上海市某區(qū)奶牛場(chǎng)結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)因素橫斷面研究

夏爐明，孫泉云，盧 軍，王 建，鄢志剛，吳秀娟，黃 忠，沈素芳，葉惠萍，朱九超，成建忠，趙洪進(jìn)

（1. 上海市動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心，上海 201103；2. 上海市崇明區(qū)動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心，上海 202150）

牛結(jié)核?。╞ovine tuberculosis）是由牛型結(jié)核分支桿菌引起的一種人畜共患慢性消耗性傳染病，其特點(diǎn)是在多種組織器官形成結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死或鈣化結(jié)節(jié)[1]。該病在世界各國(guó)廣泛分布，世界動(dòng)物衛(wèi)生組織（office international des epizooties，OIE）將其列入須報(bào)告動(dòng)物疫病名錄，我國(guó)也將其列為二類動(dòng)物疫病。目前已有不少發(fā)達(dá)國(guó)家控制了結(jié)核病，但在防控措施不健全的地區(qū)和國(guó)家，往往形成地區(qū)性流行。我國(guó)的人畜結(jié)核病雖然得到了控制，但近年來呈現(xiàn)緩慢上升的趨勢(shì)。在家畜中，奶牛最易感，其次是水牛和黃牛。由于奶牛和人類關(guān)系密切，特別是牛乳及其制品消費(fèi)日益廣泛，奶牛結(jié)核病嚴(yán)重威脅著人類健康。據(jù)報(bào)道，人結(jié)核病中有10%左右是由牛型結(jié)核分支桿菌引起[2-3]。

上海市通過多年監(jiān)測(cè)、撲殺等凈化措施的實(shí)施，結(jié)核病的防控工作取得了顯著成效，陽性率已逐步下降到0.1%以下，達(dá)到穩(wěn)定控制標(biāo)準(zhǔn)[4]。根據(jù)《上海市中長(zhǎng)期動(dòng)物疫病防治規(guī)劃（2013～2020年）》主要人畜共患病防治考核標(biāo)準(zhǔn)要求，到2020年全市奶牛結(jié)核病要維持凈化標(biāo)準(zhǔn)[5]。開展奶牛場(chǎng)結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)狀況調(diào)查及風(fēng)險(xiǎn)因素分析，篩選出導(dǎo)致奶牛場(chǎng)結(jié)核病陽性的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，從而采取更有針對(duì)性的綜合防控措施，是結(jié)核病凈化的重要基礎(chǔ)性工作。

某區(qū)是上海市奶牛養(yǎng)殖大區(qū)，共有奶牛場(chǎng)27個(gè)，存欄奶牛1.98萬頭，奶牛結(jié)核病防控基礎(chǔ)扎實(shí)。目前，該區(qū)正在積極推進(jìn)奶牛結(jié)核病區(qū)域凈化工作，期望探索出可復(fù)制可推廣的動(dòng)物疫病區(qū)域凈化模式。本研究的目的是了解某區(qū)奶牛場(chǎng)牛型結(jié)核分支桿菌的流行狀況及風(fēng)險(xiǎn)因素，為實(shí)施差異化的凈化措施（包括監(jiān)測(cè)、生物安全、監(jiān)管等）提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 目標(biāo)群與研究單元上海市某區(qū)27個(gè)規(guī)模奶牛場(chǎng)（養(yǎng)殖小區(qū)內(nèi)單個(gè)老板算1個(gè)獨(dú)立的奶牛場(chǎng)）作為研究的目標(biāo)群，研究單元為某區(qū)所有存欄奶牛。

1.2 抽樣策略和樣本量本研究采取全群抽樣策略，2016年9月～10月對(duì)某區(qū)27個(gè)奶牛場(chǎng)3月齡以上的15 903頭奶牛進(jìn)行牛型結(jié)核分支桿菌PPD皮內(nèi)變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)檢測(cè)。

1.3 檢測(cè)方法奶牛結(jié)核病按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T18645-2002），用牛型結(jié)核分支桿菌的純化結(jié)核菌素（purified protein derivative，PPD）皮內(nèi)變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)進(jìn)行奶牛結(jié)核病檢測(cè)。局部炎性反應(yīng)明顯，皮厚差≥4 mm判定為陽性牛；局部炎性反應(yīng)不明顯，2 mm≤皮厚差＜4 mm判定為可疑牛；無炎性反應(yīng)，皮厚差＜2 mm判定為陰性牛[6]。

1.4 主要試劑提純結(jié)核菌素購自哈藥集團(tuán)生物疫苗有限公司（批號(hào)：201008）。

1.5 病例定義奶牛結(jié)核病陽性場(chǎng)：2016年9月～10月奶牛結(jié)核病檢疫中，PPD皮內(nèi)變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)至少檢出1頭陽性或可疑牛只的奶牛場(chǎng)；奶牛結(jié)核病陰性場(chǎng)：2016年9月～10月奶牛結(jié)核病檢疫中，PPD皮內(nèi)變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)未檢出陽性或可疑牛只的奶牛場(chǎng)[7]。

1.6 潛在風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查設(shè)計(jì)《某區(qū)奶牛場(chǎng)本底狀況及奶牛結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查表》，從基本信息、場(chǎng)址設(shè)施及場(chǎng)區(qū)布局、生物安全綜合管理和結(jié)核病防控等方面的46個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素展開問卷調(diào)查。

1.7 風(fēng)險(xiǎn)因素分析將奶牛結(jié)核病PPD變態(tài)反應(yīng)檢測(cè)結(jié)果和問卷調(diào)查中收集到的奶牛場(chǎng)基本信息、生物安全管理和奶牛結(jié)核病防控等相關(guān)信息輸入Microsoft Excel 2010并進(jìn)行編碼，所有變量均編碼為二分類變量，奶牛結(jié)核病陽性場(chǎng)和陰性場(chǎng)為因變量，風(fēng)險(xiǎn)因素為自變量，用Epi infoTM7軟件進(jìn)行單因素分析，將奶牛場(chǎng)結(jié)核病疾病狀態(tài)和每個(gè)自變量之間的關(guān)聯(lián)通過X2檢驗(yàn)，篩選出p＜0.2的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。將篩選出p＜0.2的變量進(jìn)行雙變量Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，相關(guān)系數(shù)＞0.4的，在其中選擇一個(gè)最符合生物學(xué)邏輯的因素進(jìn)入Logistic回歸模型。應(yīng)用SPSS 22對(duì)最終篩選的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，進(jìn)入回歸分析的條件是向前，有條件的[8]。

2 結(jié)果與討論

2.1 牛型結(jié)核分支桿菌PPD皮內(nèi)變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果對(duì)某區(qū)27個(gè)奶牛場(chǎng)3月齡以上的15 903頭奶牛進(jìn)行牛型結(jié)核分支桿菌PPD皮內(nèi)變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)檢測(cè)，結(jié)果顯示結(jié)核病陽性牛（皮厚差≥4 mm）0頭，可疑似牛（2 mm≤皮厚差＜4 mm）37頭，分布于該區(qū)的9個(gè)奶牛場(chǎng)。本研究將上海市某區(qū)的27個(gè)奶牛場(chǎng)作為研究目標(biāo)群，通過全群抽樣策略基本摸清了某區(qū)奶牛結(jié)核病的流行狀況。從奶牛結(jié)核病PPD皮內(nèi)變態(tài)反應(yīng)檢測(cè)結(jié)果看，該區(qū)奶牛場(chǎng)結(jié)核病無陽性牛只檢出，達(dá)到穩(wěn)定控制標(biāo)準(zhǔn)，具備奶牛結(jié)核病全面凈化的條件。

2.2 潛在風(fēng)險(xiǎn)因素描述上海市是奶牛結(jié)核病的穩(wěn)定控制區(qū)，近年來僅偶有監(jiān)測(cè)到陽性牛只，并無臨床發(fā)病病例，某區(qū)具有天然島嶼的地理屏障，但隨著隧橋的開通，通過人流、車輛器具、物品、其他帶毒動(dòng)物、奶牛（精液）傳入奶牛結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)日益增加。因此，本研究在設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查表的過程中主要考慮潛在的傳入風(fēng)險(xiǎn)，例如：場(chǎng)區(qū)與主干道距離，奶缸、飼料倉庫、糞污堆積場(chǎng)所等在場(chǎng)區(qū)位置，病死牛深埋點(diǎn)位置，人員駐場(chǎng)情況，牛只（精液/胚胎等遺傳物質(zhì)）引進(jìn)情況，引入牛只、淘汰牛運(yùn)輸車輛是否進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)，收奶車路線，場(chǎng)區(qū)是否有流浪犬貓，結(jié)核病檢測(cè)可疑牛只隔離情況等。潛在風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查表采用半封閉問卷模式。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)因素分析

2.3.1 單因素分析 結(jié)合病例定義中奶牛結(jié)核病陰、陽性場(chǎng)，對(duì)問卷調(diào)查收集的46個(gè)與奶牛結(jié)核病疾病狀態(tài)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，篩選到11個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的風(fēng)險(xiǎn)因素（p＜0.2）。其中危害性風(fēng)險(xiǎn)因素9個(gè)：（1）養(yǎng)殖場(chǎng)點(diǎn)類型為養(yǎng)殖小區(qū)；（2）場(chǎng)內(nèi)有散養(yǎng)牛只；（3）場(chǎng)區(qū)與周邊環(huán)境無圍墻和防疫溝屏障；（4）糞便廢棄物堆積場(chǎng)所位于場(chǎng)內(nèi)；（5）病死牛深埋點(diǎn)位置位于場(chǎng)內(nèi)；（6）近5年內(nèi)曾經(jīng)引進(jìn)牛只；（7）最近一次引進(jìn)牛只非來源于集團(tuán)內(nèi)部（其他奶牛場(chǎng)）；（8）場(chǎng)內(nèi)有流浪犬貓且能接觸到牛只；（9）牛舍消毒頻率≤3次/周。同時(shí)還篩選到2個(gè)保護(hù)性因素：（1）引入牛只前進(jìn)行結(jié)核病檢測(cè)；（2）隔離結(jié)核病檢測(cè)可疑牛只。詳細(xì)結(jié)果見表1。

本研究的局限性之一在于奶牛場(chǎng)群樣本量過少（27個(gè)場(chǎng)群），統(tǒng)計(jì)學(xué)很難達(dá)不到p＜0.05的顯著性水平，為了將更多有生物學(xué)意義的風(fēng)險(xiǎn)因素（如牛只引進(jìn)、流浪動(dòng)物等）納入研究中，本研究選擇OR的置信區(qū)間為80%，并用Fisher確切概率檢驗(yàn)對(duì)調(diào)查獲得的風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)逐一進(jìn)行單因素分析。其次是本研究建立的奶牛結(jié)核病陽性/陰性病例定義并非真正意義上的結(jié)核病陽性/陰性場(chǎng)，研究采用的檢測(cè)方法為國(guó)標(biāo)牛型結(jié)核菌素變態(tài)反應(yīng)（purified protein derivative，PPD），該方法存在耗時(shí)費(fèi)力、敏感性、特異性不高和結(jié)果判定受人為因素干擾等缺陷[9]，由于橫斷面研究要求時(shí)間跨度不能太大，因此本研究?jī)H采用了PPD變態(tài)反應(yīng)一次檢測(cè)的可疑結(jié)果作為病例定義的判斷依據(jù)。

2.2.2 多因素Logistic回歸分析 篩選出單因素分析p＜0.2的11個(gè)因素，對(duì)這11個(gè)變量進(jìn)行Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)（兩兩配對(duì)），所有變量間的Pearson相關(guān)系數(shù)＞0.4，因此，將11個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素全部放入模型進(jìn)行Logistic回歸分析。

多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，最終進(jìn)入Logistic回歸模型的風(fēng)險(xiǎn)因素：（1）病死牛深埋點(diǎn)位于場(chǎng)內(nèi)；（2）牛舍消毒頻率≤3次/周；（3）隔離結(jié)核病可疑牛只。詳細(xì)分析結(jié)果見表2。由于本研究奶牛場(chǎng)群的樣本量過小，在建立Logistic回歸模型時(shí)，放寬了進(jìn)入模型變量的條件，準(zhǔn)入條件設(shè)為Fisher確切概率檢驗(yàn)p＜0.2[10]，最終建立的模型未采用Hosmer-Lemeshow方法進(jìn)行擬合優(yōu)度和預(yù)測(cè)能力檢驗(yàn)。

從奶牛場(chǎng)結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)因素分析結(jié)果看，該區(qū)部分奶牛場(chǎng)是養(yǎng)殖小區(qū)，并存在引進(jìn)牛只、場(chǎng)內(nèi)有流浪犬貓、牛舍消毒頻次過低等生物安全水平低和飼養(yǎng)管理水平不高等現(xiàn)象。通過多因素Logistic回歸分析顯示，病死牛深埋點(diǎn)的位于場(chǎng)內(nèi)、牛舍消毒頻率過低以及結(jié)核病可疑牛只不隔離是導(dǎo)致該區(qū)奶牛場(chǎng)結(jié)核病陽性狀況最主要的風(fēng)險(xiǎn)因素，與以往的研究具有一致性[11-12]。在奶牛結(jié)核病凈化的過程中，特別是凈化后期，單純地依靠檢測(cè)和淘汰是無法達(dá)到凈化目的，必須更加重視牛只移動(dòng)檢疫監(jiān)管和全面落實(shí)生物安全措施，以一整套的技術(shù)集成為抓手，以點(diǎn)帶面，由點(diǎn)及面，以示范推廣的形式推進(jìn)奶牛結(jié)核病區(qū)域性凈化工作[13]。此外，該區(qū)為天然獨(dú)立島嶼，病死畜禽采取深埋處理，該區(qū)雖然已經(jīng)建成病死畜禽集中的無害化處理場(chǎng)，但至今未投產(chǎn)，該研究結(jié)果提示應(yīng)盡早將該區(qū)的病死畜禽無害化處理場(chǎng)投入正常的運(yùn)行。獲得的這些關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素，將對(duì)下一步本市整體推進(jìn)奶牛結(jié)核病區(qū)域凈化的風(fēng)險(xiǎn)管理提供依據(jù)和技術(shù)支持。

表2 上海市某區(qū)奶牛場(chǎng)結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)因素多變量Logistics分析結(jié)果Table 2 The multivariable logistic regression analysis of tuberculosis risk factors in Shanghai dairy farms