基于法經(jīng)濟(jì)學(xué)的醫(yī)療糾紛解決制度思考

諸葛菁

（中共青田縣委黨校，浙江 麗水 323900）

法經(jīng)濟(jì)學(xué)又稱經(jīng)濟(jì)分析法學(xué)，其作用是用經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)理論和方法對(duì)法律事件進(jìn)行分析。該門(mén)學(xué)科對(duì)解決醫(yī)療糾紛相關(guān)問(wèn)題具有重要意義。法經(jīng)濟(jì)學(xué)可以在司法實(shí)踐中給相關(guān)工作人員提供更切合實(shí)際的指導(dǎo)，有利于我國(guó)各種醫(yī)療糾紛的解決和醫(yī)患關(guān)系的修復(fù)，對(duì)建設(shè)社會(huì)主義和諧社會(huì)也具有積極作用［1］。

一、法經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)醫(yī)療糾紛的解釋

（一）過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則

《侵權(quán)責(zé)任法》采取過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則對(duì)醫(yī)療侵權(quán)行為進(jìn)行判定有其合理之處，原因有三：首先，過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則本身的特點(diǎn)是其可以根據(jù)成本變化的不同程度確定不同的預(yù)防水平，這有利于降低社會(huì)成本，提高工作效率；其次，要想有效減少醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)患雙方都需要做出努力，該原則可以對(duì)醫(yī)患雙方產(chǎn)生激勵(lì)作用，從而實(shí)現(xiàn)雙邊預(yù)防，并減少醫(yī)療事故的發(fā)生，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率；再次，嚴(yán)格的責(zé)任歸置原則本身就存在某些問(wèn)題，因此，其在某些領(lǐng)域是不適用的，例如，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，技術(shù)的進(jìn)步需要不斷進(jìn)行探索，如果使用嚴(yán)格責(zé)任激勵(lì)原則，則會(huì)造成醫(yī)學(xué)技術(shù)停滯不前。過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則可以在一定程度上實(shí)現(xiàn)社會(huì)成本最小化，能使患者在一定程度上得到補(bǔ)償，減小損失。這既考慮到了遭受侵權(quán)損失的患者，又考慮到了不在場(chǎng)患者的利益，以群體利益為出發(fā)點(diǎn)，是極有效率的。

（二）舉證責(zé)任倒置原則

所謂舉證責(zé)任倒置，是指在給醫(yī)患雙方分配了舉證責(zé)任后，根據(jù)分配結(jié)果，雙方中本該有一方對(duì)該事件負(fù)責(zé)，卻轉(zhuǎn)由另一方當(dāng)事人擔(dān)負(fù)舉證責(zé)任的情況。之所以在醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中采取這種原則，是因?yàn)殡S著社會(huì)的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了一些特殊的侵權(quán)行為，這些行為的預(yù)防成本超出了正常范圍。為了讓當(dāng)事人加強(qiáng)對(duì)這種極端情況的重視，需要允許其擁有充分的知情權(quán)，這要求患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員都要具備良好的專業(yè)素質(zhì)。如果此時(shí)仍按照傳統(tǒng)舉證原則中“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的方式，則會(huì)使大部分的舉證責(zé)任落到患者頭上，使患者承擔(dān)大額的成本。這樣的制度設(shè)計(jì)不能給患者帶來(lái)強(qiáng)大的激勵(lì)。而在這種情況下，患者很有可能不會(huì)選擇通過(guò)司法程序來(lái)解決醫(yī)療糾紛，從而使該事件的解決轉(zhuǎn)移到私下，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾不斷累積。當(dāng)這種累積發(fā)展到一定程度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的矛盾就會(huì)爆發(fā)，形成威脅社會(huì)和諧的不穩(wěn)定因素。由此可見(jiàn)，在醫(yī)療糾紛中采取舉證責(zé)任倒置原則是與法經(jīng)濟(jì)學(xué)相符合的，這樣有利于社會(huì)對(duì)資源的充分利用，在某種程度上也有利于社會(huì)效率的最大化。

（三）無(wú)形損害賠償計(jì)算

醫(yī)療糾紛中損害賠償制度的存在意義在于降低醫(yī)療糾紛的社會(huì)成本，促進(jìn)患者個(gè)人利益和社會(huì)公共利益之間的平衡［2］。醫(yī)療損害賠償主要涉及兩個(gè)方面：一是該不該賠償；二是如何賠償。在計(jì)算無(wú)形損害賠償時(shí)，一般用到的是“漢德公式”，這是一個(gè)函數(shù)關(guān)系，其中包括三個(gè)變量，分別為事故預(yù)防成本、事故發(fā)生概率和事故損失金額。根據(jù)這個(gè)公式，司法機(jī)關(guān)可以給“過(guò)失”和“非過(guò)失”劃分一個(gè)清晰的界限，從而確定是否應(yīng)賠償。

精神損害賠償體現(xiàn)了人道主義精神與法治精神，這不僅僅是賠償范圍與索賠主體的擴(kuò)大，也體現(xiàn)了法律對(duì)人權(quán)的保護(hù)。但無(wú)形損害這一概念本身具有較強(qiáng)的主觀性，因此，對(duì)其賠償數(shù)額的計(jì)算是一個(gè)難題。對(duì)此，現(xiàn)行相關(guān)法律一般采用定額計(jì)算的方式，根據(jù)當(dāng)事人傷殘程度、職業(yè)等進(jìn)行一刀切的賠償。

二、基于法經(jīng)濟(jì)學(xué)的醫(yī)療糾紛解決制度探索

（一）補(bǔ)償為主，懲罰為輔

當(dāng)前，根據(jù)我國(guó)醫(yī)療糾紛賠償相關(guān)法律的規(guī)定，針對(duì)醫(yī)療糾紛的賠償包括補(bǔ)償性賠償和懲罰性賠償兩種。

補(bǔ)償性賠償是指賠償患者在診療活動(dòng)中遭受的損失。大多數(shù)的醫(yī)療糾紛可以通過(guò)補(bǔ)償性賠償解決，但也有部分情況是補(bǔ)償性賠償不能妥善解決的。例如，在涉及醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題的醫(yī)療糾紛案件中，話語(yǔ)權(quán)掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中，按照法律規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需要對(duì)患者進(jìn)行賠償，此時(shí)侵害實(shí)施行為者實(shí)施侵權(quán)行為獲得的收益要大于所引起賠償。因此，在這種情況下采用補(bǔ)償性賠償會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療侵權(quán)行為增加。

懲罰性賠償制度多是在一方有嚴(yán)重過(guò)錯(cuò)的情況下實(shí)施的，但“嚴(yán)重過(guò)錯(cuò)”一詞帶有過(guò)多的修飾性色彩，司法機(jī)關(guān)在判定輕重程度時(shí)缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)，其判定主要取決于法官，這就容易造成不公平現(xiàn)象的發(fā)生，使主觀過(guò)錯(cuò)差別不大的兩個(gè)當(dāng)事人承擔(dān)不同程度的懲罰賠償，這也是醫(yī)療糾紛頻發(fā)的一個(gè)重要原因。必須明確的是，懲罰性賠償?shù)哪康牟⒎菓土P一方當(dāng)事人，而是對(duì)當(dāng)事人起激勵(lì)作用，實(shí)現(xiàn)社會(huì)成本的最小化和當(dāng)事人雙方權(quán)利的均衡。大多數(shù)情況下，采用懲罰性賠償制度需要“履行差錯(cuò)”這一先決條件，因此還需明確這一條件的界定標(biāo)準(zhǔn)。有研究者將之界定為“實(shí)際獲得賠償?shù)氖芎φ呷藬?shù)與受害者總?cè)藬?shù)之比”，或“受害者實(shí)際得到賠償金額與事故造成實(shí)際受損金額之比”。此外，根據(jù)比例理論，懲罰的倍數(shù)應(yīng)為履行差錯(cuò)量的倒數(shù)，懲罰性損害賠償金的數(shù)額為事故成本乘以懲罰的倍數(shù)再減1。

（二）有區(qū)別、類型化的歸責(zé)

在解決醫(yī)療糾紛的過(guò)程中，可以根據(jù)各種醫(yī)療事故的特點(diǎn)對(duì)醫(yī)療侵權(quán)行為進(jìn)行歸納和分類，然后根據(jù)侵權(quán)行為的不同類型選擇歸責(zé)方式。例如，因醫(yī)療器械使用不當(dāng)造成的侵權(quán)行為可以按照以下思路進(jìn)行判斷：首先，在該事件中，若侵權(quán)行為與被侵權(quán)者承擔(dān)的人身?yè)p害存在因果關(guān)系，則可以證明該事件的存在；其次，被侵權(quán)者處于弱勢(shì)地位，其自身無(wú)法避免侵害的發(fā)生，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取有效的預(yù)防措施避免侵權(quán)行為的出現(xiàn)。根據(jù)分析可以判斷，該事件符合嚴(yán)格責(zé)任原則的適用條件，因此，使用嚴(yán)格責(zé)任原則比使用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的效率更高。除此之外，大多數(shù)醫(yī)療侵權(quán)行為需要醫(yī)患雙方共同關(guān)注，對(duì)于不適合常規(guī)原則的案例，要采取例外態(tài)度，進(jìn)行區(qū)別看待，只有這樣才能最大限度地降低醫(yī)療糾紛所造成的社會(huì)成本。

（三）風(fēng)險(xiǎn)分配，責(zé)任分擔(dān)

在醫(yī)療糾紛案件處理過(guò)程中，合理的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任分配制度是提升各方面工作效率的基礎(chǔ)，合理的制度能節(jié)省不必要的成本，對(duì)完善立法有很大幫助。目前，司法機(jī)關(guān)在對(duì)醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行裁決時(shí)往往傾向于患者，因?yàn)榛颊呤嵌喾N意義上的弱勢(shì)群體，但這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不公平，這樣做不僅不能保護(hù)其中一方的利益，還可能使各方利益都受到損害。

對(duì)此，面對(duì)醫(yī)療糾紛，我們應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合理分配，由各方面共同承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任。首先，可以建立具有中國(guó)特色的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任保險(xiǎn)托付公司，增強(qiáng)信托的公益性職能。其次，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)的是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能，其目的在于彌補(bǔ)患者在診療活動(dòng)中所承擔(dān)的損失，但在一些醫(yī)療侵權(quán)行為中，患者要想定損存在很大難度，因此要設(shè)立專門(mén)的醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療侵權(quán)行為進(jìn)行鑒定和處理。該機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人地位平等，無(wú)從屬關(guān)系，確保其鑒定結(jié)論不受保險(xiǎn)公司的制約。再次，在設(shè)置保險(xiǎn)制度的過(guò)程中，不能只考慮患者的利益，也要兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的利益，可以通過(guò)政府介入來(lái)建立有層次的強(qiáng)制保險(xiǎn)制度，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同采取不同的險(xiǎn)種，既不加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，又能起到保險(xiǎn)作用，再通過(guò)政府的強(qiáng)制力和執(zhí)行力使保險(xiǎn)制度更加合理，還要強(qiáng)制要求保險(xiǎn)人接受合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保，為減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提供保障。

結(jié)語(yǔ)

為了建設(shè)和諧的醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛案件的發(fā)生，我國(guó)相關(guān)部門(mén)必須從實(shí)際出發(fā)，建立有效的管理制度，加強(qiáng)國(guó)家宏觀調(diào)控，將診療過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合理分配。當(dāng)然，法經(jīng)濟(jì)學(xué)僅僅是法學(xué)的一個(gè)組成部分，在解決實(shí)際問(wèn)題的過(guò)程中，不能片面地在這一個(gè)領(lǐng)域?qū)ふ医鉀Q問(wèn)題的答案，而要善于從實(shí)踐中汲取經(jīng)驗(yàn)，從多方面綜合考慮問(wèn)題，為醫(yī)患關(guān)系的和解以及和諧社會(huì)的建立創(chuàng)造良好的社會(huì)環(huán)境。