CT引導(dǎo)下肝囊腫穿刺無水乙醇硬化治療69例臨床分析

張紅梅，陳晨，陳凱，吳紅軍

蒲城縣醫(yī)院CTMRI室，陜西 渭南 715500

肝囊腫是常見的肝內(nèi)良性占位性病變，單純性肝囊腫多為來源于迷走膽管的潴留性囊腫或老化導(dǎo)致的膽小管室來源囊腫，患者無明顯癥狀，對(duì)健康無顯著影響[1]，但是部分患者囊腫體積過大，可壓迫鄰近組織，引起右上腹疼痛、梗阻性黃疸等癥狀，甚至出現(xiàn)感染、囊內(nèi)出血、惡變等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，需要臨床干預(yù)治療。無水乙醇硬化治療是單純性肝囊腫一線治療方案[3]，CT引導(dǎo)下肝囊腫穿刺無水乙醇硬化治療可提高治療成功率，減輕患者痛苦，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。筆者近年來在CT引導(dǎo)下應(yīng)用無水乙醇硬化治療肝囊腫患者取得較好的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年7 月至2019年1 月蒲城縣醫(yī)院收治且符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)的67 例單純性肝囊腫患者的臨床資料，其中男性21 例，女性46例；年齡54～68歲，平均 (62.31±5.49) 歲；囊腫位于肝左葉28 例，肝右葉39 例；單發(fā)囊腫45 例，兩個(gè)及以上囊腫22例；囊腫直徑5～13 cm，平均 (8.25±2.61) cm；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱15例，腹痛29例，梗阻性黃疸21例，4例無明顯癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超、MRI或CT證實(shí)為單純性肝囊腫；②自愿行無水乙醇硬化治療；③輔助檢查資料及隨訪資料完善。

1.2 治療方法 所有患者均簽署手術(shù)同意書。術(shù)前完善相關(guān)檢查，禁食6 h，向患者講解手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)，取得配合。定位穿刺方法：在病變區(qū)體表置定位柵，西門子16排螺旋CT行右上腹掃描，層厚5 mm，準(zhǔn)直0.6 mm，管電壓120 kV，電流100 mA。于病變部位2 mm薄層重建進(jìn)行高分辨圖片觀察，遵循進(jìn)針層面選擇原則 (病灶最大直徑、距離體表最近、血管分布較少或無重要血管、避開膽管、無組織器官、無骨骼阻擋部位) ，囊腫前正常肝組織作為穿刺路徑，選取最佳活檢層面，應(yīng)用激光定位線、定位柵及掃描床的坐標(biāo)參數(shù)進(jìn)行體表標(biāo)記，測(cè)量靶點(diǎn)與體表標(biāo)記點(diǎn)的距離，確定進(jìn)針角度，并于體表做好標(biāo)志。無水乙醇治療：根據(jù)囊腫部位選擇仰臥或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)及其周圍5 cm皮膚鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，囑患者屏住呼吸，Cook18-20G 穿刺針按預(yù)定角度從體表標(biāo)記處進(jìn)針，針尖到達(dá)預(yù)定深度 (囊中央) 偏后一點(diǎn)，回抽見囊液為穿刺成功，再次CT 掃描確認(rèn)穿刺針在預(yù)定位置，固定穿刺針，拔除針芯，抽盡囊液送檢。緩慢注射囊液總量1/3～1/5 無水乙醇 (一次注射劑量不超過100 mL) ，停留20～40 min，囑患者變換體位使乙醇與囊壁充分接觸，將無水乙醇抽盡，反復(fù)3～6個(gè)循環(huán)。對(duì)于術(shù)中無法忍受酒精刺激引起的疼痛患者，在抽盡囊液后注射含5 mL 2%利多卡因生理鹽水30 mL進(jìn)行囊腫內(nèi)表面麻醉，停留2 min 后抽盡，再注射無水乙醇。治療完畢，拔除針芯，無菌紗布覆蓋妥善固定。術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察是否出現(xiàn)乙醇中毒事件。

1.3 觀察指標(biāo) 患者的治療效果、治療時(shí)間、穿刺次數(shù)，臨床癥狀、并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)情況。

1.4 療效評(píng)估 治療后復(fù)查CT，測(cè)量囊腫體積，根據(jù)囊腫體積評(píng)價(jià)療效。治愈：囊腫完全或基本消失；顯效：囊腫體積較術(shù)前縮小1/3～2/3；有效：囊腫體積較術(shù)前縮小＜1/3，無效：囊腫體積無變化。所有患者隨訪至術(shù)后6個(gè)月，觀察囊腫復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，一般資料采用統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組所有患者治療過程中均未出現(xiàn)大出血、膽道損傷等并發(fā)癥，63 例 (94.03%) 患者一次性穿刺成功，6例于再次CT確認(rèn)穿刺路徑后穿刺成功，治療用時(shí)15～49 min，平均 (32.15±5.09) min，平均硬化次數(shù) (4.12±2.35) 次，平均硬化時(shí)間 (29.65±7.51) min。治療過程中均未出現(xiàn)不可忍受疼痛，順利配合完成治療。治療后患者發(fā)熱、腹痛等癥狀較術(shù)前明顯減輕，21 例梗阻性黃疸患者膽紅素水平由術(shù)前的 (25.34±3.59) μmol/L下降至術(shù)后的 (13.25±2.01) μmol/L，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=13.466，P＜0.05) 。囊液病理檢查均未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，截止末次隨訪，治愈28 例，顯效23 例，有效14 例，無效4例，有效率94.20%。復(fù)發(fā)3例，分別于術(shù)后3、5、6個(gè)月復(fù)發(fā)，經(jīng)臨床資料回顧，復(fù)發(fā)患者囊腫直徑均在10 cm以上，再次行CT引導(dǎo)下肝囊腫穿刺無水乙醇硬化治療痊愈，隨訪期間無患者死亡。

3 討論

單純性肝囊腫是由膽管生長(zhǎng)、發(fā)育障礙導(dǎo)致，臨床發(fā)病率為2.5%～4.25%[4]，多見于中老年女性。囊壁上皮細(xì)胞具有膽管上皮細(xì)胞類似的結(jié)構(gòu)，可分泌液體物質(zhì)，液體成分主要為水和電解質(zhì)。隨著上皮細(xì)胞不斷分泌囊液，囊腫體積逐漸增大，多數(shù)患者囊腫生長(zhǎng)緩慢，無自覺癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者囊腫增長(zhǎng)較快，可出現(xiàn)囊腫破裂出血引起的急腹癥、下腔靜脈梗阻等，對(duì)于此類患者臨床既往治療以手術(shù)治療為主，但是手術(shù)治療費(fèi)用昂貴，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。乙醇硬化治療通過向囊腔注射乙醇，可達(dá)到使囊壁上皮細(xì)胞脫水、蛋白凝固變性失活的作用，進(jìn)而抑制囊壁上皮細(xì)胞分泌囊液，達(dá)到囊腔閉合、囊腫消失的治療目的[5]。無水乙醇治療肝囊腫機(jī)制為：乙醇可降低囊壁膜蛋白功能，改變膜蛋白和脂質(zhì)比例，降低其轉(zhuǎn)運(yùn)氨基酸功能，并導(dǎo)致鈣內(nèi)流異常和細(xì)胞死亡，停止分泌囊液。乙醇刺激可產(chǎn)生無菌性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致囊壁黏連進(jìn)而閉合囊腔。

但是肝囊腫穿刺無水乙醇硬化治療中無法觀察穿刺過程中穿刺針是否有效到達(dá)穿刺部位，增加盲目穿刺次數(shù)及其帶來的損傷。借助影像技術(shù)輔助可提高穿刺成功率，降低盲目穿刺帶來的并發(fā)癥。CT密度和空間分辨率高，定位更加準(zhǔn)確[6]，對(duì)病灶形態(tài)、大小、密度、相對(duì)空間位置關(guān)系可清晰準(zhǔn)確顯示，引導(dǎo)進(jìn)針部位、角度、深度，提高穿刺成功率，隨著活檢設(shè)備及操作技術(shù)的完善，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢的安全性和準(zhǔn)確性逐步提高，且相對(duì)安全，可提高取材成功率，與超聲相比成像清晰度高[7]。CT 引導(dǎo)下穿刺可全面了解套管針在肝內(nèi)的位置，提高一次性穿刺成功率。本研究69例患者順利完成穿刺取材，成功率為100%，其中94.03%的患者為一次性穿刺成功。CT具有高空間和時(shí)間分辨率，能清晰顯示病灶區(qū)病變，定位準(zhǔn)確，CT引導(dǎo)穿刺可了解針尖位置，并指導(dǎo)穿刺路徑，保證獲得足量病灶組織，提高活檢成功率[8]。本研究穿刺獲得囊液均經(jīng)病理排除惡變，所有患者治療后臨床癥狀明顯緩解，總膽紅素顯著降低，治療有效率94.20%，治療過程中均無出現(xiàn)大出血、膽道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示CT 引導(dǎo)下肝囊腫穿刺無水乙醇硬化治療肝囊腫具有較高臨床療效和安全性。

筆者認(rèn)為CT引導(dǎo)下肝囊腫穿刺無水乙醇硬化治療應(yīng)注意以下事項(xiàng)[9]： (1) 嚴(yán)格掌握肝囊腫無水乙醇硬化治療禁忌證和適應(yīng)證。囊腫直徑＞5 cm或存在明顯臨床癥狀是肝囊腫穿刺治療適應(yīng)證，禁忌證為伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、可能存在出血風(fēng)險(xiǎn)等。本組患者治療前均完善基礎(chǔ)檢查，嚴(yán)格排除禁忌證，最大程度避免風(fēng)險(xiǎn)。 (2) 肝囊腫穿刺無水乙醇治療效果與囊腫大小密切相關(guān)。病灶越小治療效果越好，復(fù)發(fā)率越低，反之效果越差、復(fù)發(fā)率越高，本組3 例復(fù)發(fā)患者囊腫直徑均達(dá)10 cm以上，可見囊腫大小是導(dǎo)致治療不徹底和復(fù)發(fā)的主要原因。 (3) 乙醇濃度的選擇。由于臨床囊液往往無法完全抽盡，注入乙醇被稀釋，因此選用950～990 mL/L的無水乙醇是臨床常用的硬化治療劑，可達(dá)到較為滿意的效果。 (4) 硬化次數(shù)的選擇。多次硬化可達(dá)到較為滿意的臨床效果，本組患者的平均硬化次數(shù)為4 次左右，囊腫體積較大者硬化次數(shù)達(dá)6次，最少3次。李宗狂等[10]認(rèn)為對(duì)于巨大肝囊腫治療應(yīng)采用多次硬化治療，可提高治療有效率。 (5) 硬化時(shí)間的選擇。乙醇注入后保留時(shí)間應(yīng)根據(jù)囊腫大小選擇，對(duì)于小囊腫可選擇20 min 左右，大囊腫可適當(dāng)延長(zhǎng)，本研究平均硬化時(shí)間29 min左右，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于巨大囊腫可采用多階段長(zhǎng)時(shí)間保留，但是保留時(shí)間尚無一致結(jié)論。 (6) 適當(dāng)鎮(zhèn)痛。乙醇硬化治療過程中乙醇對(duì)囊壁刺激較大，患者可出現(xiàn)明顯上腹疼痛或右肩放射痛，部分患者無法忍受疼痛而被迫終止治療，因此在治療過程中適當(dāng)鎮(zhèn)痛可提高患者治療依從性和配合度，本研究中對(duì)于疼痛敏感患者采用囊腔內(nèi)利多卡因表面麻醉，大大降低了患者疼痛程度，所有患者均順利完成治療。 (7) 乙醇與囊壁充分接觸是保障治療效果的前提。注入乙醇后應(yīng)囑患者左右變換體位，以增加乙醇與囊壁的接觸面積。 (8) 充分利用CT優(yōu)勢(shì)。穿刺過程中在CT 監(jiān)視下進(jìn)針，避免膽道、血管創(chuàng)傷，保證針尖順利達(dá)到病灶，其次穿刺時(shí)應(yīng)從正常肝實(shí)質(zhì)進(jìn)針，避免從囊腫直徑最大處進(jìn)針，以減少囊腫破裂。

綜上所述，CT引導(dǎo)下肝囊腫穿刺無水乙醇硬化治療可提高穿刺成功率，療效確切，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。