靜脈留置針成功穿刺影響因素的研究進(jìn)展

毛麗娜 文素芳 鄧麗娟 毛桂榮

1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院注射室，廣西桂林 541001；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣西桂林 541001；3.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門(mén)診部，廣西桂林 541001

靜脈留置針作為治療和搶救患者的常用技術(shù)，20 世紀(jì)90 年代中后期開(kāi)始在我國(guó)普及。前期有許多學(xué)者對(duì)靜脈留置針留置時(shí)間、維護(hù)、并發(fā)癥及預(yù)防針刺傷等進(jìn)行大量的臨床研究[1-5]，但在如何確保靜脈留置針穿刺成功的操作步驟上，靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的指南、規(guī)范和教科書(shū)未涉及或只部分涉及。目前臨床實(shí)際工作中，靜脈留置針操作人員在如何尋找血管、如何促進(jìn)血管充盈及穿刺技巧等方面，僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，遵照操作步驟，完成靜脈穿刺；甚至認(rèn)為穿刺技術(shù)是憑借個(gè)人手感，無(wú)同質(zhì)性。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，目前每年全球注射次數(shù)超過(guò)160 億次[6]，其中靜脈留置針穿刺的次數(shù)亦龐大，已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)用十分廣泛的醫(yī)療技術(shù)。然而，實(shí)際工作中每成功地建立一個(gè)外周留置針需要進(jìn)行多次穿刺，加重患者痛苦，造成不必要的損傷和將來(lái)血管選擇的有限性。如何提高靜脈穿刺成功率，為患者建立有效通暢的靜脈通道，達(dá)到靜脈留置針穿刺的同質(zhì)化操作，是臨床護(hù)理工作者努力的方向。本研究剖析靜脈穿刺操作步驟，綜述了靜脈留置針穿刺的主要影響因素，包括穿刺部位選擇、穿刺血管選擇、促進(jìn)血管充盈方法、辨認(rèn)和選擇血管方法、穿刺技巧等，為臨床的下一步研究提供參考。

1 概述

1.1 靜脈留置針的種類和型號(hào)

目前，套管針產(chǎn)品種類繁多，產(chǎn)品類型有帶翼或無(wú)翼、防針刺傷、免封管、普通“Y”型及直式型，其中普通“Y”型的靜脈留置針臨床應(yīng)用最為廣泛。美國(guó)《職業(yè)安全保護(hù)法》規(guī)定，選用的靜脈套管針應(yīng)帶有防止針刺傷的安全裝置[7]。

美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（Intravenous Nurse Society，INS）制定的輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（2016版）中推薦:外周靜脈-短導(dǎo)管有多種規(guī)格尺寸，如14 ～ 27G；用于成人的14 ～ 24G，成人常規(guī)選擇20 ～ 22G，16 ～ 18G 一般給成人大量快速輸液，用于兒童和新生兒的22 ～ 24G；在滿足治療方案的前提下， 選擇管徑最細(xì)、長(zhǎng)度最短的。我國(guó)衛(wèi)生部2014年5 月1 日開(kāi)始執(zhí)行的靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，推薦評(píng)估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。

1.2 靜脈留置針的結(jié)構(gòu)

靜脈留置針的主要構(gòu)成包括：可以留在穿刺血管內(nèi)的導(dǎo)管、不銹鋼的穿刺引導(dǎo)針、肝素帽、延長(zhǎng)管等，使用時(shí)將針芯和導(dǎo)管一起穿刺入血管，當(dāng)導(dǎo)管全部進(jìn)入血管后，需要退出穿刺針頭，僅將柔軟的導(dǎo)管留置在血管內(nèi)從而進(jìn)行輸液治療。

1.3 靜脈留置針的優(yōu)點(diǎn)

（1）靜脈留置針可避免反復(fù)穿刺，保護(hù)患者血管，減少患者痛苦；（2）隨時(shí)保持暢通的靜脈通道，便于多次間歇用藥、快速給藥，使搶救治療工作得以有效順利地進(jìn)行，被廣大患者及護(hù)理人員所接受；（3）靜脈留置針可隨著血管的形狀彎曲，對(duì)血管刺激性小，從而使患者保持舒適的體位；（4）靜脈留置針具有操作簡(jiǎn)便，不易發(fā)生針頭脫出血管及液體滲漏等特點(diǎn)，能夠提高輸液安全性，大大減輕了護(hù)理工作量。靜脈留置針便于危重患者的搬運(yùn)，保障了治療的連續(xù)性，特別適用于神志不清、躁動(dòng)不安及穿刺困難的患者。

2 靜脈留置針穿刺部位和血管的選擇

2.1 靜脈留置針穿刺部位的選擇

美國(guó)INS 制定的輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（2016版）中推薦靜脈-短導(dǎo)管穿刺部位的選擇，對(duì)于成年患者，可用于考慮放置導(dǎo)管的血管主要分布在上肢的背面和內(nèi)側(cè)面；對(duì)于兒童患者，類似考慮的血管位于手部、前臂、肘前、腋以下的上臂以及幼兒和學(xué)步期小兒的頭皮、足部和手指的血管。穿刺部位的選擇應(yīng)通常從上肢遠(yuǎn)端的血管開(kāi)始。我國(guó)衛(wèi)生部2014 年5 月1 日開(kāi)始執(zhí)行的靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，明確指出外周靜脈導(dǎo)管（peripheral venous catheter，PVC）穿刺包括一次性靜脈輸液及外周靜脈留置針穿刺。PVC 穿刺時(shí)，成年人不宜選擇下肢靜脈，小兒不宜首選頭皮靜脈，但未推薦首選穿刺部位。

上述信息表明，靜脈留置針的首選部位存在爭(zhēng)議，且小兒尤其是幼兒應(yīng)區(qū)別對(duì)待。但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為成人穿刺部位應(yīng)從上肢開(kāi)始，盡量避免選下肢。小兒穿刺部位應(yīng)從四肢開(kāi)始，不宜首選頭皮靜脈。

2.2 靜脈留置針穿刺血管的選擇

意大利作者Cicolini 等[8]建議，在靜脈套管針穿刺時(shí)首選肘窩靜脈，而非前臂靜脈和手靜脈。我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，不同情況選用不同靜脈，靜脈留置針穿刺效果不一。對(duì)于臨產(chǎn)產(chǎn)婦，經(jīng)手臂靜脈留置針穿刺相較于經(jīng)手背靜脈留置針穿刺能明顯提高一次性穿刺成功率[9]；對(duì)于急性創(chuàng)傷性休克患者和腎性高度水腫患者，頸外靜脈穿刺能明顯提高靜脈留置針穿刺成功率[10-11]。新生兒腋下靜脈穿刺靜脈留置針穿刺成功率高于頭皮靜脈穿刺[12]，夏季幼兒采用足背、大隱靜脈留置靜脈留置針的效果比頭皮靜脈和手背靜脈留置效果好[13]。

以往觀點(diǎn)認(rèn)為，為了保護(hù)患者的靜脈，多首選從遠(yuǎn)心端的手背靜脈開(kāi)始穿刺，其次是手腕、前臂，再次選擇頭皮靜脈及下肢靜脈。以上研究表明，在靜脈留置針的最佳穿刺血管方面，如考慮靜脈留置針穿刺成功率，應(yīng)根據(jù)患者疾病、年齡、季節(jié)等情況，選用不同的靜脈穿刺。

3 靜脈留置針穿刺的主要影響因素

3.1 影響穿刺血管充盈的主要因素

3.1.1 促進(jìn)血管充盈的輔助工具 美國(guó)INS 編寫(xiě)出版的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》（2016 版）中規(guī)定，在靜脈穿刺的準(zhǔn)備過(guò)程中，合理使用止血帶，以促進(jìn)血管充盈。止血帶可由不同材質(zhì)制成，最常見(jiàn)的是乳膠。一項(xiàng)早期研究[14]顯示，扎止血帶的壓力在10.7 ～16.0kPa 時(shí)，肢體遠(yuǎn)端的靜脈充盈度達(dá)到最佳狀態(tài)，既能保證上肢遠(yuǎn)端良好的動(dòng)脈壓，又能完全阻斷其表淺靜脈的回流，扎止血帶40 ～ 120s后進(jìn)行靜脈穿刺為最佳穿刺時(shí)間。有學(xué)者利用心電監(jiān)護(hù)儀袖帶充氣加壓能在較短的時(shí)間內(nèi)阻斷上臂靜脈血管，且壓力恒定不阻斷動(dòng)脈血流，提高患者靜脈穿刺成功率[15]。

3.1.2 促進(jìn)血管充盈的物理因素和化學(xué)因素 國(guó)外研究[16]顯示，重力作用、加溫、輕輕敲擊靜脈等方法可促進(jìn)血管的充盈。趙若華等[17]設(shè)計(jì)制作靜脈輸液暖手裝置，冬季及初春季節(jié)，對(duì)手背靜脈顯露不清且需要靜脈輸液治療的患者，在輸液前為其提供此輸液暖手裝置，改善靜脈輸液患者的血管充盈度，提高靜脈穿刺成功率。王海濤等[18]對(duì)100 名患者隨機(jī)對(duì)照研究顯示穿刺部位外敷川香散可使穿刺部位血管充盈。在穿刺部位外涂藥物促進(jìn)血管充盈方面，值得指出的是，我國(guó)中藥外敷的應(yīng)用使靜脈治療的研究具有中醫(yī)特色，但研究未涉及中藥外敷后皮膚消毒效果、靜脈輸液并發(fā)癥等的研究。

在各種物理因素和化學(xué)因素能夠促進(jìn)穿刺血管充盈方面，諸多學(xué)者意見(jiàn)一致，但研究方法不一，常用肉眼觀察、靜脈穿刺成功率等來(lái)反映血管充盈效果，較少用血管直徑、血管容積等客觀指標(biāo)衡量，有待商榷。靜脈治療指南、規(guī)范及靜脈輸液操作流程中未作出明確規(guī)定。臨床工作中，當(dāng)血管不充盈時(shí)，首選什么方法？選擇幾種方法？同時(shí)選擇幾種方法時(shí)，方法使用的順序？不同的血管是否適用于不同的方法等，都有待研究和規(guī)范。

3.2 辨認(rèn)和選擇血管的影響因素

3.2.1 血管的顯現(xiàn) 國(guó)內(nèi)早期文獻(xiàn)報(bào)道顯示，輔助輸液器械的介入大大提高了護(hù)士的靜脈穿刺成功率。有研究用超聲測(cè)量外周靜脈直徑對(duì)超聲引導(dǎo)下置入靜脈留置針及超聲引導(dǎo)下置入靜脈留置針穿刺技術(shù)，提高靜脈留置針穿刺成功率[19-20]。近年，方艷艷等[21]在對(duì)110 例穿刺困難的患兒使用無(wú)創(chuàng)血管成像導(dǎo)航儀進(jìn)行靜脈留置針穿刺的研究結(jié)果顯示，首次穿刺成功率明顯提高，穿刺總時(shí)間明顯縮短。國(guó)內(nèi)外有報(bào)道應(yīng)用超聲、近紅外光譜、手持式多普勒等設(shè)備輔助兒科靜脈留置針穿刺時(shí)定位不可見(jiàn)靜脈[22-23]。這與美國(guó)靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì)推薦的護(hù)士應(yīng)考慮使用視覺(jué)輔助技術(shù)來(lái)幫助辨認(rèn)和選擇血管的觀點(diǎn)相同。但目前市場(chǎng)上的視覺(jué)輔助設(shè)備價(jià)格昂貴，無(wú)法滿足臨床需求。因此，如何推廣使用視覺(jué)輔助技術(shù)？如何規(guī)范使用視覺(jué)輔助技術(shù)？如何在缺乏視覺(jué)輔助技術(shù)的條件下進(jìn)行肉眼看不見(jiàn)血管的穿刺？成為目前臨床上無(wú)法回避的問(wèn)題。

3.2.2 血管的觸摸 雖然視覺(jué)在辨認(rèn)和選擇血管中起著重要作用，但是觸覺(jué)在辨認(rèn)和選擇血管中的作用亦不容小覷。文獻(xiàn)顯示，王慧美[24]報(bào)道中提到對(duì)于水腫、肥胖患者: 均根據(jù)靜脈的解剖位置視血管走向，摸到血管彈性感覺(jué)確定靜脈血管的位置。王華麗[25]通過(guò)手指觸摸，探明小兒不顯影頭皮靜脈血管的位置、方向、深淺、長(zhǎng)度，以及分辨動(dòng)靜脈，順觸摸到的溝痕進(jìn)行靜脈留置針穿刺，提高穿刺成功率。上述信息表明，觸覺(jué)可辨認(rèn)和選擇血管。

美國(guó)INS 推薦，在進(jìn)行外周靜脈穿刺時(shí)，護(hù)士應(yīng)使用一雙新的一次性非無(wú)菌手套以及非接觸式技術(shù)。采用非接觸式技術(shù)，除非帶無(wú)菌手套，否則在皮膚消毒后，不能碰觸穿刺部位。我國(guó)推薦置入PVC 時(shí)宜使用清潔手套；保持無(wú)菌區(qū)不被污染。安全注射方面，皮膚消毒后不應(yīng)再用未消毒的手指觸摸穿刺點(diǎn)。我國(guó)有教科書(shū)[26]說(shuō)明：靜脈留置針輸液術(shù)操作準(zhǔn)備無(wú)菌手套。以上信息顯示，與靜脈留置針穿刺觸覺(jué)技術(shù)相關(guān)的描述存在爭(zhēng)議。但一致的建議是無(wú)菌技術(shù)的應(yīng)用以及在保證無(wú)菌技術(shù)的前提下不排斥接觸式技術(shù)。

筆者認(rèn)為，接觸式技術(shù)可應(yīng)用于觸摸血管、選擇血管、固定血管和穿刺血管等。如何充分發(fā)揮接觸式技術(shù)的作用？在什么情況下使用接觸式技術(shù)？如何規(guī)范使用接觸式技術(shù)？等問(wèn)題值得研究。

3.3 穿刺血管的主要影響因素

3.3.1 進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針角度 一般來(lái)說(shuō)，根據(jù)教科書(shū)[26]說(shuō)明：穿刺時(shí)，靜脈留置針針尖斜面向上，與皮膚呈針頭15°～30°進(jìn)針，見(jiàn)回血調(diào)整穿刺角度為10°左右，順靜脈走向?qū)⒘糁冕樛七M(jìn)0.5 ～1cm 固定留置針，撤針芯0.5cm 后，將外套管全部送入靜脈內(nèi)，進(jìn)針點(diǎn)為靜脈的側(cè)上方，針尖刺入皮下后，再沿靜脈走向潛行刺入靜脈。王曉云等[27]以內(nèi)踝上方大隱靜脈最凸顯處或能觸摸到的最凸處為穿刺點(diǎn)并以≥45°角的方法進(jìn)行穿刺，明顯提高小兒大隱靜脈留置針穿刺成功率。張菊霞等[28]檢索相關(guān)文獻(xiàn)納入靜脈留置針大角度穿刺與常規(guī)15°～30°角穿刺的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果共納入14 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Meta 分析結(jié)果顯示，與常規(guī)15°～30°角相比，大角度穿刺法可以提高一針成功率、增加靜脈穿刺的合格率和減少皮下淤血。以上信息表明，學(xué)者對(duì)靜脈留置針進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針角度存在爭(zhēng)議。目前，沒(méi)有足夠的證據(jù)支持靜脈留置針的最佳進(jìn)針點(diǎn)和最佳進(jìn)針角度，有待進(jìn)一步研究。

3.3.2 進(jìn)針?biāo)凸苓^(guò)程中的操作技巧和方法

3.3.2.1 單手三指送管法 王春紅[29]對(duì)240 例靜脈留置針穿刺患兒進(jìn)行單手兩指送管法與單手三指送管法的比較研究，結(jié)果使用單手三指送管法進(jìn)行靜脈留置針穿刺的一次穿刺成功率高于單手兩指送管法。單手三指送管法，即醫(yī)護(hù)人員左手按壓固定穿刺部位，右手拇指在上、中指在下捏住針芯根部、導(dǎo)管座，Y 型針座位于右手拇指上方，針芯斜面向上，皮膚與針頭15°～30°穿刺進(jìn)針，回血后壓低角度5°～15°，沿血管走向進(jìn)針1 ～2mm，右手拇指抵住“Y”接口，食指將針翼向后推動(dòng)2 ～3mm，松開(kāi)食指，拇指、中指捏住針座將外套管、針芯向前推進(jìn)，至2/3 外套軟管進(jìn)入血管內(nèi)，左手固定穿刺部位，右手食指、拇指退出針芯至5mm 時(shí)，食指抵住導(dǎo)管座，避免外套軟管滑脫，右手拇指、中指抽出針芯。

3.3.2.2 負(fù)壓進(jìn)針?lè)?王麗華[30]在對(duì)480 例老年患者靜脈留置針使用負(fù)壓進(jìn)針?lè)ǖ难芯堪l(fā)現(xiàn)，進(jìn)針前將輸液管終端過(guò)濾器上10 ～25cm 處管壁反折，使管內(nèi)形成負(fù)壓，可提高靜脈留置針穿刺成功率、回血速度、回血率。以上信息表明，靜脈留置針的負(fù)壓技術(shù)不同，但負(fù)壓技術(shù)可提高留置針穿刺回血率和穿刺成功率的結(jié)果是可行的和一致的。

3.3.2.3 送管退針?lè)?李紅文[31]對(duì)90 例老年患者（61 ～99 歲）靜脈留置針研究表明，退針芯送外套管穿刺法:在見(jiàn)回血后，右手停止進(jìn)針芯，左手拇指和食指固定Y 型接口，右手后撤針芯約0.5cm，使針尖恰好退至套管內(nèi)，然后右手持針座將針芯與外套管一起沿血管方向緩慢送入靜脈內(nèi)，左手固定針柄，右手迅速抽出針芯。此靜脈留置針?biāo)凸芡酸樂(lè)椒ㄅc教科書(shū)和美國(guó)BD 公司推薦的基本一致。

3.3.2.4 其他操作技巧和穿刺方法 學(xué)者在靜脈輸液鋼針穿刺技巧方面的研究成果，如調(diào)節(jié)器高調(diào)法與調(diào)節(jié)器高調(diào)輸液瓶低位法，握拳方法，補(bǔ)救方法，可借鑒于靜脈留置針。進(jìn)針?biāo)凸苓^(guò)程中的技巧種類多，研究方法不同，甚至僅是護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，且一種技巧的研究只針對(duì)某一類血管或某一些特定的研究對(duì)象，臨床工作中，需要針對(duì)不同類型的血管采用不同的技巧。

3.4 其他主要影響因素

輸液時(shí)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理行為干預(yù)，可使患者及家屬配合治療，利于固定，緩解護(hù)士心理壓力，可明顯提高靜脈留置針穿刺成功率[32]。對(duì)于成功進(jìn)行靜脈留置針穿刺的研究還發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)呼吸控制在增強(qiáng)CT 患者靜脈穿刺中能夠有效提高穿刺成功率[33]，靜脈留置針穿刺的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理可以提高穿刺成功率[34]。非藥物疼痛干預(yù)提高新生兒靜脈留置針穿刺成功率

4 小結(jié)

靜脈留置針的應(yīng)用使患者受益的同時(shí)，也使護(hù)理人員面臨如何成功進(jìn)行靜脈留置針穿刺的問(wèn)題，尤其是穿刺困難患者。一次靜脈留置針留置需要多次靜脈穿刺，加重患者痛苦，造成不必要的損傷和將來(lái)血管選擇的有限性。成功進(jìn)行靜脈留置針穿刺受到各種因素的影響。因此，為了更好的為穿刺困難患者成功進(jìn)行靜脈留置針穿刺，需要從操作各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行科學(xué)、細(xì)致、全面的研究。針對(duì)不同患者、不同部位、不同靜脈，分析穿刺困難的影響因素，針對(duì)問(wèn)題，解決問(wèn)題，提供個(gè)性化護(hù)理。個(gè)性化護(hù)理是有益的[35]，同時(shí)，應(yīng)該思考護(hù)理同質(zhì)性的問(wèn)題，不應(yīng)簡(jiǎn)單的將護(hù)理操作水平、穿刺成功率差異歸結(jié)為護(hù)士個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和手感、患者的差異等?！叭?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 版）”的住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)章節(jié)中指出：醫(yī)院要由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師與護(hù)理人員按照制度、程序與病情評(píng)估／診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)[36]。同質(zhì)并不等于無(wú)差異，在強(qiáng)調(diào)同質(zhì)服務(wù)的同時(shí)也要認(rèn)識(shí)到差異的存在。國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCI）認(rèn)證條例中要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供同質(zhì)服務(wù)時(shí)必須做到：患者在任何醫(yī)療區(qū)域所得到的服務(wù)是同一水平的，具有相同護(hù)理需求的患者得到的護(hù)理服務(wù)是同一級(jí)別的[37]。靜脈留置針穿刺技術(shù)可從技術(shù)層面加以研究，結(jié)合已有研究和穿刺經(jīng)驗(yàn)，追求同質(zhì)化穿刺技術(shù)。給患者帶來(lái)“同一水平”與“同一級(jí)別”的服務(wù)，為患者提供更完善的服務(wù)。