超聲引導下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術研究進展

李秀昆,劉 磊,隋明巍

(1.吉林省人民醫(yī)院 超聲科,吉林 長春130021;2.吉林大學第一醫(yī)院 腹部超聲科,吉林 長春130021)

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術目前已經(jīng)成為臨床一種廣泛應用的治療方法，用以緩解多種臨床病癥[1,2]。關于阻斷星狀神經(jīng)節(jié)治療疾病的作用原理，至今尚未十分確定。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術主要用于疼痛的治療，通過阻斷交感神經(jīng)緩解頭頸部，上肢和上胸腔內多種不同原因造成的疼痛。也有報道，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術可用于心肌電位及心律不齊的調節(jié)，也可緩解頸椎病，血管功能紊亂的癥狀，還可用于治療心臟神經(jīng)官能癥、上肢血管炎等多種疾病[3,4]。

1 星狀神經(jīng)節(jié)

神經(jīng)節(jié)是由神經(jīng)細胞聚集而形成的結節(jié)狀結構。交感神經(jīng)節(jié)是由交感神經(jīng)細胞所形成的。由分別具有輸出和傳入功能的交感神經(jīng)細胞所構成的交感神經(jīng)干，沿脊髓左右兩側縱向而行，貫穿顱骨至骶尾部。在整個長度的交感神經(jīng)干上，分布著多個由交感神經(jīng)細胞聚集而形成的略顯膨大的突出部分，這些分布在不同部位上的交感神經(jīng)細胞群，可統(tǒng)稱為交感神經(jīng)節(jié)或椎旁神經(jīng)。根據(jù)不同神經(jīng)節(jié)的位置和特性，各有其命名。交感神經(jīng)系統(tǒng)的重要功能之一是保證人體在受到外界強烈刺激或緊張狀態(tài)下能夠迅速產(chǎn)生應急反應，交感神經(jīng)干是傳遞交感神經(jīng)信息的重要細胞結構。交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能不受人體主觀意識的控制，而是主動、有序的調整人體各種組織器官的不同功能狀態(tài)[5，6]。與疾病治療密切相關的星狀神經(jīng)節(jié)就屬于交感神經(jīng)節(jié)，是人體交感神經(jīng)系統(tǒng)的組成部分。大約80%的人類星狀神經(jīng)節(jié)是由頸下神經(jīng)節(jié)和第一胸神經(jīng)節(jié)融合而成，有些人的第二和第三胸神經(jīng)節(jié)也融合入星狀神經(jīng)節(jié)。星狀神經(jīng)節(jié)為多角形，與脊髓長軸平行，約為25 mm×1 mm×0.5 mm，體積明顯大于腰部和骶尾部的交感神經(jīng)節(jié)。星狀神經(jīng)節(jié)也稱頸下神經(jīng)節(jié)或頸胸神經(jīng)節(jié)，位于人體頸部，在脊柱兩側的斜前方，橫向水平位置相當于第七頸椎和第一肋骨之間。星狀神經(jīng)節(jié)的下端是胸膜頂部，上方有鎖骨動脈通過，后面有頸動脈，鎖骨下動脈和從椎孔發(fā)出的椎動脈根。星狀神經(jīng)節(jié)毗鄰多個頸部和胸腔上部的某些器官，也包括了一些重要的大血管和神經(jīng)，如氣管、食管、甲狀腺、甲狀腺下動脈、喉返神經(jīng)和臂叢神經(jīng)等。星狀神經(jīng)節(jié)發(fā)出的節(jié)后神經(jīng)，除了連接第七、八頸神經(jīng)和第一胸神經(jīng)外，也發(fā)出分支繞行鎖骨下動脈，腋動脈，椎動脈，并上行進入顱腔，通過基底動脈，至大腦后動脈。星狀神經(jīng)節(jié)還發(fā)出心下神經(jīng)，分布于下方胸腔內的心臟。星狀神經(jīng)節(jié)掌控其節(jié)后神經(jīng)分布的區(qū)域，主要對包括頭頸部，上肢及心臟等器官的功能進行調節(jié)，并開啟應急反應[7]。

2 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術 (UGB)

阻滯星狀神經(jīng)節(jié)的概念創(chuàng)始于1883年，當醫(yī)生在進行椎動脈結扎術時，誤傷了交感神經(jīng)，卻意外的收獲了明顯的治療效果，由此判定阻斷交感神經(jīng)可能有改善某些疾病臨床癥狀的治療作用。大約在1930年左右，美國和歐州的專家首先報道和建立了星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術。多年以來，經(jīng)過進一步的探討和摸索，逐漸將阻斷頸部交感神經(jīng)的技術確立為某些病癥的臨床治療方法。隨著科技的發(fā)展，阻斷交感神經(jīng)的治療也逐漸由外科手術過渡到經(jīng)皮膚注射的微創(chuàng)阻滯法。根據(jù)解剖學定義，1883年手術時誤傷的交感神經(jīng)應該是星狀神經(jīng)節(jié)或相關的神經(jīng)分支。與肉眼難以分辨的神 經(jīng)纖維相比較，星狀神經(jīng)節(jié)具有本身一定的體積，在操作時容易定位。采用微創(chuàng)注射法阻斷星狀神經(jīng)節(jié)，更有技術簡單，損傷性小的優(yōu)勢。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術，就是經(jīng)皮膚把麻醉劑或某些特殊藥物注入星狀神經(jīng)節(jié)內，暫時性或永久性的部分阻斷星狀神經(jīng)節(jié)內交感神經(jīng)的信息傳遞，以達到診斷，緩解和治療疾病的目的。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術的操作過程簡單描述如下：可在操作前給病人靜脈注射小量的鎮(zhèn)靜劑，幫助病人緩解緊張，放松情緒。治療開始時，讓病人仰臥，使頸部呈現(xiàn)伸展狀態(tài)。首先可在病人的頸部，靠近喉嚨的區(qū)域皮下注射麻醉藥，待局麻生效后，再把裝有阻滯劑的注射器經(jīng)皮膚刺入，在確定神經(jīng)節(jié)的位置后，小心的注入適量的麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑，然后拔出注射器。整個過程少于30 min。由此可見，施行微創(chuàng)注射法阻斷星狀神經(jīng)節(jié)，操作步驟少，耗時短，對醫(yī)療器械的要求簡單。但是要在沒有任何監(jiān)控的條件下阻斷星狀神經(jīng)節(jié)，確實還存在著很多問題。和其他器官的外科手術相比，由于星狀神經(jīng)節(jié)體積小，解剖位置復雜，毗鄰多個重要器官和多條較大的血管和神經(jīng)，而且在人群中，也存在著一定比例解剖位置的變異，因此用盲點法阻滯星狀神經(jīng)節(jié)，容易造成誤傷。最常見的是針頭誤入血管將麻醉劑注入或造成血腫，其中包括了誤傷硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔的血管。另外，也可能誤傷其他臨近器官，如食道，甲狀腺等等。因此盡管星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術操作簡單，但是對技術的精準度要求很高，所以在一定程度上限制了這一技術的應用。如何才能提高星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術的精準度和療效，從而增加和普及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術的臨床應用，是一個需要解決的實際課題。隨著顯微外科技術的普及和醫(yī)學影像學的快速發(fā)展，目前已經(jīng)有越來越多的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術在影像系統(tǒng)的監(jiān)控下實施，從而大大提高了治療的安全性和精準度。

3 各種影像學引導下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術

隨著醫(yī)學影像技術的廣泛普及，近年來，利用影像技術監(jiān)控和指導各種類型的臨床治療已成為廣受推崇的新趨勢。X光影像技術是監(jiān)控星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術的方法之一。在治療過程中，操作者可以在X光影像屏幕上清楚的觀察頸部的組織結構以及針頭的走向。但是由于對軟組織的影像欠清晰，整體的二維立體感不足，最嚴重的是X光會給病人和操作者造成一定的放射性傷害，所以目前僅有少數(shù)人用X光影像監(jiān)控星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術。由計算機掌控制的 X線斷層攝影術和核磁共振技術(MRI ) 也是監(jiān)控星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術的技術選擇，但是在實施這兩項技術時，用時較長且費用高，作為推廣使用仍具有一定難度。1995年，第一次報道了能夠利用超聲波指導星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。與其他影像監(jiān)測技術相比較，以超聲波掃描影像輔助星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，具有實時，直觀，無創(chuàng)，無輻射，價格相對低廉等多種優(yōu)勢，而且超聲波掃描儀易于操作，并可根據(jù)要求靈活移動，也可選擇便攜式/手持式超聲成像設備。根據(jù)國內外有關星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術的相關報道，目前，在超聲波掃描儀監(jiān)控和指導下進行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術已經(jīng)成為較為廣泛的選擇[8-11]。

4 超聲引導下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術

4.1 超聲引導的優(yōu)勢

選用超聲監(jiān)測和指導星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術，能夠通過超聲影像，實時、動態(tài)的觀察頸部的內部組織結構，從而準確定位星狀神經(jīng)節(jié)以及周圍的器官，神經(jīng)和血管，在肉眼可視的范圍內進行操作，這就極大的提高了手術的準確性。使得因解剖結構復雜、危險指數(shù)高、技術要求精確的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術，在動態(tài)、直觀，準確，微創(chuàng)的條件下進行，提高了治療的安全系數(shù)，大大減低了出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性。 盡管選用超聲監(jiān)測和指導星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術具有眾多優(yōu)勢，但是在進行具體操作時仍然需注意諸多細節(jié)。

4.2 探頭的選擇及放置

監(jiān)控星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術的超聲探頭一般為線性傳感器，使用功率介于3-15 MHZ的范圍。在進行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術時，需要確定超聲波探頭的置放部位。如果把探頭放置在頸前部，操作時需要向下按壓探頭以獲得清晰的影像，如果探頭壓力過大，容易傷及頸部的甲狀腺動脈，頸動脈和食道，具有一定的危險性?？梢钥紤]從側面靠近，避免對血管和神經(jīng)的影響[12]。

4.3 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的水平高度

大部分星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術的操作位置是在相當于第六頸椎或第七頸椎的水平高度。由于第六頸椎附近的頸動脈小結節(jié)可以作為辨認標志，比較容易定位，確定進針點。與第六頸椎相比較，雖然第七頸椎處于扁平的軟組織內，定位有難度，但是周圍結構相對簡單，操作比較安全。除了操作因素之外，選擇星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的水平高度必須強調實際的治療意義。如果在第六頸椎的水平上進行阻滯，交感神經(jīng)的阻滯效果主要是針對緩解頭痛以及頭頸部的其他癥狀。若要緩解上肢，上胸部，包括心臟的某些病態(tài)，交感神經(jīng)阻滯應該選擇在第七頸椎的水平進行[12]。

4.4 麻醉劑的選取及用量

可以應用不同種類的麻醉劑達到阻滯星狀神經(jīng)節(jié)的目的。國外報道的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，以使用0.25%- 0.375%布比卡因為多見。亞洲包括中國，多以0.4-1.0%利多卡因為常用阻滯劑。曾有混合使用麻醉劑的報道，也有人同時加用腎上腺皮質激素。注射麻醉劑一般選用22-26號的注射針頭。麻醉劑的注射量一般為4-5 ml[12-15]。采用超聲波監(jiān)控和指導星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術手術，其優(yōu)點之一是減少了實施阻滯的麻醉劑用量。但是如何優(yōu)化麻醉劑的使用量，即以最小的用量達到有效的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯效果，仍是一個值得探討和深入詳細研究的課題。根據(jù)報道，一般的麻醉劑用量為4-5 ml，也有人用到8 ml。當然，真正的藥物的優(yōu)化使用，應該是個體化的因人而異。一項有關麻醉劑用量的研究表明，把102名接受星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術，用以治療慢性神經(jīng)性上肢疼痛的病人分為3組，分別以不同劑量1.0%利多卡因作為阻斷劑，注入量分別為4.0，6.0和8.0 ml。結果表明：盡管擁有一定的病例數(shù)字，但是還不能對使用不同劑量利多卡因的臨床效果做出定論。事實上，欲緩解上肢疼痛，僅用4.0 ml利多卡因，劑量可能是不足夠的，但是分析實驗數(shù)據(jù)，確無法對阻斷手部疼痛的非劣效性試驗得出結論，也就是說，無法確定使用4.0 ml利多卡因的止痛效果明顯劣于其他兩組。在注入6.0和8.0 ml的實驗組，未觀察到明顯的成功阻滯交感神經(jīng)的指標，如臉部和腋下溫度的明顯波動。使用8.0 ml的實驗組，雖然負作用指標升高，但沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥[13]。

4.5 操作中需警惕意外發(fā)生

雖然在超聲波的監(jiān)控和指導下進行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術，已經(jīng)大大提高了治療的安全性，但是必須警惕在治療中發(fā)生意外，應隨時準備好應急搶救藥品和急救設備。曾有報道，在一例星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術進行中，操作者以頸動脈結節(jié)為標記，在確定了星狀神經(jīng)節(jié)的位置后，首先注入了0.5 ml 1.0%利多卡因，進行用藥劑量測試。注射后，患者突然失去意識，陷入約2分鐘的全身強直性痙攣，經(jīng)過立即搶救處理后，轉危為安。經(jīng)過進一步查實，發(fā)現(xiàn)患者存在著椎動脈位置變異，操作者誤將麻醉劑注入了椎動脈，而引發(fā)了意外[14]。

4.6 雙側星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

如果患者的身體狀況允許，可以一次先后進行雙側星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。有病例報道，為了緩解一位22歲的病人因紅斑狼瘡引發(fā)的雙側手指血管炎造成的疼痛，在超聲波的監(jiān)控下，醫(yī)生采用第七頸椎阻滯法，在一天內為病人實施了數(shù)次雙側星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術[15]。

5 結論

超聲引導下進行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術的實施和推廣，是現(xiàn)代醫(yī)學影像技術和傳統(tǒng)臨床治療方法有益結合的應用實例，既拓展了超聲波掃描技術在醫(yī)學領域的應用范圍，又在很大程度上改善了星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術的安全性，使復雜的治療簡單化，有效減少了可能的并發(fā)癥。