心,穩(wěn)定心功能;加用五苓散水化解利尿化療毒性、排出體外減輕腎臟毒性等對癥治療[7]。針對肺癌放療患者加用百合固經(jīng)湯使其陰液得補(bǔ),虛火自清從而減輕放療對肺葉的損傷。應(yīng)老師在治療肺癌上提出了“中西結(jié)合,取長補(bǔ)短;帶瘤生存,陰陽平衡”原則,不能一味追求西醫(yī)的“無瘤”狀態(tài),亦不可過分夸大中藥的功能,兩者結(jié)合達(dá)到“共贏”狀態(tài);針對中晚期肺癌患者,醫(yī)者應(yīng)有“帶瘤生存”的觀念,不可一味功伐,導(dǎo)致最后“人去瘤在”的悲劇。
“內(nèi)風(fēng)暗旋”既是腫瘤疾病的主要病理特點(diǎn),也與腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[8]。外界環(huán)境變化劇烈、空氣污染日益加重,“毒氣”較以往增多,“風(fēng)為百病之長”,諸邪易隨風(fēng)潛入體內(nèi),而“肺位于上焦,邪氣首先侵襲”,應(yīng)老師提出肺癌的形成與“風(fēng)”息息相關(guān);肺癌已成,隨著疾病的日漸發(fā)生、發(fā)展,機(jī)體逐漸表現(xiàn)出風(fēng)的特點(diǎn),如“善行”,肺癌術(shù)后易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,增加了治療難度;如“數(shù)變”,臨床肺癌早期不易發(fā)現(xiàn)、診斷,患者癥狀變化多樣,診斷證據(jù)不足、不切確,邪氣隱藏于最虛之地,從而延誤治療時(shí)機(jī);風(fēng)藥中不乏效果甚佳的引經(jīng)藥,引導(dǎo)諸藥直達(dá)病所,從而針對具體病位直達(dá)靶向從而提高治療效果。應(yīng)老師認(rèn)為風(fēng)藥不僅能夠有效祛除氣郁、痰濁、濕邪、瘀血等病理性產(chǎn)物,又有調(diào)節(jié)氣機(jī)、鼓舞正氣、祛除內(nèi)生邪風(fēng)、平衡氣血陰陽的作用,從而臨床喜加風(fēng)藥,如防風(fēng)10g、秦艽10g,兩者皆為風(fēng)藥之潤劑,使其祛除體內(nèi)外諸風(fēng)而不傷肺耗津;加用鉤藤10g、桔梗6g 為諸藥之舟楫,能夠載藥上行直達(dá)肺部病所,符合《蠢子醫(yī)》所言:“治病須兼風(fēng)藥,治病風(fēng)藥斷不可少?!?/p>
李某某,男,75 歲。門診號:313324。2017 年5 月10 日初診。主訴:肺癌術(shù)后1 年余?;颊哂?016 年11 月在本院行左肺癌腫瘤切除術(shù),術(shù)后病理提示:左上肺中分化腺癌(T2N1M1,Ⅳ期)。術(shù)后行GP 方案(吉西他濱2000mg,d1,d8+順鉑120mg,d1,q3w)化療6 個療程??滔拢夯颊呱裰厩?,精神軟,面色萎黃,形體消瘦,乏力汗出,稍動尤甚,納差,夜寐一般,大便偏干,小便可,舌質(zhì)淡苔白,脈細(xì)弱。擬方:生黃芪15g,太子參、淮山藥、茯苓、豬苓、澤瀉各10g,生薏苡仁15g,炒白術(shù)、炒白芍、炒麥芽、炒谷芽、焦山楂、姜半夏、黃精、玉竹各10g,桔梗6g,炒枳殼、瓜蔞子(打)各10g,陳皮、炙甘草各6g,7 劑,水煎服,每天2次。2017 年5 月17 日復(fù)診:患者訴乏力減輕,仍有汗出,夜間較多,大小便可,舌質(zhì)淡苔白,脈細(xì)弱。原方去炒枳殼、瓜蔞皮,加防風(fēng)6g、糯稻根10g、桑葉10g,7 劑,水煎服,每天2 次。在此方加減月余,2017 年6月20 日患者訴乏力明顯減輕,胃口好轉(zhuǎn),偶有汗出,舌質(zhì)淡苔薄白,脈細(xì)。擬方:生黃芪30g,太子參15g,茯苓、豬苓、澤瀉各12g,生薏苡仁30g,炒白術(shù)、炒白芍各12g,姜半夏15g,黃精、玉竹各10g,桔梗、防風(fēng)各6g,麥冬、鉤藤(后下)各10g,白花蛇舌草30g,浙貝12g,半枝蓮、焦六神曲各15g,藤梨根30g,炙甘草6g,水煎服,14 劑,每天2 次。2017 年7 月4 日再診:患者訴乏力減輕,偶有咳嗽,大便偏干,小便可,舌質(zhì)淡苔薄白,脈細(xì)數(shù)。擬方:原方炒白術(shù)改生白術(shù)20g,加制紫菀、制百部、瓜蔞子(打)各15g,水煎服,14劑,每天2 次。原方加減3 個月余,2017 年10 月15日再診:患者神志清,精神可,病情未見進(jìn)展,無明顯不適,未曾進(jìn)行其他西醫(yī)治療,舌質(zhì)淡苔白,脈弦細(xì)。擬方:生黃芪30g,太子參15g,茯苓、豬苓、澤瀉各12g,生薏苡仁30g,炒白術(shù)12g,炒白芍、姜半夏各15g,麥冬、當(dāng)歸、柴胡各10g,薄荷(后下)3g,白花蛇舌草30g,浙貝12g,半枝蓮30g,焦六神曲15g,藤梨根30g,蜈蚣2 條,全蝎、炒麥芽、炒谷芽、焦山楂各15g,炙甘草6g,水煎服,7 劑,水煎服,每天2 次。如此反復(fù)攻補(bǔ)治療,未見病情有明顯進(jìn)展,患者繼續(xù)服用治療。
按:《素問·至真要大論》:“奇之不去則偶之,是為重方。偶之不去,則反佐以取之,所謂寒熱溫涼,反從其病?!狈伟┦且环N慢性、虛弱性、消耗性疾病,多由日積月累所致,并非單純一日之功,使多個臟腑受累、虛損,往往是多種病機(jī)相互錯雜、交錯為病,屬純虛、純實(shí)、純寒、純熱者較少,治療時(shí)單純用藥可能顧此失彼。故應(yīng)老師認(rèn)為針對病情復(fù)雜的肺癌病人多采用一些組方復(fù)雜、藥味多至數(shù)十種,融寒熱補(bǔ)瀉于一方。癌的形成多為正氣不足不能固其本,氣血運(yùn)行不暢,痰瘀膠結(jié),凝而不化,久而成積;而本案患者肺癌術(shù)后并行化療,素體本虛并行手術(shù),脾胃生化乏源,氣血虧虛亦甚。故應(yīng)老師在處方用藥始終秉承扶正祛邪的原則,以健脾氣為主,祛瘀攻癌為輔?;颊叱踉\時(shí),肺癌術(shù)后,氣血虧虛,元?dú)獠蛔?,故扶正氣以固本。初診方中生黃芪、太子參、淮山藥健脾氣補(bǔ)胃陰,升降相宜;脾氣喜燥惡濕,佐以生米仁、豬苓、茯苓、炒白術(shù)、澤瀉化去濕邪以助運(yùn)化;瓜蔞子、瓜蔞皮理氣潤腸以通便;姜半夏、生薏苡仁化痰通絡(luò);炒雞金、炒麥芽、炒谷芽消食健胃以助脾之運(yùn)、化堅(jiān)消石以散結(jié);甘草解熱毒、調(diào)和諸藥?;颊卟∏闇p輕,臨床癥狀有所改善,未行放化療,佐以藤梨根、半枝蓮、白花蛇舌草等化痰散結(jié)抗腫瘤,攻補(bǔ)兼施,從而達(dá)到扶正以驅(qū)邪,袪邪不傷正?;颊卟∏榉€(wěn)定,無明顯不適,在化痰散結(jié)抗癌基礎(chǔ)上酌加蜈蚣、全蝎等攻毒散結(jié)、攻積抗癌之品,加重袪邪之品,從而邪去正自復(fù)。應(yīng)老師全程用藥,攻守有度,循序漸進(jìn),適時(shí)調(diào)整,應(yīng)季變化,靈機(jī)處方,用方而不拘泥于方,立法而不死守法,收效顯著,帶瘤生存至今4 年有余。