類鼻疽伯克霍爾德菌菌血癥合并肺炎、尿路感染1例

凡煉煉，高佳楠，李 銳*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 藥學(xué)部,吉林 長(zhǎng)春130033；2.長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)醫(yī)院 藥劑科)

1 臨床資料

患者張某，男，79歲，“間斷發(fā)熱3個(gè)月，加重1周，最高可達(dá)39℃，伴寒戰(zhàn)畏寒，無(wú)規(guī)律性，伴咳嗽、咳痰，黃痰”為主入院。糖尿病史8年。3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，在三亞某醫(yī)院血培養(yǎng)為“類鼻疽伯克霍爾德菌”感染，經(jīng)亞胺培南抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院。入院查體：體溫：39.0℃，脈搏:90次/分,呼吸:18次/分，血壓:125/50 mmHg 。輔助檢查：降鈣素原0.30 ng/ml,隨機(jī)血糖11.60 mmol/L，空腹血糖12.84 mmol/L。白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.47×109/L,中性粒細(xì)胞%：61.3%。肝功：天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶54.77 IU/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶44.99 IU/L，白蛋白22.75 g/L。尿常規(guī)+流式尿分析:白細(xì)胞27.30/ul,白細(xì)胞(高倍視野)4.91/HPF。胸部-CT(與三亞某醫(yī)院相比):右肺上葉尖段及前段病變較前吸收；右肺下葉后基底段、左肺下葉外、后基底段纖維索條，余左肺下葉病變范圍較前增大；左側(cè)胸膜及右側(cè)葉間裂較前明顯增厚；雙肺改變，考慮細(xì)支氣管炎可能性大；余未見(jiàn)明顯改變。血培養(yǎng)檢驗(yàn)結(jié)果為類鼻疽伯克霍爾德菌陽(yáng)性，藥敏提示美羅培南敏感，臨床診斷：類鼻疽伯克霍爾德菌菌血癥、類鼻疽伯克霍爾德菌肺炎、2型糖尿病、尿路感染、肝功能異常。給予美羅培南1.0 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml，q8h，ivgtt，米諾環(huán)素100 mg，po抗感染治療，以及調(diào)糖、保肝、補(bǔ)蛋白治療。使用美羅培南6日后，患者發(fā)熱程度較入院時(shí)明顯減輕。8日后，無(wú)發(fā)熱癥狀。復(fù)查血培養(yǎng)，仍提示類鼻疽伯克霍爾德菌，美羅培南敏感。應(yīng)用美羅培南14日后，調(diào)整美羅培南用量為1.0 g,q12h,ivgtt，后2次血培養(yǎng)陰性?；颊邿o(wú)發(fā)熱多日，無(wú)不適主訴出院。1天后出現(xiàn)咳嗽癥狀，再次入院，予以頭孢他啶2.0 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml，q12h，ivgtt抗感染治療，用藥數(shù)次后出現(xiàn)蕁麻疹，不除外頭孢他啶過(guò)敏反應(yīng)，5日后更換為美羅培南1.0 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml,q12h,ivgtt繼續(xù)治療。期間連續(xù)3次血培養(yǎng)為陰性，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰等表現(xiàn)，患者菌血癥已得到控制而出院。

2 討論

本例患者在三亞初次診斷類鼻疽伯克霍爾德菌感染，經(jīng)亞胺培南治療好轉(zhuǎn)后出院。3個(gè)月后再次發(fā)熱，加重1周入院，確診為類鼻疽伯克霍爾德菌菌血癥合并肺炎、尿路感染，經(jīng)抗感染、調(diào)血糖等對(duì)癥治療22天后病情好轉(zhuǎn)。出院1天后患者出現(xiàn)咳嗽癥狀，再次入院，又經(jīng)過(guò)20天抗感染治療后，病情得到有效控制，至今未再?gòu)?fù)發(fā)。該患者初診后復(fù)診兩次，提示類鼻疽伯克霍爾德菌所致的感染較頑固，易復(fù)發(fā)，本案例可為臨床收治相關(guān)患者提供診療思路。

類鼻疽伯克霍爾德菌(BP)屬于非發(fā)酵需氧革蘭陰性菌，可引發(fā)一種熱帶傳染性疾病即類鼻疽。我國(guó)主要的疫區(qū)在海南、廣東、福建等地，海南類鼻疽病是全國(guó)之最[1，2]。海南類鼻疽的流行病學(xué)特點(diǎn)和臨床特點(diǎn)調(diào)查研究指出，所有菌株均對(duì)亞胺培南和美羅培南敏感，頭孢他啶的敏感率為90%[3-5]，國(guó)外也有報(bào)道類鼻疽伯克霍爾德菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶敏感率高且耐藥率極低[6]。熱病:桑福德抗微生物治療指南[7]建議抗類鼻疽首選頭孢他啶30-50 mg/kg，IV，q8h或亞胺培南20 mg/kg，IV，q8h，療程至少10天。靜脈藥物后的口服治療推薦方案為T(mén)MP-SMX 5 mg/kg(按TMP計(jì)算)bid+多西環(huán)素2 mg/kg，bid×3個(gè)月。故亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶作為目前治療類鼻疽的首選藥物，次選TMP-SMX或多西環(huán)素作為聯(lián)合用藥或序貫治療。隨著第三代頭孢菌素和碳青霉烯類藥物的大量應(yīng)用，近年來(lái)頻繁出現(xiàn)該菌的耐藥菌株[8]，因此在治療過(guò)程中進(jìn)行病原學(xué)標(biāo)本送檢，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物至關(guān)重要。該患者初次就診時(shí)亞胺培南敏感，治療好轉(zhuǎn)后出院，一次復(fù)診時(shí)美羅培南敏感度仍高，考慮患者老年人，肝功能異常，有糖尿病史，給予患者美羅培南1.0 g,q8h,ivgtt，聯(lián)合米諾環(huán)素100 mg，po抗感染治療，患者病情迅速得到控制，治療方案有效。為避免長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物可能引起菌群失調(diào)、腹瀉，誘發(fā)耐藥菌的產(chǎn)生，或可能加重腎代謝負(fù)擔(dān)，將美羅培南調(diào)整為1.0 g,q12h,ivgtt繼續(xù)治療，并加強(qiáng)肝腎功能監(jiān)測(cè)。第2次復(fù)診，考慮長(zhǎng)期使用美羅培南易引發(fā)二重感染[9]，將其更換為頭孢他啶2.0 g，q12h,ivgtt，繼續(xù)抗感染治療。應(yīng)用頭孢他啶的過(guò)程中，患者出現(xiàn)遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)蕁麻疹，給予抗過(guò)敏的同時(shí)將頭孢他啶更換回美羅培南1.0 g,q12h,ivgtt繼續(xù)治療，最終痊愈出院。

類鼻疽伯克霍爾德菌屬于胞內(nèi)菌，需要較長(zhǎng)療程的規(guī)范治療，前期強(qiáng)化治療至少10-14天，而后期口服藥物根除療程則需要長(zhǎng)達(dá)3-6個(gè)月[10]。本例患者初次在三亞治療病情得到控制出院后，沒(méi)有及時(shí)自行口服藥物根除治療，療程不全、不足，3個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)熱，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。此外，糖尿病不僅是類鼻疽伯克霍爾德菌感染的主要易感因素，同時(shí)也是導(dǎo)致類鼻疽伯克霍爾德菌感染復(fù)發(fā)的重要原因，菌體在體內(nèi)經(jīng)藥物治療雖能得到控制，但存在靜止期，當(dāng)老年患者免疫力低下，血糖控制不佳時(shí)，細(xì)菌易復(fù)燃引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)[11，12]。

類鼻疽伯克霍爾德菌感染主要疫區(qū)在我國(guó)南方沿海地區(qū)，其他地區(qū)人們對(duì)該菌認(rèn)識(shí)較少，容易導(dǎo)致誤診、漏診[10，13]延誤病情。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該菌的普及，認(rèn)識(shí)并了解該病原菌的流行病學(xué)特點(diǎn)，熟知其對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的敏感性和耐藥性變遷史，以便盡早做出正確診斷和對(duì)癥治療。