病案書寫質(zhì)量對疾病編碼的影響

尹向娟

中信惠州醫(yī)院，廣東惠州 516006

在醫(yī)療工作當(dāng)中，病案是對患者疾病表現(xiàn)以及實(shí)際診療情況進(jìn)行記錄的檔案，也是醫(yī)務(wù)人員對診療過程進(jìn)行記錄的文件。在實(shí)際工作中，疾病編碼則是根據(jù)ICD對疾病手術(shù)操作與診斷進(jìn)行編碼的方式。在工作開展中，診斷的準(zhǔn)確性以及書寫質(zhì)量將直接關(guān)系到編碼情況，對此，即需要能夠積極做好存在問題的把握，不斷提升病案書寫質(zhì)量。

1 病案書寫同疾病編碼的聯(lián)系

在現(xiàn)今醫(yī)療工作開展中，病案書寫是一項(xiàng)重要技能，即是根據(jù)患者疾病表現(xiàn)、具體診療情況對檔案進(jìn)行記錄，保證能夠?qū)颊卟∏樽兓闆r、具體診療經(jīng)過以及治療效果進(jìn)行客觀、連續(xù)以及完整的記錄。疾病編碼工作方面，則將嚴(yán)格根據(jù)ICD對疾病的主要診斷、手術(shù)操作相關(guān)內(nèi)容所進(jìn)行的分類編碼操作。在現(xiàn)今工作開展中，主要使用ICD-10標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疾病診斷分類，同時根據(jù)ICD-9-CM-3原則分類手術(shù)操作[1]。在疾病診斷分類工作中，即是根據(jù)疾病臨床表現(xiàn)、病因、疾病病理特征以及解剖部位為依據(jù)開展的一項(xiàng)工作，在此過程中，病案資料與疾病編碼都是其中關(guān)鍵的醫(yī)療管理信息。其中，病案書寫的客觀性、完整性以及診斷準(zhǔn)確性都將直接影響到疾病編碼的正確性。而在實(shí)際工作開展中，在病案書寫質(zhì)量方面經(jīng)常存在一定的不足，并因此直接影響到疾病編碼的準(zhǔn)確性。對于該種情況，即需要能夠在工作中形成重視，通過對病案書寫質(zhì)量的把握保證疾病編碼準(zhǔn)確性，為相關(guān)醫(yī)療工作的開展打下良好的基礎(chǔ)[2]。

2 問題原因

2.1 檢查報(bào)告單問題

在疾病編碼原則當(dāng)中，所具有的一項(xiàng)規(guī)定即是在明確實(shí)驗(yàn)室體征、癥狀異常以及檢查相關(guān)病癥時，僅僅可以將其作為附加性質(zhì)進(jìn)行編碼。在沒有對實(shí)驗(yàn)室檢查、癥狀異?？s減以及體征相關(guān)情況進(jìn)行明確時，可以將其作為主要編碼應(yīng)用。如在腫瘤編碼中，形態(tài)學(xué)以及部位學(xué)是其中的關(guān)鍵組成部分，在實(shí)際工作中，為了能夠明確腫瘤疾病病因以及組織學(xué)診斷，即需要能夠?qū)颊叩妮o助檢查成果以及完整病理資料進(jìn)行獲取[3]。如在實(shí)際工作中存在麻醉記錄單或者病歷報(bào)告單的丟失情況，沒有將其及時的歸入到病案當(dāng)中，則可以會使后續(xù)疾病診斷工作在開展中缺少必要的診斷依據(jù)。該種情況的存在，也會使編碼人員在對某類疾病診斷編碼存在疑問、或者對特殊操作編碼存在疑問情況時，不能夠從輔助檢查報(bào)告單中對具有較高準(zhǔn)確性的信息進(jìn)行獲得[4]。

2.2 名稱書寫問題

部分醫(yī)生對于目前疾病診斷書寫的規(guī)定要求存在一定的認(rèn)識缺乏情況，且沒有充分熟悉診斷術(shù)語，并因此導(dǎo)致缺乏了解、沒有認(rèn)真閱讀病理、對疾病發(fā)展情況掌握不足、一病多碼、多病一碼、沒有完全掌握編碼規(guī)則、不了解國際疾病分類編碼、沒有認(rèn)真閱讀病歷、沒有嚴(yán)格根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對主要診斷進(jìn)行填寫的問題。?？撇±矫妫t(yī)生在診療中也經(jīng)常將患者轉(zhuǎn)入后的診治內(nèi)容作為重點(diǎn)，對于轉(zhuǎn)出科室的相關(guān)疾病診斷則將存在忽視問題。編碼人員方面，在工作當(dāng)中也沒有認(rèn)真的翻閱患者病歷，單純是以盲目的方式根據(jù)醫(yī)師填寫內(nèi)容進(jìn)行編碼，并導(dǎo)致手術(shù)操作編碼發(fā)生錯誤、無法對主要診斷編碼進(jìn)行正確選擇等情況的出現(xiàn)。在這部分問題影響下，也將對科研案例資料、教學(xué)醫(yī)療資料以及醫(yī)療管理信息等產(chǎn)生非常大的影響[5]。

2.3 手術(shù)記錄問題

如在手術(shù)操作中需要應(yīng)用特殊器械與方法、手術(shù)操作名稱完整性缺失以及手術(shù)過程當(dāng)中存在記錄處理不全等情況，都將對疾病分類產(chǎn)生較大的影響。為了能夠保證編碼的正確性，即需要能夠?qū)Π殡S手術(shù)操作目的以及手術(shù)的準(zhǔn)確名稱進(jìn)行獲取。在此過程中，如果僅僅記錄手術(shù)的主要經(jīng)過，對于手術(shù)過程當(dāng)中的次要環(huán)節(jié)存在忽略情況、沒有保證手術(shù)記錄模板制作細(xì)致性以及隨意拷貝手術(shù)名稱記錄模板等，都將直接影響到具體手術(shù)操作編碼工作的準(zhǔn)確性[6]。

2.4 病程記錄問題

如果沒有完整的記錄患者病情演變過程、沒有對記錄在患者病情的處理意見進(jìn)行準(zhǔn)確記錄、對藥物名稱隨意更改、對醫(yī)囑內(nèi)容隨意更改以及對特殊檢查治療內(nèi)容隨意更改等情況，都將使編碼人員在工作中無法尋找到合理、正確的醫(yī)療行為依據(jù)。

2.5 體格檢查問題

主要存在的問題包括沒有對病史內(nèi)容患者主訴、既往史、現(xiàn)病史以及檢查當(dāng)中陽性特征的準(zhǔn)確書寫或者遺漏情況，并因此影響到主要診斷效果。在這部分問題出現(xiàn)后，則將使先天性疾病編碼、損傷中毒外部原因以及有害效應(yīng)相關(guān)編碼的準(zhǔn)確性以及完整性受到影響[7]。

2.6 根本死亡原因問題

即為在導(dǎo)致死亡情況發(fā)生的事件中，最早出現(xiàn)的疾病或損傷。在該過程中，如果在根本死亡原因填寫方面存在不規(guī)范的情況，則無法正確對死亡原因進(jìn)行編碼與統(tǒng)計(jì)，無法為居民生活方式的流行病學(xué)調(diào)查與選擇提供合理的依據(jù)。

3 問題產(chǎn)生影響

當(dāng)在實(shí)際病案書寫當(dāng)中存在質(zhì)量問題時，則將導(dǎo)致以下問題的發(fā)生：第一，付款疾病分組。在現(xiàn)今我國醫(yī)療改革工作開展中，疾病診斷分組是重點(diǎn)的工作，即根據(jù)患者性別、臨床診斷、手術(shù)疾病嚴(yán)重程度、性別以及并發(fā)癥相關(guān)因素，將疾病歸入到多個診斷相關(guān)組中。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則能夠聯(lián)系實(shí)際病種以相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院做好費(fèi)用的支付。在疾病診斷分組這項(xiàng)工作開展中，疾病編碼是其中的基礎(chǔ)性內(nèi)容，編碼質(zhì)量的高低與否將直接對疾病分組產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響到醫(yī)院的整體收入[8]；第二，統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確性。通過ICD-10等數(shù)據(jù)庫的應(yīng)用，即能夠?qū)︶t(yī)院當(dāng)中相關(guān)疾病的發(fā)展、發(fā)生情況進(jìn)行了解與分析，同時包括有患者的平均住院天數(shù)、損傷中毒原因、病床使用率以及患者死亡原因等。在現(xiàn)今醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展、管理水平進(jìn)一步提升的過程中，管理者對于病案相關(guān)數(shù)據(jù)也具有了更高的需求。在實(shí)際工作中，統(tǒng)計(jì)人員通過醫(yī)療數(shù)據(jù)、經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)、住院數(shù)據(jù)以及管理數(shù)據(jù)的分析，則可以為醫(yī)院管理決策的進(jìn)行提供有效的數(shù)據(jù)[9]。在此過程中，如果出現(xiàn)數(shù)據(jù)不完整或者錯誤等情況，則將直接影響到統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；第三，病案資料檢索。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作開展中，手術(shù)以及疾病分類的傳統(tǒng)功能，即為通過檢索方式的應(yīng)用為教學(xué)、醫(yī)療以及科研活動的開展提供服務(wù)。在具體工作中，工作人員即需要能夠根據(jù)手術(shù)名稱以及病癥診斷檢索病案號，通過病案號的應(yīng)用對所需病案進(jìn)行查找。在此過程中，如果手術(shù)或者疾病在具體編碼中存在錯誤問題，則可能出現(xiàn)工作中無法檢索到病案資料的問題[10]。

4 問題改進(jìn)措施

4.1 應(yīng)用軟件技術(shù)

在現(xiàn)今科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的過程中，即可以對先進(jìn)的醫(yī)療計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行引入，結(jié)合自身工作需求進(jìn)行適當(dāng)?shù)膬?yōu)化與完善，在充分利用的情況下加強(qiáng)病案首頁編碼質(zhì)量監(jiān)控、診斷治療、病案書寫質(zhì)量以及治療質(zhì)量。通過軟件的使用，則能夠保證在病案回收前對問題進(jìn)行及時的發(fā)現(xiàn)，做好針對性問題解決措施的尋找。具體來說，在所引進(jìn)應(yīng)用的計(jì)算機(jī)軟件方面，需要保證具有提取主要手術(shù)名稱、診斷名稱以及院內(nèi)感染監(jiān)測等相關(guān)功能[11]。

4.2 加強(qiáng)崗前培訓(xùn)

對于新入院的進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師以及醫(yī)護(hù)人員需要統(tǒng)一做好崗前培訓(xùn)工作。在該項(xiàng)工作中積極組織相關(guān)人員對病案首頁填寫要求、病案書寫規(guī)范以及疾病編碼基礎(chǔ)知識等內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)，積極強(qiáng)調(diào)不同類型醫(yī)療文書書寫當(dāng)中準(zhǔn)確性、規(guī)范性的重要意義，使其能夠在開展工作之前即能夠?qū)υ擁?xiàng)工作形成良好的認(rèn)識。醫(yī)護(hù)人員在同患者進(jìn)行接觸時，即需要能夠具有良好記錄習(xí)慣的保持，在所記錄相關(guān)內(nèi)容中，需要能夠充分體現(xiàn)出治療的連續(xù)性，在充分證實(shí)治療、診斷正確性的基礎(chǔ)上保證所獲得的資料與數(shù)據(jù)能夠較好的應(yīng)用在科研工作當(dāng)中[12]。

4.3 編碼人員要求

對于病案的書寫者，需要能夠在工作當(dāng)中加強(qiáng)疾病以及手術(shù)編碼相關(guān)知識，充分了解詳細(xì)編碼的重要性。對新技術(shù)、新方法需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，充分了解DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容與意義，掌握醫(yī)療收費(fèi)系統(tǒng)在疾病編碼方面提出的相關(guān)要求的同時，需要能夠結(jié)合醫(yī)院主要專業(yè)，充分了解各類精密醫(yī)療儀器設(shè)備的使用價(jià)值，對疾病診治當(dāng)中檢查資料的關(guān)鍵意義以及重要性進(jìn)行明確，嚴(yán)格根據(jù)工作要求做好病案檢查結(jié)果的記錄與存放，保證能夠?qū)ν暾妮o助資料進(jìn)行獲得[13]。

4.4 檢查人員要求

對于病案質(zhì)量檢查人員，需要能夠在工作中不斷學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識，充分了解國際疾病分類情況，同醫(yī)師加強(qiáng)日常溝通，包括有臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)以及疾病分類相關(guān)知識。保證病案內(nèi)容書寫的規(guī)范性以及正確性，對于醫(yī)院各類輔助檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性以及歸檔完整性加強(qiáng)日常監(jiān)督。

4.5 形成閱讀習(xí)慣

作為疾病編碼人員，需要能夠在工作中熟練掌握國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)與原則，保證具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，細(xì)致閱讀相關(guān)病案內(nèi)容，對疾病發(fā)展以及發(fā)生相關(guān)情況加強(qiáng)了解，及時糾正病案當(dāng)中存在的錯誤疾病診斷名稱以及手術(shù)操作名稱，通過嚴(yán)格檢查避免出現(xiàn)病案錯漏以及多病一碼、一病多碼問題的發(fā)生。要結(jié)合工作要求開展自校正、互校以及總校工作，對疾病編碼進(jìn)行不定期討論工作。同時，需要在醫(yī)院新業(yè)務(wù)、新技術(shù)發(fā)展應(yīng)用需求的基礎(chǔ)上做好疾病編碼工作，最大程度滿足工作要求[14]。

4.6 建立獎懲機(jī)制

良好獎懲制度是保障工作開展質(zhì)量與效果的重要方式。對此，醫(yī)院醫(yī)務(wù)處則可以組織質(zhì)控辦，以不定期的方式抽查、審查、評估不同病區(qū)病案質(zhì)量，在每個季度中定期舉辦優(yōu)秀病案評選，由質(zhì)控專家與科室推薦，對優(yōu)秀病案當(dāng)中突出內(nèi)容部分進(jìn)行展示，在積極學(xué)習(xí)討論的過程中實(shí)現(xiàn)對相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的積累。對于每份優(yōu)秀病案，需要能夠按照規(guī)定要求給予其一定的獎勵，將病案書寫同科室職務(wù)晉升、獎金以及年度考核進(jìn)行掛鉤，在對醫(yī)師書寫積極性進(jìn)行提升的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)病案質(zhì)量的提高。同時成立質(zhì)控小組，對已編碼病案進(jìn)行抽查，對問題編碼原因進(jìn)行記錄分析，定期組織人員開展學(xué)習(xí)，避免同類問題的再一次發(fā)生。此外，也需要能夠結(jié)合編碼質(zhì)量情況進(jìn)行對應(yīng)的獎勵或者懲罰，在使編碼員不斷學(xué)習(xí)的情況下對編碼準(zhǔn)確率進(jìn)行提升[15]。

綜上所述，病案書寫質(zhì)量將直接影響到疾病編碼質(zhì)量，對此，即需要能夠在具體工作中引起重視，以有針對性的方式培養(yǎng)病案書寫人員客觀、準(zhǔn)確以及完整的記錄習(xí)慣，在細(xì)致閱讀病案的基礎(chǔ)上保證編碼的準(zhǔn)確性以及完整性。