譚峰教授運用中醫(yī)“三早”法治療缺血性中風經(jīng)驗

中風嚴重危害人類的生命健康，給病人和家屬帶來沉重的心理負擔和經(jīng)濟負擔。譚峰教授是第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家，廣東省名中醫(yī)，從醫(yī)40余載，治驗甚眾，積累了豐富的臨床診治經(jīng)驗，治療缺血性中風方面創(chuàng)新性提出中醫(yī)“三早”理論和療法，并在臨床中加以推廣，不僅豐富了中醫(yī)腦病學術思想，而且在降低中風殘疾收效顯著[1]。筆者有幸跟師門下學習一余載，侍診在側，受譚峰教授言傳身授，親觀其診治之法，獲益匪淺?，F(xiàn)將譚峰教授診治中風病的“三早”思想進行闡述，屬冰山一角、管窺蠡測，望對各位同道有所裨益。

1 中醫(yī)治療中風“三早”理論淵源

中風最早記載始于《內經(jīng)》，論為“大厥”“薄厥”“偏枯”等，病因有風、火、痰、氣、瘀、虛六端，其致病之本為陰陽失調、氣血逆亂。六端病邪在體內相互交織影響，從而陰陽失調、臟腑經(jīng)絡失常、氣血逆亂、腦脈痹阻、腦絡失和、神機失用而發(fā)為中風，臨床表現(xiàn)為突然昏仆，不省人事，言語不利，半身不遂，口舌斜的危急重癥?，F(xiàn)代腦病理論將中風分為缺血性中風和出血性中風，臨床上以前者多見。譚峰教授認為缺血性中風臨床各證型均存在不同程度“瘀”“郁”“癱”，瘀為中風血瘀證的基本病理變化，郁為中風后病人情志不暢，癱為中風后神經(jīng)功能缺損，三者相互交錯，影響中風病人預后康復。

1.1 血瘀 譚峰教授認為，缺血性中風病因病機復雜多變，早期以血瘀為主要致病因素，瘀血阻絡為主要病機。其他常見證型如風陽上擾、肝陽暴漲、風痰瘀阻、痰火壅盛、元氣衰微、氣虛血瘀等均以血瘀為病理基礎。血瘀最早見于《楚辭》曰：“形銷鑠而瘀傷”。瘀，積血也。后人醫(yī)家通過臨床觀察論述血瘀成因，如《素問·生氣通天論》：“大怒則形氣絕，而血宛于上，使人薄厥”；《醫(yī)林改錯·積塊方》：“血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊?！?/p>

《金匱要略》言：“絡脈空虛，風邪乘虛入中，并以邪中淺深，病情輕重分為中絡中經(jīng)、中腑中臟?！薄吨T病源候論·風偏枯侯》曰“偏枯者。由血氣偏虛，則腠理開，受于風濕，風濕客于半身，在分腠之間，使氣血凝澀，不能潤養(yǎng)，久不瘥，真氣去，邪氣獨留在，則成偏枯?！闭撌隽搜鲋嘛L理論，其“風”非“內風”，亦非“外風”，而是起病急驟，證見多端，變化迅速，與風性善行數(shù)變之特征相似的身體偏枯之中風病也。

中風是一個發(fā)展過程，不同階段血瘀均充當重要角色。先兆期瘀血痹阻脈絡，氣血不暢，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，表現(xiàn)為一過性肢體麻木、暈厥、言語謇澀等。急性期肝陽上亢，生熱生風，血隨氣逆或痰濕久郁黏滯，與瘀搏結，風夾痰濁、夾瘀血上擾清竅，阻滯腦絡經(jīng)脈，表現(xiàn)為突然昏仆、半身不遂等。后遺癥期因久病耗損，氣血不足，氣虛血瘀閉阻腦絡、神明不用、四肢百骸濡養(yǎng)不能，表現(xiàn)為肢體偏癱、言語不能、吞咽障礙等。可見血瘀證存在于中風病整個過程?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，缺血性中風病人血管栓子、血栓及動脈粥樣硬化可類比有形之瘀血。血液流變學具有血液黏稠度增高、血流動力學障礙、運行緩慢等特點，與無形之瘀血概念相合。可見血瘀證在中風發(fā)病過程中是客觀持續(xù)存

在的。

1.2 郁證 郁證最早見于《素問·六元正紀大論》，曰“憂愁者，氣闈塞而不遙”。古籍中關于中風與郁證關系論述不多。臨床上，中風后病人大多存在不同程度憂郁不暢、情緒不寧、愁容不展、懶言、焦慮、悲哀、不寐等繼發(fā)性抑郁情感障礙表現(xiàn)，稱為中風后抑郁(post stroke depression，PSD)，發(fā)生率為20%～79%，嚴重影響病人神經(jīng)功能和認知功能的康復，給社會及家庭帶來沉重負擔。PSD為中風與郁證合病。明代醫(yī)家張介賓有“因郁致病”和“因病致郁”之說，可見二者相互促進，影響病后整體康復及預后。

譚峰教授認為PSD一方面是由于中風后氣血逆亂，傷及肝、脾、心、腎等臟腑，導致功能失調，氣機不暢，或痰濕阻滯，或氣滯血瘀，或氣血虧虛，或髓海不足等，致腦絡失養(yǎng)，神機失用，心神紊亂，發(fā)為郁證。另一方面，肝主疏泄，調暢氣機，卒中帶來的殘疾及社會工作、地位、家庭影響猝不及防，病人心理上無法接受，如徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》云：“郁為七情不舒，遂成氣結。既郁日久，變生多端”，日久致七情失和，氣機郁結，肝失疏泄，脾失健運，心失所養(yǎng)，臟腑陰陽氣血失調，兼夾風火痰瘀等內外之邪，氣血瘀滯不暢，不僅加重中風病癥，也導致神明失清，情感低落而致郁證。

現(xiàn)代醫(yī)學對PSD發(fā)病機制尚不明確，推測可能與大腦缺血缺氧后紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質回路受損有關，引起5-羥色胺(5-HT)能和去甲腎上腺素(NE)能的神經(jīng)通路損傷，其水平降低，導致抑郁發(fā)生。PSD發(fā)病與否與腦卒中損傷部位相關，左半球損害病人PSD發(fā)生率高于右半球，其中左額前區(qū)明顯[2]。

1.3 癱證 譚峰教授認為“癱”不局限于肢體運動功能障礙的癱瘓，廣義上包括腦卒中病人遺留的運動、感覺、言語、認知、吞咽及其他功能障礙。病位在腦，病機為陰陽失調、臟腑經(jīng)絡失常、氣血逆亂、邪氣上犯腦脈，致腦脈痹阻、竅閉神匿、神不導氣，頭為“諸陽之會”，臟腑和經(jīng)絡之氣血匯聚之處，發(fā)病后陰陽氣血難以調和，周身經(jīng)脈不得氣血濡養(yǎng)，故而肢體受累發(fā)病?！夺t(yī)學入門》曰：“頭面諸陽之會”，《靈樞·刺節(jié)真邪》論：“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”，可見幾千年前已有醫(yī)家認為應營衛(wèi)不充，氣血化于無物，氣血虛弱御邪無力，風邪侵襲，客于半身，導致中風后運動障礙。《金匱要略·中風歷節(jié)病》云：“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝。邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。張仲景通過4個不同層次表明中風病證輕重深淺程度，完整地論述中風感覺、運動、認知、吞咽功能障礙?！靶霸谟诮j”，與津氣和合乃化為血而注于絡脈之營氣不能暢行于腠理，濡潤肌表，故肌膚不仁；“邪在于經(jīng)”，陰陽失調，氣血逆亂不能暢達通運四肢，即重不勝；“邪入于腑”，胃先受邪，以胃腑上通于心，風邪挾痰濁從胃上犯，蒙蔽清竅，神明失其所主，則不識人；“邪入于臟”，心脾先受邪氣，心開竅于舌，脾開竅于口，舌與口失臟氣上榮，遂舌難言、吐涎等臨床表現(xiàn)。

2 中醫(yī)治療中風“三早”理論探討

2.1 早期活血化瘀 《素問·至真要大論》曰“疏其血氣，令其條達，而致和平”。南宋陳自明《婦人大全良方·卷三賊風偏枯方論》論道：“賊風偏枯者，是體偏虛受風，風客于半身也……夫偏枯者……醫(yī)風先醫(yī)血，血行風自滅是也”。可見古代醫(yī)家將活血化瘀、暢通血行作為中風病的治療要則，其中治風先治血是豐富的臨床經(jīng)驗上升至理論的表現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀方藥或中成藥可改善血流動力學、血管內皮分泌功能、能量代謝，減輕腦水腫，抗氧化應激、血小板聚集，促進血管新生，保護腦組織神經(jīng)細胞等作用[3]。趙軍[4]運用活血化瘀中藥治療缺血性中風，發(fā)現(xiàn)觀察組神經(jīng)功能缺損評分及紅細胞變形指數(shù)、全血高切黏度、全血低切黏度、體外血栓長度等血液流變學指標總有效率高于對照組。劉維婕等[5]通過復方丹參注射液可改善老年性急性腦梗死病人神經(jīng)功能評分、臨床療效及血液流變學指標?？梢?，活血化瘀中藥在治療缺血性腦卒中方面具有重要的治療作用。

譚峰教授認為中風病早期活血化瘀臨床療效較好，但并非絕對。中風病早期以實證偏多，其血瘀證型突出，此時活血化瘀可達到有效的治療目的。中風病虛癥，如元氣衰微、陰竭陽脫之證，應及早益氣固脫、回陽救陰，先治標后治本，否則貽誤病情。因此臨床中風病的診斷從辨證論治應用活血化瘀之法。

2.2 早期情志調理 《素問·六元正紀大論》中“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”是“五郁”立論治法的最早論述，舒達肝木之郁、發(fā)越心火之郁、掘奪中焦之郁、通泄肺金之郁、折截腎水之郁，說明郁證發(fā)病與臟腑五行密切相關，其治則取各臟腑生理病理特征。肝為風木之臟，主疏泄，其氣升發(fā)，喜條達而惡抑郁。《王夢英醫(yī)案》言：“肝主一身之氣，七情之病必由肝起”。提出肝主疏泄，具有調節(jié)全身氣機、調暢情志、調和氣血作用，肝失疏泄即引起氣機及氣血運行不暢，導致郁證產生，是謂“解甲木之郁，暢諸郁之結”?？梢娛韪谓庥?、調暢氣機為治郁之本。龔明《古今醫(yī)鑒》述“久病而成郁”，與朱丹溪主張的“久病開郁之說”不謀而合?！兜は姆āち簟分姓摰溃骸坝粽摺藶閭骰С?，六郁之病見矣”。朱丹溪立氣、血、火、食、痰、濕為六郁，氣郁為領，創(chuàng)立越鞠丸，以香附為君，可見其對調暢氣機重要性的認可。

除中藥外，針刺治療郁證方面具有良好的療效。蔡圣朝教授通過對膀胱經(jīng)、夾脊穴及督脈的針灸結合放血療法治療本病，起到調整臟腑、理氣解郁、通督調神作用[6]。

2.3 早期綜合康復 中風后康復是腦卒中管理單元的關鍵部分，然而對具體的早期康復介入時機及措施無指南性建議。有研究發(fā)現(xiàn)，早期康復訓練可明顯降低病人殘疾程度，改善遠期預后及生存質量[7]。因此，臨床上強調早期康復訓練，病人病情穩(wěn)定、生命體征基本平穩(wěn)、神志清楚，應多手段全面系統(tǒng)地康復治療。

中醫(yī)康復治療流傳久遠，效果顯著，主要包括中藥、針灸、推拿、導引術等。其中針灸在臨床地應用推廣及理論研究更系統(tǒng)[8-9]。中風病位在腦，以臟腑陰陽失調、氣血逆亂、上擾清竅、竅閉神匿、神不導氣為病機，針灸治療中風以醒腦開竅、調神導氣、疏通經(jīng)絡為法，在肢體運動、語言、吞咽等功能康復方面療效顯著。楊卓欣教授設立的“調任通督”診療體系在中風康復方面卓有療效[10]?！端貑枴り庩枒蟠笳摗匪浴吧朴冕樥邚年幰枺瑥年栆帯??！罢{任通督”法基于陰陽調和準則，協(xié)調與全身陰陽關系密切的任、督二脈，調節(jié)五臟六腑氣血運行，疏通經(jīng)絡，補虛瀉實，通調全身臟腑經(jīng)絡氣血陰陽平衡，從而達到中醫(yī)康復的目的[10]。王寅善采用柳葉形多針排刺法治療中風后痙攣狀態(tài)，《素問·調經(jīng)論》曰：“手屈而不伸者，病位在筋……病在筋，調之筋”，可見古代醫(yī)家對痙痹采用“以痛為腧”的治療方法，故王寅善采用局部取穴方法治療此病，臨床上亦有成效[11]。石學敏院士采用“通關利竅”針刺法治療中風后吞咽功能障礙，如《本草綱目·辛夷》曰：“腦為元神之府……人之中氣不足，清陽不升，則頭為之傾，九竅為之不利”，舌咽關竅不利是因腦竅蒙蔽、竅閉神匿、神不導氣所致?！巴P利竅”治法是在整體與局部結合基礎上調神導氣、滋補三陰、通關利竅治療吞咽障礙，具有一定的理論基礎[12]。

3 病案舉隅

病人，女，77歲，因“左側肢體乏力半天”入院。病人半天前突發(fā)左側肢體乏力，左下肢為主，行走不能，無言語不利。至我院門診就診。查體神清，表情焦慮，左上肢肌力4+級，左下肢肌力1級，余無異常。頭顱MR示：雙側基底節(jié)區(qū)及雙側額頂枕葉多發(fā)腔隙性腦梗死，其中右側額頂葉皮質及皮質下為亞急性梗死；右側大腦中動脈多發(fā)不均勻狹窄。初診：精神疲倦，情緒焦慮，左側半身不遂，行走不能，氣短，無口干口苦，二便調。舌淡暗、苔白、脈沉細。診斷中風，證為氣血虧虛、血脈瘀阻。治宜益氣活血通絡。病人情緒焦慮，加強情緒疏導，方予補陽還五湯加行氣解郁之藥，擬方：生黃芪30 g，紅花10 g，桃仁10 g，川芎10 g，當歸尾20 g，赤芍15 g，地龍10 g，膽南星10 g，柴胡10 g，郁金10 g，7劑煎服，日1劑。病人病情穩(wěn)定，配合中醫(yī)推拿、針灸以加強康復治療。二診(1周后)：服上方，病人左側肢體乏力好轉，左下肢肌力2級，情緒穩(wěn)定，訴大便干硬難解，上方加火麻仁15 g、知母10 g，續(xù)服。三診(2周后)：大便軟，左側肢體乏力好轉，于上方去知母、紅花，加黨參20 g，續(xù)進10余劑。服后諸證明顯減輕，后堅持門診診治，均于上方稍做加減，隨訪3個月，病人已可扶拐行走。

按：血瘀貫穿中風病始終，病人急性期、后遺癥期、恢復期均需活血化瘀治療，故中藥方中以桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀。結合病癥分析，加用黃芪益氣行氣。譚峰教授善用蟲類藥地龍以化瘀通絡，借其走竄之性，以動其瘀，去其閉，搜剔經(jīng)絡之邪，較單用草木之品活血化瘀更能收效，尤善久病瘀甚之證。除重視活血化瘀外，譚峰教授重視早期干預，加強病人情志疏導，用藥上予以柴胡、郁金疏肝理氣解郁。病人病情早期穩(wěn)定時，配合康復訓練促進神經(jīng)功能恢復?？v觀本案，中醫(yī)“三早”治療方案得當，理法方藥精準，收效甚佳。

4 小 結

譚峰教授臨床上經(jīng)過多年實踐與觀察，提出中醫(yī)“三早”治療理論體系，提倡缺血性中風治療以“三早”為綱要，結合現(xiàn)代診療手段辨病基礎上，以血瘀為主要病因，辨證分析，從整體觀念綜合考量分析，辨證施治，以活血化瘀為重要治法，隨個體化用藥加減化裁，配合情志疏通、早期康復鍛煉綜合治療，以期達到最佳的治療效果，減輕病人痛苦。中醫(yī)“三早”理論已提出近十余年，其在臨床上的應用推廣，收效顯著。