戒煙對(duì)心血管疾病影響的研究進(jìn)展

世界衛(wèi)生組織2017年發(fā)布的《煙草與煙草控制經(jīng)濟(jì)學(xué)》研究報(bào)告指出，全球范圍內(nèi)每年約600多萬人因吸煙死亡，預(yù)計(jì)到2030年，因吸煙而死亡人數(shù)將增長超過三分之一[1]。吸煙作為全球公認(rèn)的心血管疾病的危險(xiǎn)因素，與心血管疾病發(fā)病率和死亡率均密切相關(guān)并對(duì)長期預(yù)后不利[2]。有研究證明，短期及長期戒煙均降低心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此促使吸煙者認(rèn)識(shí)到戒煙益處，并積極鼓勵(lì)吸煙者嘗試戒煙，對(duì)改善其生存率及生活質(zhì)量至關(guān)重要。現(xiàn)通過對(duì)吸煙的危害、戒煙改善心血管疾病發(fā)生的機(jī)制和遠(yuǎn)期預(yù)后等進(jìn)行闡述，以提高對(duì)戒煙的關(guān)注度，并最終降低心血管事件的發(fā)生率。

1 吸煙對(duì)心血管疾病的影響

1.1 吸煙是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 吸煙是心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，其引發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制主要為脂蛋白代謝紊亂、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、血栓形成增加、炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激增強(qiáng)。綜合分析，吸煙與高脂血癥、肥胖、高血壓、心理壓力、遺傳因素、血液凝固性增加均明顯相關(guān)，因此吸煙為直接或間接導(dǎo)致心血管疾病的重要因素[2，4]。

1.2 吸煙增加心血管疾病的死亡率 吸煙是全球人類死亡的主要原因，心血管疾病占所有吸煙相關(guān)死亡的40%[5]，隨著近年來冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)的發(fā)展，給冠心病病人的治療帶來重大改變[6]，但我國心血管疾病患病率及死亡率仍處于上升階段[7]，其高致殘率及致死率給社會(huì)及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，2015年我國成人煙草調(diào)查結(jié)果顯示[8]，公眾對(duì)吸煙危害的認(rèn)識(shí)未提高，吸煙者戒煙行為無明顯變化，除非吸煙率大幅下降，否則我國男性三分之一將死于與吸煙相關(guān)的疾病[5，9]。

2 戒煙改善心血管疾病發(fā)生的機(jī)制

2.1 戒煙對(duì)脂蛋白的影響 吸煙者更易患動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的血脂代謝紊亂，且與低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)呈正相關(guān)，與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)呈負(fù)相關(guān)。一項(xiàng)研究收集1 504名目前吸煙者，1年后返回的923名參與者中有334名(36.19%)戒煙，調(diào)整相關(guān)因素后，發(fā)現(xiàn)戒煙與HDL-C、總高密度脂蛋白顆粒大量增加獨(dú)立相關(guān)[10]。一項(xiàng)研究證實(shí)，戒煙3個(gè)月可使健康戒煙者和冠心病戒煙者HDL-C抗氧化性、抗趨化性得到恢復(fù)[11]，戒煙后觀察到HDL-C升高與功能恢復(fù)可能是心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低的機(jī)制之一。

2.2 戒煙可增加膽固醇外流 大量研究證實(shí)，三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體A1(ATP-binding cassette transporters A1，ABCA1)介導(dǎo)的以載脂蛋白A-1(ApoA-1)為受體的細(xì)胞內(nèi)膽固醇外流功能障礙加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[12-13]。一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究表明，長期吸煙導(dǎo)致巨噬細(xì)胞ABCA1表達(dá)及誘導(dǎo)膽固醇外流功能下降，ABCA1功能下降可能與吸煙者血漿HDL-C水平降低有關(guān)[14]。冠心病吸煙人群戒煙3個(gè)月，巨噬細(xì)胞ABCA1表達(dá)和功能顯著改善，從而延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。

2.3 戒煙改善血管內(nèi)皮功能 血管內(nèi)皮對(duì)血管和心肌健康至關(guān)重要，在高血壓和心肌缺血的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。吸煙產(chǎn)生大量自由基和促氧化劑分子誘導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙，從而導(dǎo)致內(nèi)皮依賴性血管舒張功能下降。戒煙對(duì)內(nèi)皮功能具有直接和長期的有益作用。國外一項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，以肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張(FMD)降低表明內(nèi)皮功能障礙，收集1 504名目前吸煙者，1年后36.2%參與者戒煙，盡管戒煙后1年FMD大幅增加，但持續(xù)吸煙者FMD無顯著變化，控制相關(guān)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)后，戒煙者FMD改善顯著，間接說明戒煙可改善心血管內(nèi)皮功能，降低心血管疾病發(fā)生[15]。

2.4 戒煙降低血漿炎癥介質(zhì) 有研究通過縱向研究吸煙和戒煙對(duì)心血管疾病炎癥標(biāo)志物的影響發(fā)現(xiàn)，吸煙者戒煙1年后白細(xì)胞計(jì)數(shù)較吸煙時(shí)顯著降低[16]。有研究表明，吸煙可使穩(wěn)定型心絞痛病人血漿超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平增高，相反，戒煙可使升高的血漿hs-CRP水平下降，且與戒煙時(shí)間之間存在一定的相關(guān)性[17]。戒煙時(shí)間越長，血漿hs-CRP水平下降越明顯。炎癥反應(yīng)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，雖然吸煙促進(jìn)炎癥反應(yīng)的機(jī)制尚不清楚，但是戒煙可明顯減輕血管炎癥反應(yīng)，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。

2.5 戒煙增加抗血小板藥物抑制率 臨床研究證實(shí)，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合使用可多途徑抑制血小板活化和聚集，從而有效預(yù)防血栓形成，改善冠狀動(dòng)脈血流，最終減少心血管事件發(fā)生[18]。國內(nèi)有研究表明，戒煙可提高急性心肌梗死(AMI)病人阿司匹林與氯吡格雷血小板抑制率，上調(diào)AMI治療效果[19]。

2.6 戒煙改善心血管疾病發(fā)生的其他因素 吸煙誘發(fā)的相關(guān)心血管事件可能與吸煙后心臟自主神經(jīng)功能有關(guān)，心率變異性(HRV)是一種無創(chuàng)檢測(cè)心血管自主神經(jīng)功能的方法。有研究表明，戒煙降低白晝收縮壓變異性和恢復(fù)心率變異性，避免自主神經(jīng)對(duì)血壓和心率的不利影響[20-21]。戒煙后，減少一氧化碳吸收，從而削弱吸煙導(dǎo)致的缺氧狀態(tài)。有研究顯示，吸煙使一氧化氮(NO)釋放減少，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，戒煙可使NO釋放恢復(fù)正常，改善血液循環(huán)，降低心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[22]。

3 戒煙優(yōu)勢(shì)

Doll等[23]研究表明，終身戒煙賦予生存優(yōu)勢(shì)，早期戒煙的吸煙者預(yù)期壽命有較大提升，30歲以下戒煙者可避免吸煙增加的部分風(fēng)險(xiǎn)，50歲戒煙使風(fēng)險(xiǎn)減半，甚至60歲戒煙也可獲得顯著的生存優(yōu)勢(shì)。戒煙可降低心肌梗死死亡風(fēng)險(xiǎn)。戒煙已證明可改善AMI病人預(yù)后[24]，AMI之前或之后的終生不吸煙和戒煙給病人帶來生存益處。首次AMI幸存者中，從不吸煙病人死亡風(fēng)險(xiǎn)較AMI后繼續(xù)吸煙者降低50%，與持續(xù)吸煙者相比，AMI之前戒煙的吸煙者和AMI之后戒煙的人群相比死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。該研究提出在AMI后，持續(xù)吸煙者減少吸煙強(qiáng)度似乎是有益的，然而，少數(shù)已發(fā)表的關(guān)于減少吸煙強(qiáng)度和死亡率研究提出，減少吸煙進(jìn)而降低死亡率假設(shè)未得到證實(shí)[25-26]。哥本哈根[25]和挪威[26]進(jìn)行的大型前瞻性隊(duì)列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)減少吸煙者與持續(xù)重度吸煙者之間全因死亡率無明顯差異。

4 影響戒煙的因素

4.1 煙草依賴 吸煙可成癮，稱為煙草依賴，世界衛(wèi)生組織1992年將煙草依賴作為一種疾病列入國際疾病分類[27]。許多吸煙者知道吸煙危害，并有意愿戒煙，但由于煙草依賴而難以戒煙，部分煙草依賴者甚至罹患吸煙相關(guān)疾病后仍不能戒煙。

煙草依賴表現(xiàn)在軀體依賴和心理依賴兩方面[28]。軀體依賴表現(xiàn)為吸煙者停止吸煙或減少吸煙量后，出現(xiàn)一系列難以忍受的戒斷癥狀，如煩躁不安、易怒、焦慮、情緒低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加、體重增加等，對(duì)戒煙者造成極大的困擾，是戒煙失敗的最主要原因。一般情況下，戒斷癥狀可在停止吸煙后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，戒煙最初14 d內(nèi)表現(xiàn)最強(qiáng)烈，之后逐漸減輕，直至消失。大多數(shù)戒斷癥狀持續(xù)1個(gè)月左右，部分病人對(duì)吸煙的渴求持續(xù)1年以上。不同國家對(duì)戒斷癥狀發(fā)生率的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，約50%戒煙者出現(xiàn)戒斷癥狀。心理依賴又稱精神依賴，俗稱“心癮”，表現(xiàn)為主觀強(qiáng)烈渴求吸煙，煙草依賴者出現(xiàn)戒斷癥狀后若再吸煙可減輕或消除戒斷癥狀，破壞戒煙進(jìn)程。

4.2 戒煙可使體重增加 戒煙后病人體重增加是導(dǎo)致戒煙失敗的重要原因[29]，其機(jī)制可能是戒煙后尼古丁刺激消失，使得食欲與食物量攝取增加，同時(shí)能量消耗與代謝率降低，因此戒煙后常出現(xiàn)體重增加現(xiàn)象，隨之通過各種機(jī)制導(dǎo)致血壓、三酰甘油(TG)、LDL-C上升[30]，反而增加冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)。因此，勸導(dǎo)吸煙者戒煙同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)其合理運(yùn)動(dòng)和控制飲食，防止戒煙后體重增加帶來的不利影響。

5 結(jié) 語

吸煙是可防可控的危險(xiǎn)因素，戒煙可降低心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。與控制血壓及膽固醇相比，戒煙能較大限度地減少心血管疾病病人全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[31]。美國成人膽固醇教育計(jì)劃指出，戒煙是預(yù)防心血管疾病有效的干預(yù)措施，其作用僅次于使用阿司匹林[32]。與其他心血管危險(xiǎn)因素相比，臨床醫(yī)生對(duì)吸煙危險(xiǎn)因素的重視不夠。

在我國吸煙與戒煙均以男性為主，且與非吸煙和已戒煙者相比，吸煙者年齡更小，合并其他心血管基礎(chǔ)疾病比例更低，如高血壓、糖尿病、既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入史等[33]，且冠心病發(fā)病人群趨于年輕化，40歲以下年輕人患冠心病日益嚴(yán)重，可能與不健康生活方式有關(guān)，且年輕心血管疾病病人短期預(yù)后良好，但長期預(yù)后明顯惡化[34]。吸煙是一種可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素，控?zé)煄淼呐R床效益顯著。對(duì)心血管疾病人群進(jìn)行積極的戒煙干預(yù)將帶來重大的社會(huì)效益，減輕由于吸煙導(dǎo)致的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床醫(yī)生可將心血管疾病病人戒煙指導(dǎo)和治療納入慢性疾病管理的日常工作中，指導(dǎo)吸煙者戒煙，控制吸煙的流行病趨勢(shì)。