內(nèi)鏡技術(shù)治療頸椎間盤突出癥的研究進(jìn)展

譚先昱 綜述 廖文波 審校

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，貴州 遵義 563000

頸椎間盤突出癥 (cervical disc herniatio，CIVDH) 是脊柱外科的常見病與多發(fā)病，近年來由于個人電子設(shè)備普及與老齡化社會的到來，該病發(fā)病率呈不斷上升趨勢；對于常規(guī)保守治療療效欠佳的患者，往往需要手術(shù)治療干預(yù)緩解癥狀。目前傳統(tǒng)前路椎間盤切除椎體融合術(shù) (anterior cervical discectomy and fusion，ACDF) 減壓效果良好，手術(shù)適應(yīng)證廣泛，自開創(chuàng)以來一直是臨床上治療CIVDH 的金標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。但幾十年來長期研究過程中發(fā)現(xiàn)該術(shù)式有相鄰關(guān)節(jié)退變加速、切口血腫形成、內(nèi)置物松動等并發(fā)癥發(fā)生；HILIBRAND等對374例ACDF術(shù)后患者進(jìn)行了為期十年的長期隨訪研究，結(jié)果表明2.9%的患者因相鄰節(jié)段病變需再次接受治療[4]。目前隨著內(nèi)窺鏡設(shè)備與技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、減少出血、可縮短住院時間與減少相關(guān)臥床并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)[5-6]，現(xiàn)已成為臨床研究的重點(diǎn)?，F(xiàn)如今幾乎所有的腰椎間盤突出癥患者均可通過全內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療[7]，頸椎內(nèi)鏡技術(shù)也逐步發(fā)展完善。現(xiàn)本文就國內(nèi)外各類頸椎內(nèi)鏡技術(shù)治療CIVDH情況作出綜述。

1 脊柱內(nèi)鏡發(fā)展簡史

脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)治療真正意義上開始于1963年，Smith 通過經(jīng)皮穿刺注入木瓜凝乳蛋白酶溶解突出髓核組織來治療腰椎間盤突出癥，該案例的成功激發(fā)了外科醫(yī)生對脊柱微創(chuàng)治療的嘗試。1975 年日本學(xué)者HIJIKATA 等[8]首次通過從通過后外側(cè)入路進(jìn)行經(jīng)皮髓核切開術(shù)，該術(shù)式治療腰椎間盤突出癥成功率為64%。KAMBIN為探索內(nèi)鏡手術(shù)的安全入路，在尸體上進(jìn)行了一系列研究，提出了Kambin 三角 (即安全三角) 概念，該區(qū)域由下位椎體上緣、硬膜囊或神經(jīng)根外緣與出口神經(jīng)根組成，為后來的內(nèi)鏡下椎間孔入路技術(shù)奠定了理論基礎(chǔ)[9-10]。在20 世紀(jì)90 年代期間，許多脊柱外科醫(yī)師開始通過放大鏡或在顯微鏡下進(jìn)行微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)；MED系統(tǒng)是一種帶有25°角鏡頭，安裝在不同尺寸的管狀牽開器上的硬性內(nèi)窺鏡，該系統(tǒng)最初由SMITH 和FOLEY 研發(fā)，使用該系統(tǒng)可使術(shù)者獲得更好的可視化效果，并顯著減少患者的術(shù)后疼痛和肌肉痙攣[11]。YEUNG在1997年成功研制出最初一代同軸脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng) (yeung endoscopic spine system，YESS) ，該系統(tǒng)的工作通道直徑較小, 可通過Kambin安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤，先在椎間盤內(nèi)部進(jìn)行減壓，再處理突入到椎管內(nèi)的髓核，即“由內(nèi)向外” (from inside to outside，F(xiàn)ITO) ；該技術(shù)的出現(xiàn)開創(chuàng)了脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)的新紀(jì)元，標(biāo)志著脊柱外科進(jìn)入了現(xiàn)代內(nèi)窺鏡手術(shù)時代；2002年，XIA等[12]在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)明了TESSYS (thomas hoogland endoscopy spine systems，TESSYS) 技術(shù)。該技術(shù)利用逐級環(huán)鋸系統(tǒng)擴(kuò)大椎間孔，經(jīng)椎間孔放置內(nèi)鏡設(shè)備，直接處理突入椎管內(nèi)的間盤組織，即“由外向內(nèi)” (from outside to inside，F(xiàn)OTI) ；HOOGLAND 于2007 年再次將TESSYS技術(shù)進(jìn)行了改良，至此脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)已逐漸成熟并趨于完善。

2 頸椎前路內(nèi)鏡手術(shù)

2.1 內(nèi)鏡下前方經(jīng)椎間隙技術(shù) 該術(shù)式主要適用于保守治療無效的中央型及旁中央型CIVDH，通過在椎間隙內(nèi)置入內(nèi)鏡器械，可在直視下摘除突出髓核組織，與ACDF 術(shù)相比無需進(jìn)行椎體融合與植入內(nèi)固定物，可避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，且可以減少對軟組織的廣泛剝離與牽拉。手術(shù)技巧：行該手術(shù)時術(shù)者可用中指向外側(cè)移動頸動脈復(fù)合體，食指向內(nèi)側(cè)移動氣管食管復(fù)合體，然后用食指的尖端感覺到椎體表面，再將定位針通過建立的安全間隙內(nèi)插入椎間盤內(nèi)，逐級放置工作套管，摘除突出髓核組織。術(shù)中采用連續(xù)的生理鹽水沖洗，冷卻降溫，保護(hù)脊髓及神經(jīng)根不受損傷；并且生理鹽水產(chǎn)生的水壓同樣具有一定的止血效果，可以將淤積的血液排出，保證手術(shù)視野清晰。該手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，患者術(shù)中可隨時向術(shù)者反饋信息，增加了手術(shù)的安全性。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，接受前路經(jīng)皮內(nèi)鏡頸椎間盤切除術(shù) (anterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，APECD) 的患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，但由于頸椎結(jié)構(gòu)復(fù)雜，頸前方重要組織多，一旦發(fā)生并發(fā)癥通常十分嚴(yán)重，例如血管損傷、吞咽功能障礙、食道損傷、神經(jīng)和脊髓損傷等。TZAAN[13]報道了86例行APECD患者，術(shù)后不良并發(fā)癥發(fā)生率為2% (2例) ；其中1例患者因術(shù)中損傷頸動脈行動脈修復(fù)術(shù)，1例患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)頭痛癥狀，后續(xù)經(jīng)積極治療后均得到滿意預(yù)后。AHN 等[7]于2004 年對111 例行APECD患者進(jìn)行長期隨訪，術(shù)后88.3%的患者癥狀有所改善。根據(jù)研究結(jié)果，該術(shù)式對于椎間孔狹窄和后外側(cè)椎間盤突出的患者預(yù)后效果更佳，這可能是因為椎間孔是神經(jīng)根穿過脊椎時的最窄部分，因此在該狹窄部位附近進(jìn)行充分減壓可產(chǎn)生顯著的效果；此外突出椎間盤位于椎間孔附近時可以提供更明確的定位和減壓目標(biāo)。之后AHN等[7]再次報道17例APECD治療慢性頑固頸源性頭痛的案例，術(shù)后末次隨訪VAS評分由術(shù)前 (8.35±0.79) 分改善到 (2.12±1.17) 分，所有患者均取得了良好療效，隨訪X線片未發(fā)現(xiàn)新的節(jié)段性不穩(wěn)或自發(fā)融合。王鵬等[6]在一項隨機(jī)對照研究中，共納入49例接受ACDF治療的患者和54例行APECD患者，3個月后大部分患者能夠完全康復(fù)重回工作崗位；ACDF組住院時間最長為7 d，APECD組為3 d；術(shù)后5例ACDF組患者和出現(xiàn)短暫吞咽困難，APECD組僅有2 例。APECD 具有以下優(yōu)勢：出色地展示了解剖結(jié)構(gòu)，借助25°光學(xué)元件，具有良好的照明效果和廣闊的視野；手術(shù)時間短，康復(fù)迅速，術(shù)后護(hù)理費(fèi)用低，并可較ACDF明顯減少軟組織損傷。2018年P(guān)ARIHA等[14]報道了210 例通過前路手術(shù)切除內(nèi)鏡椎間盤的患者的經(jīng)驗，經(jīng)過平均29 個月隨訪，術(shù)前手臂和頸部疼痛的VAS評分分別為6.7分和3.2分，術(shù)后三個月分別提高到1.7 分和1.1 分，術(shù)前Nurick 平均評分為2.64 分，術(shù)后平均為0.8分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后6個月所有患者的椎間盤高度平均降低1.1 mm，未出現(xiàn)椎體不穩(wěn)。該研究中共有兩例患者發(fā)生短暫吞咽困難；16例硬膜外有少量出血，2 例患者因減壓不全再次行內(nèi)鏡手術(shù)，其余患者均取得良好療效。2014年LEE等[15]報道了37 例患者的長期隨訪結(jié)果，術(shù)后療效良好，并指出選擇合適的病例對于避免誘發(fā)術(shù)后后凸畸形和其他與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥至關(guān)重要，保留前2/3 的頸椎間盤可預(yù)防脊柱矢狀位失平衡。

2.2 內(nèi)鏡下前路經(jīng)椎體技術(shù) 前路頸椎體入路首次由DEORA 等[16]于1993 年報道，該術(shù)式通過建立斜向骨通道直接摘除病變組織，極大程度減少了對椎間盤的醫(yī)源性損傷；經(jīng)椎體入路可很好的對中央型及旁中央型椎間盤突出進(jìn)行減壓，并且對突出位置距離椎間隙較遠(yuǎn)的椎間盤也能實現(xiàn)很好的摘除；CHOI等[17]在內(nèi)鏡下采用JHO 等[18]報道的改良術(shù)式對20 例行頸椎神經(jīng)根型頸椎病患者進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)前使用C 臂確定鉆孔的位置和通道軌跡，通過上位椎體建立骨通道直達(dá)病變椎間盤處進(jìn)行減壓，鉆孔過程中使用骨蠟止血，縱向韌帶可充當(dāng)器械與神經(jīng)結(jié)構(gòu)之間的保護(hù)屏障；經(jīng)過平均16 個月隨訪，所有患者疼痛癥狀均早期緩解，且沒有霍納氏綜合征或喉返神經(jīng)損傷的病例，復(fù)查頸椎X線未發(fā)現(xiàn)頸椎不穩(wěn)。陳亮等[19]2014年在4具尸體上進(jìn)行了全內(nèi)鏡下前路經(jīng)椎體頸椎間盤切除術(shù) (percutaneous full-endoscopic anteriortranscorporeal cervical discectomy，PEATCD) 可行性研究，實驗結(jié)果表明該術(shù)式正常操作下不會損傷重要頸部結(jié)構(gòu)，可安全應(yīng)用于人體。DENG等[20]2016年首次報道了在人體上行PEATCD的成功案例，術(shù)后隨訪三個月未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；該術(shù)式術(shù)中可擴(kuò)大手術(shù)視野，調(diào)節(jié)視角，并且由于術(shù)中保留了更多正常椎間盤組織，術(shù)后椎間隙高度丟失的可能性更低。之后DU等[21]也報道了36例PEATCD 患者的隨訪結(jié)果，所有患者均取得了良好療效，沒有發(fā)生椎體骨通道塌陷、重要臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；且CT 發(fā)現(xiàn)隨訪三個月內(nèi)骨通道已經(jīng)有了開始愈合的趨勢。該技術(shù)的難點(diǎn)主要在于避免損傷臟器的同時精準(zhǔn)建立骨通道及術(shù)中止血，術(shù)前通過“二指法”創(chuàng)造的安全間隙內(nèi)置入定位針，可有效降低穿刺時損傷頸部重要組織的風(fēng)險；術(shù)前可常規(guī)下胃管，向胃管內(nèi)注入造影劑并在C臂下觀察其走形，判斷其與穿刺針的位置關(guān)系，可避免損傷食管。面對出血時可使用射頻及骨蠟止血，持續(xù)灌注的生理鹽水也具有一定止血效果。KIM等[22]報道了利用O型臂導(dǎo)航成像技術(shù)可以更加精確地建立骨通道，降低了手術(shù)入路風(fēng)險；術(shù)中建立骨通道時應(yīng)盡量避免切除終板，保持其完整性，而且應(yīng)保護(hù)正常椎間盤組織，避免對椎間盤造成醫(yī)源性損傷。WU等[23]報道了該手術(shù)于C4椎體有限元力學(xué)分析，在上終板結(jié)構(gòu)完整情況下，術(shù)中所建立骨通道大小為6 mm時椎體所受應(yīng)力與完整椎體相當(dāng)；為避免鉆孔造成椎體塌陷，在不切除上終板結(jié)構(gòu)時，術(shù)中建立的骨通道直徑應(yīng)小于10 mm；在切除部分上終板結(jié)構(gòu)時，所建立的骨通道直徑應(yīng)在8 mm 以內(nèi)。經(jīng)椎體入路可針對中央型及旁中央型椎間盤突出癥進(jìn)行有效減壓，并且能極大程度保留正常椎間盤組織，降低對椎間盤的醫(yī)源性損傷，術(shù)后椎間隙高度丟失較少，但其學(xué)習(xí)曲線陡峭，初學(xué)者需經(jīng)過大量練習(xí)方可嘗試[24]。

3 頸椎后路內(nèi)鏡技術(shù)

該技術(shù)始于1944年，當(dāng)時SPURLING等[25]證明了該手術(shù)可有效治療因椎間盤突出或骨贅引起椎間孔狹窄引起的頸椎病。該方法可在直接觀察神經(jīng)根的情況下，通過切開椎間孔來減壓外側(cè)隱窩和椎間孔，手術(shù)成功率為93%～97%。運(yùn)用該技術(shù)可避免對肌肉的廣泛骨膜下剝離，所以術(shù)后頸部疼痛非常輕微。但在內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展的初期，由于內(nèi)鏡下頸椎后路手術(shù)需磨除部分骨性結(jié)構(gòu)，在當(dāng)時治療CIDVH時多采用前方經(jīng)椎間隙入路。直到骨微動力系統(tǒng)不斷發(fā)展成熟，RUTTEN 等[26]在2007 年首次報道了后路全內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術(shù)治療頸椎病的成功案例，術(shù)中可通過磨鉆磨除部分小關(guān)節(jié)、椎間孔擴(kuò)大成形、咬除黃韌帶進(jìn)行減壓；所有患者手術(shù)當(dāng)天即可出院，并且不需要使用止痛藥物；隨訪2年后76例患者疼痛完全緩解，8例偶爾疼痛或疼痛明顯減輕，3例沒有改善。RUETTEN等[27]在另一項針對頸椎間盤突出癥的后路PECD 與標(biāo)準(zhǔn)ACDF 的隨機(jī)對照試驗中，對175 例患者隨訪兩年，87.4%的患者具有良好預(yù)后。筆者認(rèn)為對于符合內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證的患者，后路PECD 作為對ACDF 的一項安全有效的替代方法。后路PECD最主要的優(yōu)點(diǎn)是在微創(chuàng)操作的同時可避免損傷頸前部重要結(jié)構(gòu) (頸動脈、食道、氣管、甲狀腺等) ，此外在內(nèi)窺鏡下用光源和連續(xù)沖洗系統(tǒng)可獲得清晰的手術(shù)視野與圖像。但該技術(shù)同樣有著艱難的學(xué)習(xí)過程，后路PECD 操作過程中控制出血是重點(diǎn)[28]，在術(shù)中需持續(xù)生理鹽水沖洗止血[29]，并可使用射頻及止血劑輔助止血；在探查椎間隙或切除椎間盤期間，工作套管斜面可以用于保護(hù)神經(jīng)根，避免神經(jīng)損傷；小關(guān)節(jié)切除率應(yīng)小于50%，以防止手術(shù)造成頸椎節(jié)段性不穩(wěn)；并且對于頸椎前凸小于10°的患者術(shù)后發(fā)生進(jìn)行性節(jié)段性后凸畸形的風(fēng)險較高，需進(jìn)行密切影像學(xué)隨訪。

4 內(nèi)鏡下前后路手術(shù)方式的選擇

目前研究表明內(nèi)鏡下前后路手術(shù)方式在療效與并發(fā)癥發(fā)生率上并無明顯差異，在一項前后路PECD的回顧性對照研究中 (每組42例患者) ，前路PECD 患者的并發(fā)癥發(fā)生率為7.1% (3/42) ，后路PECD 患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.8% (2/42)[26]。而后側(cè)入路可以避免許多重要組織的損傷，如氣管、食道、頸動脈及甲狀腺等；相對比較安全；但目前后路手術(shù)主要用于治療椎間孔區(qū)或者外側(cè)型椎間盤突出，多數(shù)情況一次只能處理一側(cè)病變，無法同時對雙側(cè)病變進(jìn)行減壓；并且后路手術(shù)在處理中央型椎間盤突出時，由于脊髓的阻擋，后路減壓效果往往不佳。前路經(jīng)椎間隙入路可對中央型頸椎間盤突出進(jìn)行良好減壓，且可以采用局麻下手術(shù)，患者接受度高；但其需通過椎間隙置入工作通道，會對正常椎間盤組織不可避免的造成醫(yī)源性損傷，術(shù)后椎間隙高度丟失較多，且當(dāng)患者椎間隙高度＜4 mm 時，由于放置工作通道困難，無法順利完成手術(shù)。經(jīng)椎體入路可很好的處理這一問題，并且術(shù)前可通過影像學(xué)檢查制定不同鉆孔方案，對于椎間盤突出位置距椎間隙較遠(yuǎn)的位置也能實現(xiàn)有效減壓。但目前尚無有力證據(jù)說明椎體入路所建立的骨通道對頸椎穩(wěn)定性是否具有影響，其安全性與有效性仍需后續(xù)研究來證明。

前后路手術(shù)方式有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)方式的選擇需嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇病例；術(shù)前影像學(xué)檢查十分重要，根據(jù)椎間盤突出的位置制定不同的手術(shù)方案[30]，可降低手術(shù)風(fēng)險，獲取更好的療效。

5 問題與展望

對于符合適應(yīng)證的病例，內(nèi)鏡下治療頸椎間盤突出癥可獲得與開放手術(shù)相似的療效，且具有更加微創(chuàng)化的優(yōu)勢。但由于其在小切口進(jìn)行操作，需要精準(zhǔn)穿刺定位到達(dá)病變部位；頸部解剖結(jié)構(gòu)也十分復(fù)雜，毗鄰諸多重要組織，術(shù)中需依賴高質(zhì)量圖像精準(zhǔn)操作，對術(shù)者手術(shù)技巧要求很高，其學(xué)習(xí)曲線艱難，初學(xué)者往往無法快速掌握該技術(shù)。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷升級進(jìn)步，現(xiàn)在外科醫(yī)師可運(yùn)用O臂導(dǎo)航成像技術(shù)輔助定位，減少透視次數(shù)，縮短手術(shù)時間；新型照明與攝像系統(tǒng)可使術(shù)者獲得更清晰的視野，結(jié)合射頻與新型止血材料也能進(jìn)一步降低出血量與感染風(fēng)險；未來或可在術(shù)中結(jié)合手術(shù)機(jī)器人代替人手完成高難度操作，避免生理震顫抖動對精確操作的影響，增加手術(shù)的精準(zhǔn)度，使外科醫(yī)師更加容易掌握內(nèi)鏡手術(shù)；手術(shù)的不斷精準(zhǔn)化與微創(chuàng)化現(xiàn)已成為現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的必然趨勢，脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在將來必將取代大量常規(guī)開放手術(shù)。如何更好的發(fā)展內(nèi)鏡技術(shù)，提高手術(shù)適應(yīng)證范圍與患者的滿意度，是每個外科醫(yī)生值得思考的問題。