四妙丸臨床驗案舉隅

李慶梅

四妙丸載于清·張秉成《成方便讀》，方由黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁組成，具有清熱利濕、舒筋壯骨的功效，臨床上用于治療濕熱下注所致的痛風(fēng)痹證較多[1]。筆者根據(jù)濕熱下注的病機，隨證加減，廣泛應(yīng)用于臨床各科，均取得較好療效，總結(jié)如下，以饗同道。

1 病案舉例

1.1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 患者，水某，男性，52 歲。2018年5 月6 日初診。足部關(guān)節(jié)反復(fù)紅腫熱痛5 年余，再發(fā)2 天就診?；颊? 年來足部趾指關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)紅腫熱痛，診斷為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，間斷性服用秋水仙堿及苯溴馬隆降尿酸治療，2 天前聚餐后再次出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，自服秋水仙堿后癥狀改善不明顯?？滔掳Y見：右踝關(guān)節(jié)紅腫，局部膚溫升高，觸之痛甚而避。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑略數(shù)。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹證，濕熱瘀阻證。治宜清熱利濕，通絡(luò)止痛。方以四妙丸加減：蒼術(shù)12g，薏苡仁30g，炒黃柏12g，川牛膝15g，土茯苓30g，綿萆薢15g，忍冬藤30g，延胡索15g，丹參20g，滑石（包煎）15g，虎杖30g，地龍15g。7 劑，水煎服，另加用金黃散外敷患處。2018 年5 月11 日二診：患者述行走自如，已無疼痛，觀其右踝紅腫消退，膚溫恢復(fù)正常，局部皮膚略泛紅，舌質(zhì)紅，苔黃膩略退，脈滑。疾病向愈，原方去延胡索、地龍、虎杖，加半夏12g，茯苓15g，陳皮10g，甘草6g，厚樸12g，繼服7 劑善后。囑其忌酒，低嘌呤飲食，少吃甜食。后電話隨訪6 個月未發(fā)。

按：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是指嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少致尿酸鹽沉積，從而引發(fā)的急、慢性炎癥和組織損傷，可表現(xiàn)為無癥狀的高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)紅腫熱痛以及痛風(fēng)石的形成，嚴(yán)重者可致關(guān)節(jié)畸形[2]。該病歸屬中醫(yī)“痹證”范疇。本例患者乃酒客，平素飲食不節(jié)，喜食肥甘厚味，素有濕熱內(nèi)蘊，發(fā)病前夜飲酒過量，高嘌呤飲食誘發(fā)該病發(fā)作。素體濕熱，醇酒厚味入胃，助濕生熱，濕熱阻絡(luò)，氣血運行失暢，不通則痛，故而出現(xiàn)右側(cè)踝部紅腫熱痛，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑略數(shù)乃濕熱內(nèi)蘊之征。方用四妙丸清熱利濕契合病機，但藥勢單力薄，故加用土茯苓解毒、除濕、利關(guān)節(jié)；綿萆薢祛風(fēng)濕、舒筋通絡(luò)；虎杖清熱利濕，活血定痛；忍冬藤清熱通絡(luò)；延胡索、丹參活血定痛；滑石清熱利濕，使?jié)駸釓男”愣?；地龍咸寒，既清熱又通利?jīng)絡(luò)。全方共奏清熱利濕，通絡(luò)止痛之功。加用金黃散外敷，使熱清濕除瘀化，經(jīng)絡(luò)通暢，疼痛自止，紅腫自消?？紤]該患者乃酒客，濕熱體質(zhì)，熱易清而濕難盡，故二診加用半夏、茯苓、陳皮、厚樸與原方中蒼術(shù)組成平胃二陳湯之義，加強健脾化濕之功，再配合飲食禁忌。故此病告愈。

1.2 細菌性陰道炎 患者，渠某，女性，32 歲。2018年7 月15 日初診。因白帶增多1 周就診。患者外出海南旅游5 天，性生活后出現(xiàn)白帶增多，自用“潔爾陰洗劑”外洗癥狀改善不明顯?？滔掳Y見：口中黏膩不爽，納谷不香，白帶量多，色黃，有腥臭味，外陰燒灼感，略感腰酸，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。白帶常規(guī)示：清潔度Ⅲ度，白細胞3+，過氧化氫1+，乙酰氨基葡萄糖苷酶1+，滴蟲、霉菌未檢到。西醫(yī)診斷：細菌性陰道炎。中醫(yī)診斷：帶下病，濕熱下注證。治宜清熱利濕止帶。方用四妙丸加減：蒼術(shù)12g，薏苡仁30g，炒黃柏12g，川牛膝、炒杜仲各15g，土茯苓30g，綿萆薢、墓頭回、車前子（包煎）、豬苓各15g，焦梔子12g，蒲公英、滑石（包煎）各15g。7 劑，水煎服。另用黃連、黃柏各10g，白花蛇舌草15g，蛇床子（布包）10g，泡水，坐浴熏洗，每晚1 次。2018 年7 月22 日復(fù)診：述口中黏膩感減輕，白帶明顯減少，臭味已除，外陰燒灼感已消。舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈滑。效不更方，原方加炒白術(shù)12g，山藥30g，芡實15g，繼服7 劑。告愈。

按：帶下量明顯增多或減少，色、質(zhì)、氣味異常，或伴全身或伴局部癥狀者，稱為帶下病[3]。此例患者系因外出旅游，地處潮濕酷熱之地，加之奔波勞累，正氣耗損，濕熱之邪趁虛而入，蘊結(jié)下焦，損傷任、帶二脈而成。濕熱內(nèi)阻，傷脾礙胃，故口中黏膩，納谷不香。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)均是濕熱內(nèi)結(jié)之征。方以四妙丸清利濕熱；加焦梔子、蒲公英助其清熱之功；土茯苓、綿萆薢、車前子、豬苓、滑石增其利濕清熱之效；墓頭回專藥清熱燥濕止帶。另配合燥濕清熱的外洗方，使熱去濕退，白帶自減。二診故加用炒白術(shù)、山藥、芡實健脾以固本，山藥、芡實又有收澀止帶之功，故疾病告愈。另囑其勞逸結(jié)合，注意性生活衛(wèi)生。

1.3 急性尿路感染 患者，巫某，女性，57 歲。2018年9 月11 日初診。尿頻尿急尿痛2 天就診?；颊哂刑悄虿∈? 年，2 天前下午冒暑工作后，出現(xiàn)小便滴瀝澀痛，短頻難忍，小腹略感不適，大便堅如羊屎，舌質(zhì)紅，苔薄膩而黃，脈滑數(shù)。查尿常規(guī)：白細胞3+，尿隱血（-），上皮細胞1+，尿糖1+。泌尿系B 超：雙腎膀胱未見明顯異常。西醫(yī)診斷：急性尿路感染。中醫(yī)診斷：淋證，證屬熱淋。治以清熱利尿通淋。方用四妙丸加減：蒼術(shù)12g，薏苡仁30g，炒黃柏12g，川牛膝、瞿麥、萹蓄、白茅根、滑石（包煎）、車前子（包煎）各15g，通草6g，焦梔12g，生大黃（后下）9g，甘草6g。5 劑，水煎服。2018 年9 月16 日二診：自述癥狀已明顯減輕，小便量多，疼痛已除，略感澀滯，次數(shù)如常，大便通暢，日解2 次。舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈滑。原方去生大黃，繼服5 貼而愈。囑其定時監(jiān)測血糖，按時服用降糖藥物，多飲水，及時排尿。

按：淋證是以小便頻數(shù)，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹為主證的病證[4]。本例患者系環(huán)衛(wèi)工人，勞作辛苦，素患消渴病，正氣不足，加之冒暑勞作，汗出憋尿，濕熱之邪趁虛蘊結(jié)下焦，侵襲膀胱而致。舌質(zhì)紅，苔薄膩而黃，脈滑數(shù)，均是濕熱之象。方以四妙丸清利下焦?jié)駸?；加瞿麥、萹蓄、白茅根、滑石、車前子、通草等一系列清熱通淋之劑助之；又入焦梔子助黃柏清下焦之熱，生大黃既可瀉熱又能通便，諸藥相合，使?jié)駸嶂皬那昂蠖帟晨於觯拾Y狀大減。二診大便已暢，日解2 次，故原方去生大黃繼服5 劑鞏固治療，病乃痊愈。因患者素有消渴病，囑其平素密切監(jiān)測血糖，定時服藥，控制病情，注意飲食起居，方能防止淋證再發(fā)。

2 體 會

四妙丸是治療下焦?jié)駸岬某Ｓ梅?，由蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁組成。方中蒼術(shù)芳香燥烈而能醒脾燥濕，《珍珠囊》云：“能健胃安脾，諸濕腫非此不能除?！秉S柏清熱燥濕更善清下焦?jié)駸?，《脾胃論》言：“黃柏之苦寒，降濕熱為痿，乘于腎，救足膝無力，亦除陰汗、陰痿，而益精?！鞭曹尤矢实⒑芾疂B濕而清熱，《據(jù)神農(nóng)本草經(jīng)》指出：“薏苡仁，主筋急，拘攣不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣，久服輕身益氣?！迸Ｏセ钛蛞T藥下行，兼能補益肝腎，《神農(nóng)本草經(jīng)》提到：“牛膝，味苦，主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血氣?！贝朔剿幬镫m簡，但只要契合病機，則效如桴鼓?！冻煞奖阕x》曰：“內(nèi)經(jīng)有云，治痿獨取陽明，陽明者主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也。苡仁獨入陽明，祛濕熱而利筋絡(luò)，故四味合而用之，為治痿之妙藥也?！睆埍山M方之義乃為濕熱下注之痿證而設(shè)。但臨證只要抓住濕熱蘊結(jié)的病機，尤以濕熱蘊結(jié)下焦為主者，無論內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病均可應(yīng)用。如內(nèi)科腸炎，濕熱阻滯大腸，清濁不分，大便次數(shù)增多，瀉下急迫者，可四妙丸去牛膝，加黃連、木香、黃芩、炒葛根、炒車前子等。外科下肢丹毒，濕熱蘊膚，經(jīng)絡(luò)氣血壅滯，下肢紅腫熱痛者，加金銀花、連翹、蒲公英、丹皮、赤芍、忍冬藤、水蛭等內(nèi)服兼外洗。婦科盆腔炎，濕熱內(nèi)阻，氣機不利，見下腹疼痛不適，日久濕熱瘀阻，腹痛反復(fù)，固定不移者，加乳香、沒藥、木香、香附、大血藤；帶下黃臭，加皂角刺、敗醬草、墓頭回、土茯苓等。兒科遺尿，濕熱蘊結(jié)膀胱，膀胱氣化失常，夜間遺尿，色黃而臭，啼哭不寐者，加萹蓄、瞿麥、滑石、車前子、淡竹葉、燈芯草等。