加速康復(fù)外科護(hù)理在醫(yī)院船腹外疝手術(shù)患者中的應(yīng)用

周淑蓉，鄭秀海，季 茹，許 芳，李 民

2017年7月26日至12月28日，海軍“和平方舟”號醫(yī)院船赴東南亞、非洲等10國執(zhí)行“和諧使命-2017”人道主義醫(yī)療服務(wù)任務(wù)。此次任務(wù)全程共完成了16例腹外疝修補(bǔ)手術(shù),系迄今為止我國醫(yī)院船執(zhí)行歷次援外任務(wù)中最多的疝手術(shù)系列。因醫(yī)院船在各國提供醫(yī)療服務(wù)的時間僅7 d，因此手術(shù)患者的快速康復(fù)顯得尤為重要。加速康復(fù)外科(ERAS)護(hù)理為一種新的護(hù)理理念，在臨床應(yīng)用中效果較為理想，可將外科手術(shù)、疼痛控制與麻醉進(jìn)行有效結(jié)合，提高患者圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量，最大程度降低患者身心受到的創(chuàng)傷，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕應(yīng)激反應(yīng)[1]。ERAS是1997年由丹麥Kehlet等[2]教授首次提出并應(yīng)用于臨床，于2007年由黎介壽院士引入國內(nèi)[3]，隨著ERAS理念的推廣，其在各個外科領(lǐng)域應(yīng)用得到了廣泛的認(rèn)可[4]。此次任務(wù)的16例腹外疝手術(shù)患者，在圍手術(shù)期全程應(yīng)用ERAS護(hù)理，術(shù)后恢復(fù)好，所有患者在出院時經(jīng)中國援助醫(yī)生和本國醫(yī)生共同評估, 切口均I期愈合，臨床癥狀及體征完全消失?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

在醫(yī)院船平臺下，將ERAS護(hù)理運(yùn)用在此次任務(wù)的16例腹外疝患者，其中男性15例,女性1例。年齡最小6歲,最大62歲。8例經(jīng)所在國當(dāng)?shù)蒯t(yī)院篩選，6例經(jīng)醫(yī)院船前出巡診小組赴當(dāng)?shù)匮苍\時篩選，2例華僑在醫(yī)院船就診時收入醫(yī)院船住院。另14例為外籍患者,分別來自于塞拉利昂(6例),坦桑尼亞(5例),剛果(布)(2例),加蓬(1例)。全部患者按腹壁疝部位分,3例為臍疝,5例右側(cè)腹股溝斜疝,6例左側(cè)腹股溝斜疝,2例雙側(cè)腹股溝斜疝。上述病例中,3例為復(fù)發(fā)疝,1例滑動疝,3例嵌頓疝，1例(Richter疝)，包含部分小腸。無絞窄疝,無腸梗阻。所有患者經(jīng)醫(yī)院船值班室組織專家討論后，予以常規(guī)入院前檢查，抽血化驗(yàn)血常規(guī)、肝功、腎功、HIV、乙肝、丙肝、梅毒，行心電圖、胸片或胸部CT檢查，各項(xiàng)檢查無明顯異常者,收入醫(yī)院船住院手術(shù)治療。其中5例患者采用全身麻醉,余下11例患者采用腰麻。3例臍疝患者中2例行疝囊高位結(jié)扎+常規(guī)疝修補(bǔ)術(shù)，1例臍疝腹膜外置平片修補(bǔ)。13例腹股溝疝患者行疝囊高位結(jié)扎+無張力疝修補(bǔ)術(shù)。

2 ERAS理念在圍手術(shù)期護(hù)理過程中的實(shí)施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前認(rèn)真做好每一名患者的心理評估，為其提供個性化的心理疏導(dǎo)，以消除患者的陌生感[5]，取得患者的信任。 醫(yī)院船提供的是海外醫(yī)療服務(wù)，患者是在一個完全陌生的環(huán)境接受一系列的手術(shù)治療護(hù)理，心理難免會有恐懼焦慮。在對外醫(yī)療服務(wù)中，語言交流又是醫(yī)療服務(wù)的最大障礙[6]。親切熟悉的語言，既能拉近與患者的距離，又能詳細(xì)準(zhǔn)確地了解患者的病情及所需。辦理住院手續(xù)后，病房護(hù)士在志愿者翻譯的幫助下認(rèn)真細(xì)致評估患者的心理狀況，細(xì)心觀察患者的就診感受，耐心回答患者的各種疑惑和問題，根據(jù)患者情況予以相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，仔細(xì)介紹海上醫(yī)院的環(huán)境和病房環(huán)境，各種儀器設(shè)備和我國開展此類手術(shù)的情況，專人陪同行相關(guān)檢查，讓患者愉快地接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前宣教 術(shù)前對患者實(shí)施個體化宣教和患者自身積極配合是ERAS成功與否的關(guān)鍵因素之一[7]。責(zé)任護(hù)士邀請手術(shù)醫(yī)生、麻醉師和志愿者翻譯一起向患者詳細(xì)講解手術(shù)的原因、手術(shù)方式、麻醉方式及疾病的預(yù)后，耐心回答患者提出的各種疑問，向其講解吸煙的危害，指導(dǎo)其戒煙。因國情、風(fēng)俗人情、飲食習(xí)慣不同，責(zé)任護(hù)士要仔細(xì)詢問患者的飲食習(xí)慣，并了解有無咳嗽咳痰和便秘的癥狀，如有相關(guān)癥狀，予以對癥處理。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者深呼吸和床上翻身及大小便的方法。

2.1.3 術(shù)前飲食及腸道準(zhǔn)備 本組患者按個人實(shí)際情況術(shù)前禁食6 h，禁飲2～3 h，未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，結(jié)果顯示并未有不利影響。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 手術(shù)護(hù)理準(zhǔn)備 巡回護(hù)士與病房護(hù)士做好患者的交接后，連同志愿者翻譯一起向患者詳細(xì)講解術(shù)中需要患者配合的各項(xiàng)工作，對特別緊張且語言無法交流的患者和兒童，必要時讓志愿者翻譯一同進(jìn)入手術(shù)室，以便隨時安撫患者緊張情緒，更好的配合手術(shù)。巡回護(hù)士根據(jù)麻醉方式做好相應(yīng)的各項(xiàng)護(hù)理準(zhǔn)備，術(shù)中密切觀察記錄患者的生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報手術(shù)醫(yī)生和麻醉師。做好患者的保溫措施，將手術(shù)室溫度控制在 22～25 ℃，做好患者的保暖措施，根據(jù)患者實(shí)際情況應(yīng)用保暖毯和保溫被，預(yù)防患者出現(xiàn)術(shù)中低溫。

2.2.2 術(shù)中限制液體量 有研究表明，圍手術(shù)期減少液體輸入量有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時間[8]。本組16例腹外疝手術(shù)患者，在維持患者生命體征平穩(wěn)的情況下，嚴(yán)格限制術(shù)中術(shù)后液體輸入。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后體位選擇 患者術(shù)后返回病房，與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行床旁交接，根據(jù)患者麻醉方式選擇合適的臥位。全麻患者采取常規(guī)平臥位，未去枕；腰麻患者予以去枕平臥位6 h。通過志愿者翻譯向患者詳細(xì)講解臥位的原因和注意事項(xiàng)，以取得患者配合，防止麻醉后遺癥的發(fā)生。

2.3.2 術(shù)后病情觀察 患者返回病房后，予以心電監(jiān)護(hù)，吸氧，靜脈輸液等對癥治療，病房護(hù)士密切觀察患者的生命體征變化，保持靜脈通道通暢，發(fā)現(xiàn)異常及時與病房值班醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生溝通。本組所有患者術(shù)后平臥時，膝下常規(guī)予以墊一軟枕，使膝關(guān)節(jié)微屈，以此減少切口的張力而減輕疼痛。適時通過志愿者翻譯詢問患者的感受，并根據(jù)患者的個人喜好，鼓勵患者術(shù)后聽音樂予以放松心情，鼓勵患者家屬適當(dāng)探視，必要時留陪1人，以轉(zhuǎn)移注意力，減輕不適感。

2.3.3 術(shù)后鼓勵患者盡早活動 全麻患者蘇醒后指導(dǎo)床上活動四肢及翻身，腰麻患者術(shù)后6 h后，指導(dǎo)患者床上活動四肢。并向患者詳細(xì)講解術(shù)后盡早床上床下活動的意義，床上活動適應(yīng)后，第2天指導(dǎo)患者下地活動的方法和時間，但下地活動時間不宜過長，以多次少量時間為宜，每次下地活動10～15 min。本組患者中，1例小兒巨大臍疝和1例老年復(fù)發(fā)性疝第3天開始下地活動。

2.3.4 術(shù)后飲食 術(shù)后早期進(jìn)食，有利于恢復(fù)腸道功能，促進(jìn)傷口愈合，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力[9]。本組患者全麻手術(shù)后完全清醒3 h，護(hù)士予以協(xié)助患者飲溫水，腰麻后6～8 h，護(hù)士協(xié)助患者飲溫水。術(shù)后第2天，海上醫(yī)院后勤組每天安排專人與醫(yī)院船上的食堂進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，按患者的飲食習(xí)慣和術(shù)后飲食要求，為患者合理安排好一日三餐的飲食。

2.3.5 出院宣教 患者體溫正常，切口無紅腫，無疼痛，愈合好，根據(jù)患者情況由海上醫(yī)院報任務(wù)指揮組，與中國援助醫(yī)生取得聯(lián)系，并經(jīng)中國援助醫(yī)生和本國醫(yī)生共同評估后辦理出院。出院時仔細(xì)交待患者注意事項(xiàng)，術(shù)后3個月內(nèi)適當(dāng)增加活動，重點(diǎn)控制腹壓及避免重體力活動以防止疝復(fù)發(fā)[10]。注意飲食，以粗纖維食物為主，預(yù)防便秘，保持大便通暢；平時生活中注意防止感冒，以免感冒致咳嗽導(dǎo)致腹壓增加；因非洲人民有頭頂重物行走的習(xí)慣，所以要特別指導(dǎo)本組患者，半年內(nèi)頭部不頂重物行走。

3 結(jié)果

本組16例腹外疝患者，在醫(yī)院船住院期間，整個圍手術(shù)期全程使用ERAS護(hù)理?；颊邍中g(shù)期手術(shù)準(zhǔn)備時間6～8 h，整個術(shù)程順利，手術(shù)出血量20～30 ml，手術(shù)時間40～100 min，住院3～6 d出院,所有患者在出院時經(jīng)所在國的中國援助醫(yī)生和本國醫(yī)生共同評估，切口均I期愈合，臨床癥狀及體征完全消失,療效良好。

4 討論

“和平方舟”號醫(yī)院船系目前全球最先進(jìn)的醫(yī)院船之一,建有8間手術(shù)室,位于船體中部,手術(shù)室內(nèi)麻醉機(jī)、手術(shù)床及各種搶救設(shè)備配備完善,監(jiān)護(hù)病房臨近手術(shù)室,配有16張先進(jìn)的可移動體位的多方面調(diào)控病床、監(jiān)護(hù)儀、吸氧、呼叫設(shè)施?！昂椭C使命-2017”任務(wù)配備有國內(nèi)三甲醫(yī)院抽組的各醫(yī)療護(hù)理骨干共115人，理論上來說完全具備施行國內(nèi)三甲醫(yī)院所開展各類型復(fù)雜手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的條件與能力[11]。但是，由于醫(yī)院船提供海外人道主義醫(yī)療服務(wù)的特殊性,停留每站所在國家時間較短,加之當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件、語言、習(xí)慣、國情等多種因素限制,要求醫(yī)院船開展各類手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)需采取加快患者術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生及縮短住院時間的一系列圍手術(shù)期措施，達(dá)到安全、高效、滿意的治療效果[12]。而ERAS護(hù)理的目的是加速患者術(shù)后康復(fù),其核心是通過優(yōu)化圍手術(shù)期各項(xiàng)護(hù)理措施,縮短患者術(shù)后康復(fù)時間,減輕患者痛苦, 降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和減輕應(yīng)激反應(yīng)[13]。

腹外疝發(fā)病率較高,見于各個年齡段,其發(fā)病與腹壁特定部位先天性的解剖結(jié)構(gòu)薄弱有關(guān)。腹股溝疝,臍疝在臨床上最常見。前者在男性更多見。除少數(shù)早期兒童疝之外,大多數(shù)的腹外疝均需要外科手術(shù)治療。及時的外科治療可以避免疝環(huán)、疝囊的持續(xù)増大,腹腔內(nèi)容物的嵌頓甚至缺血絞窄等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。非洲大多數(shù)國家為不發(fā)達(dá)國家，食物缺乏至營養(yǎng)不良，經(jīng)濟(jì)、社會、醫(yī)療條件較差，加之他們從小就有用頭部頂重物行走的習(xí)慣。由于上述原因,腹外疝的患者數(shù)量較多,由于得不到及時有效的治療，嚴(yán)重影響了患者及所在家庭的生活質(zhì)量。本組16例腹外疝患者，將ERAS的理念貫穿整個圍手術(shù)期中，為每一個患者制定出詳細(xì)的個性化圍手術(shù)期護(hù)理計劃，通過術(shù)前心理護(hù)理、健康宣教、飲食指導(dǎo)，術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征變化、注意保溫，術(shù)后密切觀察病情，及時督導(dǎo)下地活動，盡早恢復(fù)飲食、控制補(bǔ)液等對癥治療后, 縮短了住院時間，均能按預(yù)期順利康復(fù)出院，提高了患者的滿意度，有效維護(hù)了國家的良好形象，具有在醫(yī)院船腹外疝患者圍手術(shù)期護(hù)理中推廣應(yīng)用的價值。