生物等效性試驗各階段易忽視問題與改進(jìn)措施

李燦霞 黃麗鳳 雷雨燕 顏 羽 盧俊麗

南寧市第二人民醫(yī)院Ⅰ期臨床試驗研究室，廣西南寧 530031

自國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的意見》國辦發(fā)〔2016〕8 號，以及原國家食藥監(jiān)總局公布《2018 年底前須完成仿制藥一致性評價品種目錄》以來，仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價在全國范圍內(nèi)陸續(xù)開展，生物等效性試驗也穩(wěn)步進(jìn)行[1-2]。為保證試驗的順利開展，臨床試驗機(jī)構(gòu)根據(jù)《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)的要求，建立了質(zhì)量管理體系。由于法規(guī)對質(zhì)量管理的具體實施步驟、方法、形式均無要求，盡管臨床試驗機(jī)構(gòu)制定了標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及相關(guān)管理制度，但在進(jìn)行試驗的操作中仍會出現(xiàn)各種各樣的問題，導(dǎo)致不同試驗項目之間的質(zhì)量管理效果參差不齊[3-4]。已有學(xué)者從宏觀上對在臨床試驗中發(fā)現(xiàn)的問題及改進(jìn)措施進(jìn)行了分析和探討[5]，但未對具體問題進(jìn)行分析討論。本文通過匯總幾位研究者認(rèn)為在不同試驗階段容易被忽視的問題，并對具體問題進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，以期為從事生物等效性試驗的同行提供參考。

1 藥物臨床試驗準(zhǔn)備階段

臨床試驗準(zhǔn)備階段研究者關(guān)注較多的是試驗方案、備案時間、試驗藥物相關(guān)等問題。其中最重要是方案的設(shè)計，科學(xué)的試驗方案是保障臨床試驗質(zhì)量的第一步。如果方案設(shè)計不夠科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，試驗過程中有可能發(fā)生難以預(yù)料的后果[6-7]。研究者在準(zhǔn)備階段發(fā)現(xiàn)方案設(shè)計的易忽視問題，將問題在試驗開展前解決，避免試驗開展后出現(xiàn)問題無法挽回。在方案設(shè)計中容易忽視的有如下兩個問題。

1.1 方案及知情同意書中對妊娠相關(guān)表述

問題來源：試驗方案中對妊娠一般都有明確要求，但可能所包含的內(nèi)容和表述不一樣，所產(chǎn)生的實際效果也不盡相同。受試者可能在參與試驗篩選前發(fā)生了無保護(hù)性行為，如在試驗方案中未明確規(guī)定在篩選期問診受試者在試驗前是否有這種行為發(fā)生，又處在在血HCG 檢測窗口期，血HCG 結(jié)果為陰性，而致受試者入組了試驗。改進(jìn)措施：為了受試者的安全，研究者應(yīng)考慮方案中有明確的問診在試驗前是否發(fā)生無保護(hù)性行為，一旦有行為發(fā)生予篩選失敗。若試驗篩選期較長，則盡可能的將血HCG 檢查放在受試者給藥前進(jìn)行檢查，清洗期后再次試驗也應(yīng)進(jìn)行問卷并做血HCG 檢查[8]。研究者還應(yīng)關(guān)注知情同意書中是否有明確的對妊娠的告知，讓受試者充分了解妊娠后參與試驗的不利影響[9]。

1.2 女性受試者痛經(jīng)問題

問題來源：受試者一般認(rèn)為痛經(jīng)不是疾病，如方案中對女性痛經(jīng)問題未特殊要求，在采集既往病史中研究者如不特意詢問，受試者也不會主動告知其痛經(jīng)史。BE 試驗一般會有兩個或者更多周期的給藥及血樣采集，很難避免女性受試者試驗期間月經(jīng)來潮。在進(jìn)行密集PK 血樣采集的當(dāng)天，有可能女性受試者處于月經(jīng)期，痛經(jīng)并伴嘔吐，導(dǎo)致不能給藥或不能繼續(xù)參加試驗。改進(jìn)措施：若方案未對痛經(jīng)有明確要求，研究者可在詢問受試者月經(jīng)情況時追問其是否有痛經(jīng)史，決定受試者是否適宜參加試驗；或者在方案中增加對女性是否有痛經(jīng)的問診。另外可在統(tǒng)一宣教階段告知受試者如有類似痛經(jīng)史，且有可能在試驗期月經(jīng)來潮的受試者可不參與篩選，避免試驗期間痛經(jīng)給受試者帶來更多的不適或退出試驗的發(fā)生[10]。

2 藥物臨床試驗進(jìn)行階段

試驗進(jìn)行階段是整個BE 試驗的核心，也是最容易出差錯的環(huán)節(jié)，試驗進(jìn)行中多種操作同步進(jìn)行，研究者關(guān)注點多、雜，容易顧此失彼。容易忽視的是預(yù)試驗受試者男女比例、生物樣本處理過程時間的可控性及對血樣本溶血的控制、藥品超溫超濕的預(yù)警、高脂餐進(jìn)餐管理等。在試驗進(jìn)行階段，提前根據(jù)方案要求及試驗安排，做好容易被忽視問題的防范，做到有的放矢。

2.1 預(yù)試驗受試者男女比例

問題來源：在進(jìn)行某一個易受CYP 酶影響的藥物生物等效性預(yù)試驗時，申辦方需要通過少數(shù)受試者的預(yù)試驗結(jié)果來預(yù)估正式試驗樣本量，如果在篩選前不考慮參加篩選的男女比例，有可能男性或女性受試者過多，最終進(jìn)入試驗的受試者男女比例嚴(yán)重失調(diào)。女性生理周期會使藥物代謝酶活性改變，會對不同給藥周期的藥物代謝產(chǎn)生影響，表現(xiàn)為個體內(nèi)變異增大，對正式試驗受試者人數(shù)預(yù)估不準(zhǔn)。改進(jìn)措施：試驗前充分了解藥物屬性，尤其關(guān)注是否受肝藥酶影響，根據(jù)中心日常篩選情況，預(yù)估參加篩選的受試者男女比例，盡量做到進(jìn)入試驗的男女比例基本一致[11]。

2.2 血樣采集至離心結(jié)束時間超窗

問題來源：按照方案要求，一般要求血樣自采集開始60min 內(nèi)完成離心，120min 內(nèi)放進(jìn)-20℃（≤-10℃）冰箱中進(jìn)行預(yù)凍存。容易出現(xiàn)超窗的時間點是給藥前0h。給藥前受試者需要完成生命體征監(jiān)測，留置針埋置等操作。如果操作流程是留置針埋置后就立即進(jìn)行0h 血樣采集，大批受試者均會很順利完成0h 血樣采集，如果有受試者因生命體征需要復(fù)測，又因緊張導(dǎo)致留置針埋置不成功，延誤了0h 血樣采集，若待所有受試者均完成0h 血樣采集后再對血標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)離心，極有可能出現(xiàn)最早采血的受試者血樣采集開始至離心結(jié)束時間超窗。改進(jìn)措施：研究者應(yīng)關(guān)注最早開始收集血樣的時間，預(yù)估離心結(jié)束的時間是否會超窗，可先轉(zhuǎn)運(yùn)離心一批血樣，保證在時間窗內(nèi)完成離心操作?；蚋淖儾僮髁鞒蹋抻哠OP，待所有受試者均成功埋置留置針后再統(tǒng)一集中采集0h 血樣，做到整個操作過程時間可控，避免超窗發(fā)生，保證樣本質(zhì)量。

2.3 血樣溶血

問題來源：血樣溶血的原因可能是留置針型號、穿刺位置、留置時間、采集間隔時長等相關(guān)因素引起[12-13]。本研究觀察到溶血集中出現(xiàn)在給藥前0h 的血樣及全過程需要冰浴下進(jìn)行的血樣。該點與其他采血點不同的操作是給藥前0h 研究護(hù)士對受試者埋置留置針，埋置成功后立即進(jìn)行給藥前0h 血標(biāo)本采集，離心后可見不同程度的溶血，后經(jīng)分析后考慮可能是埋置留置針過程中出現(xiàn)擠壓，拍打，止血帶使用過久等操作造成紅細(xì)胞破裂，且未讓血液充分循環(huán)后再采集所致。對于需要冰浴的血標(biāo)本，使用冰水混合與使用碎冰塊情況也不一樣，過于冰冷的環(huán)境會加重溶血的發(fā)生。改進(jìn)措施：為避免給藥前0h 出現(xiàn)溶血可實行統(tǒng)一完成埋置留置針后經(jīng)過一定時間間隔讓血液充分循環(huán)再采集血標(biāo)本，并可修訂SOP，培訓(xùn)研究護(hù)士。在處理需冰浴的血標(biāo)本時，采血管外壁不要直接接觸冰袋或冰塊，可根據(jù)實際操作情況，形成冰浴操作SOP，培訓(xùn)操作人員，且采樣后迅速轉(zhuǎn)運(yùn)及離心。盡量避免紅細(xì)胞在冰浴下大量破碎溶血，對藥物濃度的檢測造成干擾。

2.4 藥品超濕超溫的報警設(shè)置

問題來源：現(xiàn)代化的研究中心基本配備了自動化溫濕度控制裝置，有超溫超濕預(yù)警，對試驗藥物及標(biāo)本進(jìn)行全程溫濕度控制，管理人員也可隨時可登陸系統(tǒng)進(jìn)行查看，導(dǎo)出溫濕度曲線。自動化的設(shè)備保障了溫濕度可控，但需要管理人員更多的關(guān)注和合理使用，如對超溫超濕預(yù)警設(shè)置不合理，待超溫超濕后再報警，或預(yù)警值設(shè)置太窄，管理人員來不及處理，或處理后需一定時間才能恢復(fù)，仍會有超溫超濕發(fā)生。改進(jìn)措施：對于有自動化溫濕度監(jiān)控的中心，摸索出處理超溫超濕大致需要時間，可以將系統(tǒng)的溫濕度報警設(shè)置在接近低限和高限正常值范圍內(nèi)，報警后仍有時間進(jìn)行處理，保證不超出正常值范圍，而不是設(shè)置溫濕度要求的低限和高限值。管理人員日常登錄系統(tǒng)查看，明確系統(tǒng)正常運(yùn)行，保證試驗藥物及標(biāo)本處在良好的溫濕度環(huán)境，保障試驗的質(zhì)量。

2.5 高脂餐是否進(jìn)食完全

問題來源：餐后生物等效性試驗受試者需進(jìn)食高脂高熱餐，記錄進(jìn)餐過程，對無法完成進(jìn)食的受試者記錄剩余量。在進(jìn)餐過程中，如研究者只關(guān)注盛放食物的餐盤或器皿是否有食物剩余，而忽略了受試者口中是否還含有食物未吞咽，而試驗方案一般不會規(guī)定進(jìn)行手口檢查，受試者離開餐桌，可能將口中食物吐出，實際進(jìn)食量與記錄進(jìn)食量不一致。改進(jìn)措施：進(jìn)食高脂餐時讓受試者完全吞咽研究者檢查后再離開餐桌，保證進(jìn)食完全。

3 藥物臨床試驗結(jié)束階段

結(jié)束階段主要是對有不良事件受試者繼續(xù)隨訪、資料統(tǒng)計、電子病歷表核對、總結(jié)報告撰寫、資料歸檔，此階段一般無特殊發(fā)生。容易忽視的是對仍有不良事件未結(jié)束的受試者隨訪的規(guī)范記錄。

問題來源：受試者完成出組體檢后，回歸社會，對研究者的依從性可能下降，如無特殊不適，受試者可能不配合繼續(xù)隨訪。雖然研究者在這個過程中多番溝通，但沒有留取聯(lián)系溝通記錄，研究者僅在研究病例記錄受試者放棄復(fù)查或失訪，會被認(rèn)為研究者未做出對其繼續(xù)隨訪的努力。改進(jìn)措施：研究者對受試者隨訪需盡最大努力，比如聯(lián)系3 次（非同一天），打電話或發(fā)短信，對仍放棄隨訪或失訪者做好隨訪聯(lián)系的痕跡記錄。如果志愿者不方便來院隨訪，可在當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院復(fù)查相關(guān)指標(biāo)或是就診，研究者留存相關(guān)資料，做好記錄?？蓪㈦S訪流程規(guī)范形成明晰的SOP，遵照執(zhí)行。

4 討論

我國是仿制藥大國，開展仿制藥生物等效性評價還有許多工作要做，雖然生物等效性試驗被認(rèn)為安全性較高，試驗設(shè)計相對簡單[14]，但是全面控制試驗過程的質(zhì)量，加強(qiáng)對受試者統(tǒng)一管理，保障試驗結(jié)果的真實性和準(zhǔn)確性仍是研究者矢志不渝的目的。

良好的臨床試驗是通過所有研究者嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范做出來的，各位研究者是質(zhì)量保證的第一關(guān)，持續(xù)的GCP 培訓(xùn)對提高研究者素質(zhì)和加強(qiáng)研究者責(zé)任心很重要[15]。另外充分發(fā)揮質(zhì)控人員和監(jiān)查員人員的作用[16]，嚴(yán)格執(zhí)行全程動態(tài)質(zhì)控管理，規(guī)范臨床試驗的各個環(huán)節(jié)，做好每個階段的質(zhì)量管理要點。研究者提前對易忽視問題做好防控，試驗前充分培訓(xùn)，試驗中嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行，保障試驗質(zhì)量。