《AHA改善生活方式和控制危險因素降低心房顫動發(fā)生的科學(xué)聲明》解讀

李祎銘，楊韜，王顯

心房顫動（AF）是最常見的持續(xù)性心律失常，可造成多種并發(fā)癥甚至死亡，消耗了大量醫(yī)療資源。AF的危險因素如肥胖、高血壓、糖尿?。―M）、睡眠呼吸暫停等因素可防可控。有計劃地多學(xué)科合作，改善患者生活方式，控制危險因素對于預(yù)防AF發(fā)生，控制AF病情可能有效。目前國內(nèi)尚無相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R。2020年美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布了《AHA改善生活方式和控制危險因素降低心房顫動發(fā)生的科學(xué)聲明》，本文對其內(nèi)容進行介紹和解讀，為我國AF的預(yù)防和管理提供參考。

AF及其引起的卒中、心力衰竭和AF引起的死亡已經(jīng)成為影響人類健康的巨大威脅，由于人口的老齡化和諸多與AF有關(guān)的危險因素未能得到有效控制，AF發(fā)生呈上升趨勢。AF的危險因素如肥胖、高血壓、DM、睡眠呼吸暫停綜合征、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、心力衰竭、吸煙、飲酒等均可通過改善生活方式控制。本聲明的目的旨在通過改善生活方式和控制危險因素，預(yù)防AF發(fā)生（一級預(yù)防），控制AF病情（二級預(yù)防）[1]。

1 AF的危險因素

1.1 肥胖 眾所周知，肥胖可通過多種機制影響心血管系統(tǒng)健康。綜合既往研究成果，本專家共識指出，肥胖是明確的可控制的AF危險因素?；贔ramingham研究的數(shù)據(jù)顯示，體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞25 kg/m2人群AF發(fā)病率是BMI正常人群的1.5倍[2]。一項納入＞50 000例患者的孟德爾隨機化分析表明，BMI水平較高與AF事件發(fā)生有關(guān)[3]。傳導(dǎo)減慢、心房增大和心房壓力升高易造成AF產(chǎn)生，在動物模型中，肥胖也造成了相同情況。在過量喂飼的綿羊模型中，綿羊體重的增加與增大的雙心房容積、心房炎性浸潤和纖維化有關(guān)[4]。肥胖還可造成睡眠呼吸暫停（OSA）、高血壓、DM的發(fā)病率增加，這些疾病也是AF的獨立危險因素[5]。對于BMI超標(biāo)患者，減重可降低AF負(fù)荷。LEGACY研究發(fā)現(xiàn)，減重10%并且能夠維持這一體重的人群，其AF發(fā)生率是減重＜3%或體重增加人群的1/6，體重降低但體重波動＞5%與AF復(fù)發(fā)有關(guān)，且會在一定程度上抵消減重的AF預(yù)防作用[6]。SOS研究表明，減肥手術(shù)可降低AF的發(fā)生風(fēng)險達(dá)29%，這種效應(yīng)在較年輕患者或高血壓患者中更為明顯[7]，而且減肥手術(shù)還可降低接受射頻消融AF患者的復(fù)發(fā)率。值得注意的是，BMI極低的人群AF發(fā)生風(fēng)險反而增加[8]。目前認(rèn)為，肥胖造成AF的機制可能與心包/心外膜脂肪聚集有關(guān)[9]。

1.2 缺乏運動與運動過量 運動與AF的關(guān)系較為復(fù)雜，主要包括兩個方面：適度運動對于AF有預(yù)防作用，而過量運動則增加AF發(fā)生。運動在一定程度上還可抵消肥胖所帶來的AF風(fēng)險[10]，原因是運動可提高患者的心肺功能，減輕AF負(fù)荷，在減重基礎(chǔ)上進行≥2個代謝當(dāng)量的運動可以進一步減少50%的AF發(fā)生[11]。除了減少新發(fā)AF外，有氧運動還可緩解AF患者癥狀，提高生活質(zhì)量。但是過量運動對心血管系統(tǒng)可能有害，一項薈萃分析顯示，與同年齡對照組相比，運動員AF發(fā)生率增加5倍[12]?！?018年體力運動指南咨詢委員會報告》推薦每周進行150 min中等強度或75 min高強度有氧運動[13]，運動量高于上述標(biāo)準(zhǔn)的人群AF負(fù)荷增加[14]。據(jù)統(tǒng)計，目前只有不足10%的人群運動量達(dá)標(biāo)，不足1%的人群運動量超標(biāo)，因此通過增加運動量預(yù)防AF潛力巨大。高強度間歇訓(xùn)練（HIIT）是近期流行的運動方式，相對于中等強度的持續(xù)運動，可更明顯的提高心肺功能[15]，且耗時較短，對因缺乏時間而難以進行規(guī)律運動的人群更為適合，但HIIT對于預(yù)防AF作用的研究目前尚未得出一致結(jié)論。

1.3 睡眠呼吸障礙 睡眠呼吸障礙（SDB）是明確的心血管病危險因素，僅SDB最常見的類型—睡眠呼吸暫停（OSA）在全球就有約10億患者。雖然SDB和AF的關(guān)系可能與二者共同的危險因素，如年齡、性別、肥胖、高血壓和血流動力學(xué)、自主神經(jīng)功能等有關(guān)，但近期一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整其他危險因素后，SDB患者發(fā)生AF的風(fēng)險是未患SDB人群的2倍[16]，同時AF患者SDB患病率較高[17]，SDB的嚴(yán)重程度與AF事件呈“劑量反應(yīng)”，嚴(yán)重的SDB患者對抗心律失常藥物的反應(yīng)性降低[18]。目前尚無隨機對照試驗表明治療SDB可減輕AF負(fù)荷，改善AF患者的臨床結(jié)局。但有證據(jù)顯示，接受電復(fù)律或藥物復(fù)律的AF患者，行持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）可減少AF復(fù)發(fā)[19]。因此對AF患者進行SDB篩查和治療可能有益，這類患者通常缺少（如白天嗜睡等）典型癥狀，需使用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測或家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測等手段進行診斷。對于患有SDB的AF患者的最佳篩查和治療手段，尚需進一步隨機臨床試驗探索。目前我國醫(yī)生對于SDB重視程度嚴(yán)重不足，亟需對心血管科專科醫(yī)師進行相關(guān)培訓(xùn)以減輕我國患者的SDB負(fù)荷。

1.4 糖尿病 DM和AF的關(guān)系已得到廣泛證實，F(xiàn)ramingham研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整混雜因素后，DM與AF的發(fā)生顯著相關(guān)（相對危險度：男性1.6，女性1.4）[5]。且DM患病時間越長，血糖控制越差，AF發(fā)病率越高，持續(xù)性的血糖升高可能是造成心律失常的原因[20]。但有部分研究結(jié)果顯示，DM與AF的關(guān)系并非十分顯著，一項基于瑞典人群的研究表明，只有病程達(dá)20年的胰島素依賴型糖尿病患者AF風(fēng)險增加[21]。DM患者發(fā)生AF的原理為內(nèi)環(huán)境晚期糖基化終產(chǎn)物增加，引起心房纖維化[22]，隨后心房重構(gòu)擴張，患者發(fā)生AF。使用藥物控制血糖可減少DM患者AF發(fā)病率，使用二甲雙胍的患者可減少19%的AF風(fēng)險[23]。糖化血紅蛋白水平較高，并且在治療過程中持續(xù)升高的患者接受射頻消融術(shù)后AF復(fù)發(fā)風(fēng)險上升[24]。DM患者的血糖控制目標(biāo)需遵循現(xiàn)行指南，嚴(yán)格血糖控制是否能減少AF的發(fā)生尚待進一步研究。

1.5 高血壓 高血壓與AF之間的關(guān)系早已得到認(rèn)識，由于高血壓發(fā)病率較高，它貢獻了AF發(fā)生過程中最高的歸因危險度。ARIC試驗顯示，高血壓貢獻了AF發(fā)生歸因分?jǐn)?shù)的21.6%，而升高的BMI為12.7%，吸煙7.45%，DM為8.77%，心血管病史5.35%[25]。血壓控制不良與心血管事件發(fā)生率增加有關(guān)，同樣適用于高血壓與AF。研究表明，血壓控制情況與AF患者死亡率有關(guān)，而且良好的血壓控制可降低AF患者的卒中風(fēng)險[26]，強化降壓能否降低AF患者的死亡風(fēng)險目前尚無明確結(jié)論。依據(jù)目前指南進行血壓管理就可以降低AF風(fēng)險，正常高值血壓（120～139/80～89 mmHg，1 mmHg=0.133kPa）不增加AF發(fā)生風(fēng)險[27]。高血壓患者血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平升高，這兩種物質(zhì)可造成心房內(nèi)炎癥反應(yīng)、纖維化和各向異性傳導(dǎo)，最終導(dǎo)致AF[28]，但使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）進行降壓治療是否能夠?qū)F產(chǎn)生一級預(yù)防效果尚存爭議[29,30]，鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑則可降低AF發(fā)生風(fēng)險和復(fù)發(fā)[31]。

1.6 其他潛在危險因素 一些其他因素，如冠心病、心力衰竭、高脂血癥、吸煙、飲酒等也與AF關(guān)系密切（如心力衰竭與AF可互為因果，導(dǎo)致病情惡化；戒煙和減少酒精攝入可減少AF發(fā)生和復(fù)發(fā)；降脂治療可使整個心血管系統(tǒng)獲益）。上述因素尚需進一步研究。

2 管理策略

醫(yī)生可鼓勵患者改善生活方式，在控制AF危險因素過程中扮演重要角色，在臨床實踐中，心血管?？漆t(yī)生需要針對患者的具體情況為其制定相應(yīng)策略。

對于超重或肥胖患者，減重10%、增加2個代謝當(dāng)量的體力活動以降低AF負(fù)荷是合理的，推薦患者每周進行150 min的中等強度運動或75 min的高強度運動，最終要達(dá)到BMI≤25 kg/m2的目標(biāo)?？墒褂糜嫴狡?、智能手機、智能手表等設(shè)備評價和增加運動量[32]，通過設(shè)定目標(biāo)（例如最初從5000步/天逐漸增至＞10 000步/天）使患者養(yǎng)成良好的運動習(xí)慣。同樣可使用APP對患者進行體重記錄和能量攝入管理以督促其減重，減重的關(guān)鍵在于堅持，可維持的、顯著的體重下降一般需6個月以上的努力，推薦患者注冊參加全面的體重管理計劃[33]。對于符合指征的患者，進行減重手術(shù)以減輕體重可能降低AF發(fā)生風(fēng)險或消融術(shù)后AF復(fù)發(fā)[7]。堅持CPAP治療對患者來說較為困難，醫(yī)生需詢問SDB患者難以堅持CPAP治療的原因。推薦患者就診于專門的睡眠門診可增加患者堅持有效CPAP治療的時間[34]。吸煙和飲酒可作為慢性病進行管理，需要持續(xù)的努力糾正。對于單靠患者自身堅持難以戒除的患者，可考慮就診于?？崎T診，使用尼古丁替代治療幫助戒煙，納曲酮幫助戒酒。

對患有DM、高血壓、冠心病和心力衰竭的患者，可根據(jù)相應(yīng)指南進行治療，規(guī)律監(jiān)測和控制血糖、血壓，減少波動，避免接觸導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重的誘因，防止病情反復(fù)，規(guī)律隨診，出現(xiàn)不適癥狀時及時就診，降低AF風(fēng)險。

由于AF的危險因素較多，如果在管理過程中遺漏部分因素，可能會導(dǎo)致整個管理策略失敗。目前，我國患者對于AF的認(rèn)識不足，知曉率、治療率、控制率極低，服藥依從性差。隨著醫(yī)療條件的改善，對于DM、高血壓、冠心病和心力衰竭的治療越來越規(guī)范，對于AF的管理提供了極大地幫助。但是，無論是心血管科醫(yī)生還是患者，對于生活方式控制，如減重、戒煙、戒酒和治療SDB這一臨床易被忽略的疾病方面，特別是有意識的控制這些因素以降低AF負(fù)荷的認(rèn)識明顯不足。因此，我國醫(yī)生更需要結(jié)合本學(xué)科聲明的內(nèi)容，依據(jù)現(xiàn)有指南，改進AF管理策略，多學(xué)科共同合作可最大程度降低相關(guān)事件的發(fā)生風(fēng)險。

3 總結(jié)與展望

AF與目前患病率持續(xù)升高的肥胖、高血壓、DM、SDB和體力活動不足等因素密切相關(guān)。目前學(xué)術(shù)界的研究重點如射頻消融、左心耳封堵、藥物治療等手段，價格昂貴且療效欠佳。通過非藥物、非侵入手段，改善生活方式和控制危險因素，可明顯的預(yù)防AF發(fā)生和復(fù)發(fā)，并且能帶來巨大的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益。我們需要把研究重點轉(zhuǎn)移到如何預(yù)防AF發(fā)生中去，通過多學(xué)科合作，以患者為中心，結(jié)合藥物治療和射頻消融等技術(shù)進行綜合管理。目前，通過改善生活方式，控制危險因素預(yù)防AF的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍相對有限，且多為觀察性研究，未來需要更多前瞻性隨機對照研究提供更為充分的證據(jù)，為AF的管理和治療提供參考。