張聲生教授從“對(duì)立病機(jī)”論治潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)*

李高見，張聲生，張 旭，朱春洋，趙魯卿

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

張聲生教授是中國著名脾胃病專家，臨證30余載，在潰瘍性結(jié)腸炎的診療上積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨證多強(qiáng)調(diào)“寒熱、虛實(shí)、氣血、濕濁、臟腑”十綱辨證，認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎病機(jī)上存在多個(gè)對(duì)立點(diǎn)，常常寒證與熱證并存，氣虛與氣滯并見，需止血亦有血瘀，需止瀉亦有腑實(shí)，需祛濕亦有陰傷，因此在治療上主張清法與溫法、行氣與補(bǔ)氣、活血與止血、通下與止瀉、祛濕與養(yǎng)陰并用，取得了良好的臨床療效。筆者有幸侍診在側(cè)，而有所得，特從“對(duì)立病機(jī)”角度淺析張聲生教授治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)。

1 清法與溫法并用

潰瘍性結(jié)腸炎病位在大腸，與肝脾腎密切相關(guān)[1-2]，《素問·太陰陽明論》有云：“陽道實(shí)，陰道虛?！贝竽c屬腑，瀉而不藏，多實(shí)多熱；脾腎屬臟，藏而不瀉，多虛多寒；另肝為剛臟，將軍之官，多郁多火，故潰瘍性結(jié)腸炎在臨床上多表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜之證。熱證多見大腸濕熱、熱毒，亦可見肝經(jīng)郁熱，治療宜清；寒證多見中焦虛寒、腎陽虧虛或脾腎陽虛，治療宜溫。然清熱傷陽，溫補(bǔ)助熱，兩者病機(jī)相互對(duì)立，使得治療上相互矛盾。張聲生教授選“清化”“溫補(bǔ)”并用之法，使其寒熱同調(diào)，陰平陽秘。

針對(duì)大腸濕熱所致的里急后重、肛門灼熱、大便臭穢等癥，張教授多用黃連，因其除清熱解毒之外更兼祛濕堅(jiān)陰之功。對(duì)于熱證所致便中帶血者，張教授常用地榆炭、側(cè)柏炭、紅藤3藥，地榆炭、側(cè)柏炭除清熱外尚能涼血止血，炒炭而用更具澀腸止瀉之功；紅藤清熱解毒而兼活血消癰之性，更體現(xiàn)中醫(yī)取象比類之意，可謂一藥多用。但臨床中以久瀉不止、形寒肢冷為主要表現(xiàn)的虛寒之證亦很多見，且過用苦寒有敗胃之弊，故常需佐以溫藥以制其性。其中伴完谷不化、腹冷喜溫的中焦虛寒者，張教授多用炮姜炭，《醫(yī)學(xué)本草》言炮姜有“溫脾腎，治里寒水瀉，下痢腸澼”之功，炭用亦取澀腸止瀉逆其病勢(shì)之用。此外，肉豆蔻也是溫中止瀉之要藥。若伴五更泄瀉、腰膝酸軟、小便清長的腎陽虧虛者，常選黑附片、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、肉桂等藥溫腎助陽。

寒熱并用法常用方劑如連理湯、烏梅丸等，臨床應(yīng)用此法時(shí)應(yīng)注意區(qū)分潰瘍性結(jié)腸炎的分期?！氨┳⑾缕?，皆屬于熱”，潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期以其典型下利、膿血便、里急后重表現(xiàn)，多從熱論治，且應(yīng)區(qū)分“熱”和“毒”的層次關(guān)系，以清法為主，少佐溫藥。而緩解期應(yīng)明確寒熱的主次，以便調(diào)整寒藥與溫藥的劑量及比例。需注意的是“寒熱并用”并非“寒熱抵消”，正如陰陽雖對(duì)立但蘊(yùn)藏互根互用之理，寒藥與熱藥在正確辨證的前提下共用可各奏其效，下文各法同理。

2 補(bǔ)氣與行氣并用

《脾胃論》有云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！睗冃越Y(jié)腸炎本于脾胃虛弱[3]，健脾益氣應(yīng)為治療大法，然先后天相互資生影響，久病及腎者也很常見，即如《醫(yī)宗必讀》所言：“五更泄瀉，久而不愈，是腎虛失閉藏之職也。”故治療上還應(yīng)兼顧腎氣。然很多患者“虛不受補(bǔ)”，單純補(bǔ)氣有壅滯化火之弊，且張聲生教授臨證常強(qiáng)調(diào)“氣虛則氣必滯”[4]，氣虛與氣滯常常兼夾出現(xiàn)，故應(yīng)補(bǔ)氣與行氣并施，方能補(bǔ)而不滯。然行氣必耗氣，有傷正之嫌，兩者相互掣肘，故治療上應(yīng)統(tǒng)籌補(bǔ)氣與行氣的矛盾。

補(bǔ)氣方面張聲生教授多補(bǔ)脾腎兩臟之氣，以顧其本。對(duì)于脾氣虧虛所致的腹瀉便溏、少氣乏力、食少納差者，張教授首選四君子湯，且常以黃芪代替黨參為君，因黃芪除健脾益氣之用外，更具升陽止瀉之功，李時(shí)珍謂：“耆，長也。黃芪色黃，為補(bǔ)者之長，故名。”黃芪量宜大，用量常在20～40 g。此外，黨參、白術(shù)、山藥也是常用補(bǔ)氣健脾之品。對(duì)于腎氣虧虛所致腰膝酸軟乏力者，還應(yīng)補(bǔ)養(yǎng)腎氣，常用杜仲炭、菟絲子等藥。

行氣方面包括理脾氣、疏肝氣、通腑氣，因?yàn)闊o論是脾之運(yùn)化還是肝之疏泄功能失司均可影響大腸傳導(dǎo)之功，且大腸屬腑，以通為順，故應(yīng)順應(yīng)臟腑之性，使氣機(jī)調(diào)暢。對(duì)于脾失運(yùn)化、氣機(jī)壅滯所致脘腹脹滿、納呆噯氣者，常用木香、砂仁、陳皮、蘇梗等藥調(diào)理脾氣。對(duì)于肝失疏泄、肝氣郁滯所致情緒焦慮或抑郁、兩脅脹滿、喜嘆息者，選香附、佛手、娑羅子、柴胡、白芍等藥疏理肝氣。另對(duì)于大腸傳導(dǎo)失司、腑氣不通所致的里急后重、矢氣不暢、大便臭穢者，選焦檳榔、炒萊菔子、枳實(shí)、厚樸等藥通導(dǎo)腑氣，所謂“理氣則后重自除”是也。此3類行氣藥物多兼下氣之功，以順大腸傳導(dǎo)之性。

除痛瀉要方外，補(bǔ)氣行氣法常用方劑還如枳術(shù)丸、厚樸生姜半夏甘草人參湯等，常用配伍如黃芪、炒白術(shù)、黨參配焦檳榔、炒萊菔子、枳實(shí)、木香等。但以黃芪為代表的補(bǔ)氣藥易致腹脹，對(duì)于本身就存在腹脹者更需配以行氣藥以避免壅滯。臨床應(yīng)用補(bǔ)氣行氣法時(shí)應(yīng)謹(jǐn)察病機(jī)，補(bǔ)氣應(yīng)查有無氣虛，何臟氣虛，行氣應(yīng)看有無氣聚，何臟氣聚，并明確氣虛與氣滯的比例，以資選藥與劑量。

3 活血與止血并用

唐容川于《血證論》中提出：“離經(jīng)之血即是瘀?！睆埪暽淌谡J(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎以其典型的膿血便表現(xiàn)，血瘀致病貫穿始終，活血化瘀法是潰瘍性結(jié)腸炎各個(gè)時(shí)期均不應(yīng)忽視的治療方法[5]。但活血有動(dòng)血出血之弊，一味活血可能會(huì)加重出血；另一方面，潰瘍性結(jié)腸炎因其遷延不愈，出血不止，止血又應(yīng)為重中之重，正如唐容川《血證論》中所述“止血”為治血四法之首，但止血又有留邪留瘀之嫌，故活血止血為潰瘍性結(jié)腸炎治療中的一個(gè)難點(diǎn)。

張聲生教授針對(duì)此種情況，妙用三七，取得了良好的臨床效果[6]?！侗静菥V目》首載三七，謂其有“止血、散血”之功，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂其“善化瘀血，又善止血妄行……化瘀血而不傷新血”。三七用量常在3～6 g，粉劑沖服，各種證型均可選用。另血余炭、藕節(jié)、蒲黃也有化瘀不傷正、止血不留瘀之效，各種證型亦均可隨癥選用。

因寒熱虛實(shí)均可致瘀，亦可致出血，故化瘀及止血亦當(dāng)隨癥應(yīng)對(duì)。寒凝血瘀或出血者常選姜炭、桂枝等溫通之品配活血止血藥；血熱致瘀者常選牡丹皮、赤芍、丹參等涼血活血之品，陰虛血瘀者選生地、玄參等養(yǎng)陰通絡(luò)之品，血熱迫血妄行而致出血者常選地榆炭、側(cè)柏炭、紅藤、槐花等清熱涼血止血之品，陰虛出血者選墨旱蓮、阿膠為代表的育陰涼血止血之品；“氣為血之帥”，氣虛無力推動(dòng)血行致瘀者應(yīng)選黃芪、黨參、炒白術(shù)等益氣之品配活血藥，氣虛無力攝血而出血者應(yīng)選仙鶴草為代表的益氣攝血之品。

臨證應(yīng)用此法時(shí)應(yīng)盡量選用兼具止血活血作用的藥物，以使兩者兼顧，但出血較多時(shí)應(yīng)以止血為主，且應(yīng)明確出血和血瘀背后的病機(jī)，審證求因，方能做到“定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)”。另化瘀有活血、破血、通絡(luò)之分，初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，臨證用藥應(yīng)視病情輕重深淺而定。

4 通下消導(dǎo)與升提固澀并用

李用粹《證治匯補(bǔ)·下竅門》云：“滯下者，謂氣食滯于下焦腸癖者，謂濕熱積于腸中，即今之痢疾也，故曰無積不成痢，痢乃濕熱食積三者。”故潰瘍性結(jié)腸炎多見濕熱蘊(yùn)積腸道，兼夾積滯，治療上應(yīng)體現(xiàn)“通因通用”之法。但潰瘍性結(jié)腸炎遷年累月，瀉痢無度，亦應(yīng)逆其病勢(shì)，止瀉亦當(dāng)為重。然通下雖祛邪但可致瀉利加重，止瀉雖存正但有閉門留寇之弊，兩者互為對(duì)立矛盾。此時(shí)應(yīng)抓住潰瘍性結(jié)腸炎的分期，活動(dòng)期以清熱祛濕通利消導(dǎo)為主，以體現(xiàn)急下攻邪之意，緩解期以止瀉扶正為主，以固其本，界限不清時(shí)要抓住正虛和邪實(shí)的矛盾，把握好病機(jī)的比例。

通下?lián)Χ确种叵屡c緩下，當(dāng)里急后重、臍周脹痛較明顯時(shí)，即使大便次數(shù)較多，也應(yīng)用大黃炭、酒大黃為代表的藥物重下通腑。當(dāng)上述表現(xiàn)不甚明顯時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)防重下致脫之險(xiǎn)，選炒萊菔子、焦檳榔、大腹皮為代表的藥物以圖緩下。臨床上腑氣不通者常伴以噯腐吞酸、舌苔根部黃膩為主的積滯表現(xiàn)，需配合雞內(nèi)金、連翹、焦神曲等消積之品，一方面消積和中，使諸藥不滯，另一方面使脾胃不傷。止瀉包括升提和固澀?！扒鍤庠谙?，則生飱瀉”，升提之法常選黃芪、升麻、柴胡、葛根等健脾升清之品，其中黃芪、葛根用量宜大，常用20～40 g，升麻、柴胡用量宜小，常用4～6 g。而對(duì)于久瀉不止，甚則滑脫不禁者應(yīng)急則治標(biāo)，止瀉應(yīng)為首法，選訶子肉、石榴皮、赤石脂等藥澀腸止瀉，亦常選上文所及炮姜炭、地榆炭等具收澀性質(zhì)的炭類藥。通下與止瀉并用的方劑配伍如承氣類方配補(bǔ)中益氣湯、桃花湯、真人養(yǎng)臟湯加減，常用的藥物配伍如大黃炭、焦檳榔、炒萊菔子、大腹皮等配訶子肉、赤石脂等。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)把握病勢(shì)，明確分期，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。

5 祛濕與養(yǎng)陰并用

潰瘍性結(jié)腸炎以脾虛為本，濕熱為標(biāo)[7]，濕熱日久可傷陰，特別對(duì)于久病患者濕熱與陰傷并存者并不少見。但祛濕藥物大都辛香溫燥，可傷陰耗血，補(bǔ)陰藥物又不免滋膩，助長濕邪，祛濕和補(bǔ)陰相互對(duì)立。張聲生教授此時(shí)兩法并用，祛濕與養(yǎng)陰并舉。

脾主運(yùn)化水濕，祛濕自當(dāng)以健脾為本，以杜生濕之源，張教授常用四君子湯打底健脾助運(yùn)。《素問·至真要大論》曰：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以咸淡，以苦燥之，以淡泄之?！睆埥淌诔Ｓ渺顫裰ㄓ蟹枷慊瘽瘛⒖鄿卦餄?、淡滲利濕、祛風(fēng)勝濕等。潰瘍性結(jié)腸炎中濕邪致病大都以便溏、舌苔白厚膩為主要表現(xiàn)，其中伴口淡無味、食少納呆者，張教授常選藿香、白豆蔻、砂仁等藥芳香化濕，更兼醒脾之效，此類藥物大都含揮發(fā)成分，宜后下。當(dāng)以脘腹痞滿為主要伴隨癥狀時(shí)選苦溫燥濕之法，此法又包括苦燥和溫燥兩法，伴口苦、肛門灼熱、舌紅苔黃膩等濕熱為患時(shí)，選黃連、苦參、黃柏等苦燥之藥；而伴下利赤白，以白為主，形寒肢冷等寒濕為患時(shí)，選法半夏、草豆蔻等溫燥之藥。但因“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，苦燥類藥物偏寒，反而不利于濕邪祛除，故苦燥和溫燥類藥物常配合使用，如黃連配半夏或草豆蔻，亦體現(xiàn)張仲景“辛開苦降”之意。淡滲利濕之法是將濕邪從小便分消而解，故伴小便不利者運(yùn)用此法最宜，常用藥物除常規(guī)意義上的茯苓、薏苡仁、澤瀉之外，張教授尤喜用車前子，此藥有利小便實(shí)大便之功，且能補(bǔ)腎明目，無傷陰之弊。風(fēng)能勝濕，當(dāng)伴身體困重、頭重如裹時(shí)，張教授常用祛風(fēng)勝濕之法，選防風(fēng)、柴胡、白芷、羌活等藥，此類藥物多兼升陽止瀉之功，用量不宜大，常選4～6 g。

祛濕與養(yǎng)陰并用的方劑配伍如半夏瀉心湯配二至丸或益胃湯，常用中藥配伍如黃連配生地，車前子配墨旱蓮、半夏配麥門冬等。臨床應(yīng)用此法時(shí)應(yīng)以顧護(hù)脾胃為前提，謹(jǐn)守“無濕不成瀉”之病機(jī)，祛濕為主，養(yǎng)陰為輔，制性存用，把握好兩者的配伍比例，勿助濕邪，勿傷陰液。

6 典型病案

患者男性，62歲，2017年12月8日初診。主訴：反復(fù)黏液膿血便6 a，加重1月?，F(xiàn)病史：患者6 a前出現(xiàn)黏液膿血便，血多于膿，5～6次/日，伴腹痛及里急后重感，于安貞醫(yī)院行電子結(jié)腸鏡檢查示：潰瘍性結(jié)腸炎（左半結(jié)腸型），病理：結(jié)腸黏膜呈急性炎癥，局灶黏膜糜爛，可見隱窩膿腫，考慮“潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型，左半結(jié)腸型，活動(dòng)期，中度）”，予美沙拉嗪1 g口服，每日3次，維持治療，期間曾多次因病情加重加用激素治療。1個(gè)月前受涼后出現(xiàn)大便次數(shù)增多。刻下見：大便約10次/日，多為黏液便，夾少量鮮血，伴里急后重感，便前腹痛，便后痛減，畏寒，乏力，口干苦，腰膝酸軟，納眠可，小便調(diào)。舌暗紅，苔根部厚膩，前部有裂紋，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型，左半結(jié)腸型，活動(dòng)期，重度）；中醫(yī)診斷：久痢，辨證：寒熱錯(cuò)雜證。治法：溫補(bǔ)脾腎，清熱祛濕。處方如下：生黃芪25 g，炒白術(shù) 15 g，葛根 20 g，肉豆蔻 10 g，骨碎補(bǔ) 10 g，黑附片 9 g（先煎），炮姜炭 10 g，黃連 5 g，地榆炭 10 g，紅藤 20 g，車前子 10 g（包），白扁豆 10 g，墨旱蓮 10 g，白芍 15 g，防風(fēng) 6 g，三七粉 3 g（沖），仙鶴草 30 g，訶子15g，大腹皮10g，雞內(nèi)金10 g。上方14劑，濃煎溫服。

2診（2018年 12月 22日）：大便 3～4次/日，已成形，少量黏液，無鮮血，仍口干，畏寒乏力及口苦減輕。上方去黑附片、仙鶴草，加烏梅10 g，訶子調(diào)整為10 g。14劑收功。

按語：《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃，然腎為胃之關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開合皆腎臟之所主。”患者脾陽虧虛，失于溫運(yùn)，水反為濕，谷反為滯，合污而下，兼之腎陽虧虛，封藏固攝失司，故見腹瀉較重，每日近10次，兼之畏寒；濕邪日久化熱，蘊(yùn)而成毒，下注大腸，損傷腸道脂膜血絡(luò)，故見便中黏液兼鮮血；熱邪下迫，而濕性黏滯，故見里急后重；濕熱日久傷陰，故見口干；氣血生化乏源，故見乏力；腰為腎之腑，腎虛失其所養(yǎng)，故見腰膝酸軟。舌暗紅，苔根部黃膩，前部裂紋，脈沉細(xì)均為寒熱錯(cuò)雜之征象?；颊咧饕嬖谔摵c濕熱兩大對(duì)立病機(jī)，虛寒方面責(zé)之于脾腎兩臟，選炮姜炭、肉豆蔻溫中止瀉，黑附片、骨碎補(bǔ)溫補(bǔ)腎陽；濕熱方面責(zé)之于大腸，選黃連、紅藤、地榆炭清熱祛濕解毒。炮姜炭、黑附片與黃連相配取連理湯、烏梅丸寒熱并用之思路，溫補(bǔ)不助熱，清熱不傷陽。初診時(shí)虛寒表現(xiàn)較重，選黑附片大補(bǔ)脾腎之陽，2診時(shí)畏寒已減，病勢(shì)已緩，故去之。除寒熱對(duì)立之外，患者尚存在以下對(duì)立病機(jī)。1）脾之氣血生化乏源所致氣虛與大腸傳導(dǎo)失司、肝脾氣機(jī)失調(diào)所致氣滯相對(duì)立。選生黃芪、炒白術(shù)健脾益氣，配大腹皮通導(dǎo)腑氣，白芍、防風(fēng)瀉肝理脾。黃芪、白術(shù)與大腹皮相配，取枳術(shù)丸之意使之補(bǔ)而不滯；白術(shù)、白芍、防風(fēng)相配取痛瀉要方之意調(diào)理肝脾氣機(jī)。2）便中帶血需止血與血溢脈外致瘀需活血相對(duì)立。選地榆炭涼血止血，仙鶴草益氣攝血，配三七粉止血而不留瘀，兼顧兩者之矛盾。3）瀉利無度需升提止瀉與里急后重較重需通腑相對(duì)立。重用生黃芪、葛根升陽止瀉，訶子澀腸止瀉，配上文所述大腹皮緩下通腑，雞內(nèi)金消積化滯。2診時(shí)大便次數(shù)已控制，減訶子用量以防斂澀太過。4）脾虛濕重與濕熱傷陰相對(duì)立。選車前子利小便實(shí)大便使?jié)裥皬男”愣?，白扁豆健脾化濕，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，配墨旱蓮滋養(yǎng)腎陰。2診時(shí)濕邪已去大半，口干等陰傷之象已顯，加烏梅加強(qiáng)養(yǎng)陰生津力度而兼澀腸止瀉之功。

潰瘍性結(jié)腸炎病機(jī)寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)并見，存在多個(gè)矛盾點(diǎn)與對(duì)立點(diǎn)，但人體本就是陰陽并濟(jì)、氣血同鄉(xiāng)、升降相宜的整體，治療上必須順其特性，把握好這種矛盾與對(duì)立，寒熱同治、氣血同調(diào)、標(biāo)本兼顧、攻補(bǔ)兼施，方能獲得良效。