經(jīng)鼻高流量氧療在兒童社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用進(jìn)展

陳曉颯 嚴(yán)波

利用經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）技術(shù)是近年逐步發(fā)展起來(lái)的一種氧療方式，利用該技術(shù)，能為患兒提供可調(diào)控且相對(duì)恒定氧濃度、溫濕化的高流量氣體。社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是兒童的常見病，部分患兒可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多臟器功能障礙綜合征（MODS）等嚴(yán)重并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，早期給予積極、有效的呼吸支持能降低CAP并發(fā)癥發(fā)生率[1]。目前臨床上可采用多種氧療方式進(jìn)行治療，其中HFNC在兒童CAP治療中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)明顯，本文就其應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1HFNC作用機(jī)制

1.1 增加呼氣末正壓，改善氧合 HFNC是一套可加熱、加濕的高流量給氧系統(tǒng)，可為患者提供溫度31～37℃、相對(duì)濕度100%的氧氣，同時(shí)可調(diào)節(jié)氧濃度（21%～100%）及流量（10～60 L/min）范圍。目前 HFNC 已用于呼吸衰竭的治療，在臨床上逐漸推廣應(yīng)用[2]。一項(xiàng)CAP致呼吸衰竭的研究中，與常規(guī)氧療相比，HFNC能明顯降低患者的呼吸頻率，升高血氧飽和度及PaO2，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）[3]。可見，HFNC在改善患者氧合方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[4]。Ritchie等[5]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用HFNC時(shí)可產(chǎn)生輕度的氣道正壓，且不同吸氣流量所產(chǎn)生的氣道壓是不同的，說(shuō)明HFNC產(chǎn)生的高流量氣體在推進(jìn)過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生類似于呼氣末正壓效應(yīng)，使肺泡處于開放狀態(tài)，從而增加功能殘氣量、改善肺泡通氣，最終達(dá)到改善氧合的效果。

1.2 沖刷解剖死腔，糾正高碳酸血癥 HFNC的高流量氣體能沖刷患者呼氣周期中殘留鼻咽部的氣體，減少CO2的重吸入，降低 PaCO2[6-7]。Mo ller等[8]研究證實(shí)，HFNC能有效清除上呼吸道（包括軟腭以下）的呼出氣體，且死腔減少率與HFNC具有時(shí)間和流量依賴的關(guān)系，同時(shí)增加肺泡容量，改善肺泡通氣和換氣。在成人研究中，急診科Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)用HFNC后，PaCO2均有不同程度的下降，其中Ⅱ型呼吸衰竭患者下降更明顯[9]。在兒科研究中，發(fā)現(xiàn)患兒年齡越小，相對(duì)死腔比例越大，HFNC改善氧合、清除CO2的效果越好[10]。

1.3 降低氣道阻力，減少呼吸做功 研究表明，HFNC可以提供大于或等于患者自身吸氣峰流速的氣體，從而降低呼吸道阻力，減少呼吸做功[10]，同時(shí)提高患者舒適度及配合度[11]。Pham等[12]在研究中也證實(shí)，當(dāng)HFNC流量達(dá)到2 L/（kg·min）時(shí)，可以通過(guò)卸載膈肌電活動(dòng)、減少胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，從而降低患者呼吸做功。此外，由于HFNC提供的是加溫加濕的氣體，可使分泌物稀釋清除更容易，肺不張發(fā)生率明顯降低，通氣/血流比值也明顯改善，同時(shí)減少呼吸做功[13]。

1.4 降低代謝消耗，改善患者舒適度 在正常生理狀態(tài)下，人體可對(duì)吸入空氣進(jìn)行加溫和濕化，但這一過(guò)程需要消耗較多能量。而利用HFNC能直接提供溫濕化的吸入氣體，從而減少機(jī)體的能量消耗與CO2的產(chǎn)生[10]。在評(píng)估HFNC的有效性和安全性時(shí)，國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)HFNC組患兒體重增長(zhǎng)好于經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）組，推測(cè)可能與HFNC能減少氣道能量消耗有關(guān)[14]。傳統(tǒng)的給氧方式往往未經(jīng)濕化或濕化不足，易導(dǎo)致患者氣道干燥，增加其不適感；而HFNC能提供溫濕化的氣體，提高患者的舒適性與耐受性。

2 HFNC適應(yīng)證與禁忌證

目前，HFNC的臨床應(yīng)用尚缺乏明確統(tǒng)一的適應(yīng)證和禁忌證。在兒童CAP中的應(yīng)用，主要適用于合并低氧性呼吸衰竭或繼發(fā)ARDS者、插管前序貫性氧療或呼吸衰竭拔管后氧療、危重肺炎兒童的轉(zhuǎn)運(yùn)[15]。根據(jù)2019年《成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識(shí)》，HFNC的禁忌證是心跳呼吸驟停、重度Ⅰ型呼吸衰竭、中重度呼吸性酸中毒高碳酸血癥（pH＜7.30）、合并多臟器功能不全等[16]。

3 HFNC在兒童CAP中的臨床應(yīng)用

呼吸衰竭是兒童CAP的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)并發(fā)呼吸衰竭時(shí)，患兒可出現(xiàn)呼吸加快、呼吸窘迫癥狀及酸堿失衡等臨床表現(xiàn)。近年來(lái)，HFNC技術(shù)逐漸成熟，已成為肺炎、哮喘等致呼吸衰竭患者呼吸支持的新方法。鄒宏鵬等[17]研究發(fā)現(xiàn)，HFNC治療兒童肺炎的安全性及療效與持續(xù)正壓通氣相當(dāng)。有相關(guān)共識(shí)表明，對(duì)于兒童或成人新型冠狀病毒肺炎患者，HFNC也是一種有效的氧療方式。國(guó)外多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，HFNC治療急性Ⅰ型呼吸衰竭患者（78%為重癥肺炎），28 d氣管插管率與非重復(fù)吸入面罩和無(wú)創(chuàng)正壓通氣相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但在PaO2/吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）≤200 mmHg亞組比較中，HFNC組較對(duì)照組更能改善90 d生存率[19]。在兒童的多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，F(xiàn)ranklin等[20]發(fā)現(xiàn)中、重度毛細(xì)支氣管炎患兒中，HFNC組僅12%患兒治療失敗，而標(biāo)準(zhǔn)氧治療組有23%患兒治療失敗。另有研究發(fā)現(xiàn)，早期使用HFNC治療小兒中、重度呼吸窘迫，可減少氣管內(nèi)插管[21]。ARDS是以急性頑固性低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，也是重癥CAP的并發(fā)癥之一。糾正缺氧是ARDS治療的重要措施。在輕、中度呼吸窘迫的早產(chǎn)兒中，Ciuffini等[22]研究發(fā)現(xiàn)HFNC組與nCPAP組72 h內(nèi)需氣管插管率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，2015年兒童ARDS國(guó)際專家共識(shí)指出，對(duì)于存在ARDS風(fēng)險(xiǎn)的兒童，不推薦HFNC的臨床應(yīng)用[23]。從筆者所在醫(yī)院的臨床應(yīng)用來(lái)看，對(duì)于CO2輕度潴留的CAP患兒，應(yīng)用HFNC的臨床效果較佳，且患兒年齡越小則效果越佳，可明顯減少有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用率、住院床日及費(fèi)用。

呼吸機(jī)撤離后的呼吸支持方式選擇是否合適，是CAP患兒再插管的影響因素之一。目前兒童HFNC有關(guān)撤機(jī)后支持的研究多集中在早產(chǎn)兒及新生兒。澳大利亞一項(xiàng)單中心研究結(jié)果顯示，HFNC組早產(chǎn)兒與nCPAP組早產(chǎn)兒再次插管率分別為22%和34%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但HFNC組鼻損傷嚴(yán)重程度明顯降低（P＜0.05）[24]。國(guó)內(nèi)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，在預(yù)防機(jī)械通氣新生兒拔管失敗方面，HFNC與nCPAP效果相當(dāng)，且不增加院內(nèi)病死率及早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良、肺氣漏發(fā)生率[25]。綜上研究提示HFNC與nCPAP無(wú)明顯差異，且兒童研究結(jié)果與成人研究結(jié)果相似。

早期識(shí)別HFNC治療失敗并及時(shí)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣，有助于改善CAP患兒的臨床預(yù)后。目前，HFNC向有創(chuàng)機(jī)械通氣轉(zhuǎn)換的時(shí)機(jī)尚不明確，且無(wú)在兒童中應(yīng)用的相關(guān)共識(shí)。國(guó)外成人研究提示一些臨床指征有助于早期識(shí)別HFNC治療失敗，可供兒科醫(yī)生參考，主要包括：（1）給予積極液體復(fù)蘇（30 ml/kg）并加用血管活性藥物后，平均動(dòng)脈壓≤65 mmHg；（2）意識(shí)狀態(tài)持續(xù)惡化（格拉斯哥昏迷指數(shù)≤12分）；（3）吸功能持續(xù)惡化，符合以下至少2條標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率＞40次/min，呼吸窘迫表現(xiàn)未改善，氣道分泌物增加，酸血癥持續(xù)加重，脈搏血氧飽和度（SpO2）＜90%持續(xù)5 min以上或?qū)ρ醑熜Ч姆磻?yīng)差[26]。劉潔等[27]回顧性分析了123例HFNC呼吸支持的急性呼吸功能不全患兒的臨床資料，發(fā)現(xiàn)PRISM評(píng)分＞4.5分、PaCO2/PaO2＜0.64是HFNC早期失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，呼吸生理指標(biāo)，如ROX指數(shù)（SpO2/FiO2除以呼吸頻率）等，也有助于早期識(shí)別HFNC治療失敗[28]。

4 并發(fā)癥

由于HFNC提供的氣體所產(chǎn)生的壓力不能測(cè)定和調(diào)節(jié)，而每例患兒對(duì)氣道壓力的耐受性有個(gè)體差異，因此可能并發(fā)氣漏綜合征[29]，臨床醫(yī)生應(yīng)引起重視。由于在CAP患兒中應(yīng)用HFNC需要用到鼻塞，可能導(dǎo)致鼻損傷；但從早產(chǎn)兒應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，其發(fā)生率要低于經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣[30]。使用HFNC最大的風(fēng)險(xiǎn)是可能延誤氣管插管的時(shí)機(jī)，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，這與其他無(wú)創(chuàng)通氣方式一樣。因此，實(shí)施HFNC時(shí)，要求在監(jiān)護(hù)能力較強(qiáng)的兒科監(jiān)護(hù)中心內(nèi)進(jìn)行，以保證患兒在病情惡化時(shí)能被早期識(shí)別，及時(shí)給予氣管插管。

5 小結(jié)

HFNC作為近年逐漸發(fā)展起來(lái)的呼吸支持方式，在兒科領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。許多研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)HFNC具有提高氧合、改善通氣、使用方便、患者耐受性良好等特點(diǎn)，在兒童CAP治療中應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯，但是如何規(guī)范、合理地使用，仍需要更多高質(zhì)量的臨床研究來(lái)證實(shí)。筆者借鑒成人應(yīng)用HFNC的經(jīng)驗(yàn)[16]，總結(jié)了在兒童CAP治療中應(yīng)用的注意事項(xiàng)：（1）患兒體位采取半臥位或頭高位，選擇合適型號(hào)的鼻塞；（2）注意調(diào)節(jié)鼻塞固定帶松緊，避免固定帶過(guò)緊而引起顏面部皮膚損傷（可使用3M親水性人工皮敷料保護(hù)）；（3）密切關(guān)注氣道分泌物性狀變化，避免濕化過(guò)度或不足，避免痰堵而引起窒息；（4）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的生命體征、血?dú)庵笜?biāo)變化及胸部X線片情況，及時(shí)調(diào)整給氧方式；（5）注意裝置內(nèi)管路的冷凝水，若發(fā)現(xiàn)管路積水則及時(shí)處理。