三尖瓣關閉不全患者行經(jīng)導管瓣膜置換術的圍術期護理

宋宗葉，金 泱，王曉燕，楊保嘉，胡 帆，江 薇

三尖瓣關閉不全是臨床上常見的繼發(fā)性瓣膜病，常與二尖瓣和主動脈瓣病變伴隨存在［1］，容易誘發(fā)右心功能不全，藥物治療效果較差，需手術治療。 傳統(tǒng)的方式是開胸手術，在體外循環(huán)和心臟停跳的狀態(tài)下進行三尖瓣置換術。 對于老年患者來說，采用開胸手術風險大，術后并發(fā)癥多，預后差。 隨著介入醫(yī)學的快速發(fā)展，可通過介入手段，進行經(jīng)導管三尖瓣膜的置換術。 文獻表明其2011 年首次用于人體，為79 歲不能耐受手術的重度三尖瓣關閉不全患者經(jīng)皮植入三尖瓣，術后觀察瓣膜功能，連續(xù)的超聲心動圖檢查隨訪超過8 周，證實無瓣周漏及反流，效果良好［2］。 該手術方式的優(yōu)點是操作簡單易行，創(chuàng)傷小，出血量少，術后并發(fā)癥少，住院天數(shù)少等。 2019 年3 -9 月在海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院導管室完成13 例經(jīng)導管三尖瓣膜置換術，手術全部取得成功，患者均順利出院。 現(xiàn)將護理情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019 年3 -9 月海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院收治了13 例三尖瓣關閉不全的患者，其中男6 例，女7 例，年齡范圍52 ～76 歲，平均年齡68 歲；13 例全部為三尖瓣重度關閉不全；心功能為Ⅱ～Ⅳ；5 例有房顫病史，5 例有起搏器植入病史，5 例有二尖瓣或主動脈瓣置換病史，2 例有冠狀動脈粥樣硬化病史，3 例有糖尿病病史，2 例有肝硬化病史，1 例有高血壓病史，1 例有卵巢癌病史，1 例有喉癌病史，1 例有免疫血小板減少癥病史，1 例有低蛋白血癥病史。 所有患者術前均做過冠狀動脈造影術和右心導管檢查術，無手術禁忌證。

1.2 方法

13 例患者均行經(jīng)導管三尖瓣膜置換術。 患者先平臥于DSA 檢查床上，全身麻醉，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，然后將患者右后背墊高，向左傾斜，消毒，范圍從下頜到膝關節(jié)，后鋪單；左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，放置臨時起搏電極，置入冠狀靜脈竇；腹股溝切口，解剖股動靜脈，股動脈橡皮筋套帶備用，股靜脈置入6F 鞘管，置入5F 帶側(cè)孔多功能管至右房、右室；取右側(cè)乳房下緣切口，長5 ～8 cm，逐層切開皮膚、皮下脂肪、胸大肌、肋間肌肉、避免損傷乳腺，通過第4 或5 肋間進入胸腔，撐開肋骨，分流胸腔內(nèi)粘連，顯露右心房；全身肝素化；4-0 丙烯線做右房荷包，置入瓣膜輸送器鞘管；在食道超聲和DSA 引導下調(diào)整鞘管的角度及彎度，鞘管頭進入右心室，緊貼室間隔右壁，逐步釋放瓣膜，待錨定裝置和夾持鍵釋放完畢，錨定瓣膜，然后再逐步釋放瓣膜；使用食道超聲和DSA 觀測瓣膜位置，檢查三尖瓣瓣周漏的情況，調(diào)整瓣膜位置，并完全釋放瓣膜，縫扎右心房切口，再用4-0 大針聚丙烯線加固縫合右房切口；胸腔內(nèi)徹底止血、清點器械、紗布無誤后，放置28#胸腔引流管1 根，以4 對十號絲線閉合肋骨，常規(guī)逐層關胸；然后將臨時起搏器電極拔出，鞘管拔出，局部加壓止血，無菌紗布八字包扎或彈力繃帶包扎。

1.3 結果

13 例手術均成功；心臟彩照提示瓣膜啟閉正常，心功能良好，胸腔、心包腔無明顯積液，均順利出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 患者準備 患者需要完善術前各項檢查，做好抗生素過敏試驗和交叉配血等。 記錄24 h 尿量，服用利尿劑，加強營養(yǎng)，緩解心衰。 術前1 d 晚20∶00 后禁食，禁飲，糖尿病患者注意血糖監(jiān)測。 術前1 d 患者身體條件尚可，可洗澡沐浴。 術前1 d 備皮，根據(jù)手術需求，上至頸部，下至腹股溝及會陰部。 手術后患者需要臥床休息，不能立即下床活動，故護士需要指導患者學會在床上大小便，以防止突然改變體位引來不適；囑咐不能用力咳嗽或者咳痰，咳嗽或者咳痰時，需要用手捂著傷口。 術晨測量體溫、血壓等生命體征。

2.1.2 心理護理 患者由工勤人員接入導管室，面對陌生的環(huán)境，無家人的陪伴，對手術的擔心等，會產(chǎn)生恐懼和害怕等情緒。 護士做好和工勤人員正常的安全交接核查后，主動安慰、鼓勵患者，為患者簡單介紹導管室的環(huán)境、手術的大致步驟及參加手術的相關人員，解答患者的相關疑問。 也可以根據(jù)患者的喜好，播放其喜歡看的電視節(jié)目，轉(zhuǎn)移注意力。消除患者相關負面情緒，保證手術順利進行。

2.2 術中護理

2.2.1 術前準備 所需儀器設備如心電監(jiān)護儀、麻醉機、食道超聲機等處于備用狀態(tài)，并保證其功能良好，正常使用；清點手術器械和介入耗材；協(xié)調(diào)好所需人員的工作，全方位配合手術的順利進行；準備好術中所需藥品，包括一般藥品和搶救藥品。

2.2.2 麻醉誘導準備 將患者安全的安置在手術床上，接好心電監(jiān)護和電極板，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，注意保暖。 護士建立外周靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑術前靜滴抗生素（切皮前30 min 內(nèi)滴完），配合麻醉醫(yī)生進行中心靜脈建立，全身誘導麻醉，氣管插管，有創(chuàng)動脈壓力建立，留置導尿，觀察尿量、輸液等情況。

2.2.3 術中防護 由于X 射線對人體有一定的危害，尤其是一些敏感器官和組織，所以采用鉛圍脖、鉛圍裙等防護用品遮擋患者的甲狀腺、性腺等部位，盡可能降低患者X 線照射劑量［3］，減少對患者身體危害。

2.2.4 生命體征的觀察 密切監(jiān)測生命體征，觀察心電圖，注意心率、血壓、氧飽和等的動態(tài)變化。 在調(diào)整輸送鞘的角度和彎度時，容易引起心律失常，特別要注意心電圖的動態(tài)變化，觀察心率是否下降，必要時配合醫(yī)生使用臨時起搏器。本組中2 例患者調(diào)整輸送鞘時，心率突然降低，立即告知醫(yī)生，啟動臨時起搏器；后心率升高，恢復正常。

2.2.5 術中監(jiān)測活化凝血時間 術中肝素的時間和劑量從鞘管進入體內(nèi)開始計算，根據(jù)患者體重，3 mg/kg 進行肝素全身化；根據(jù)藥物的特性，肝素有一定的半衰期。 術中護士嚴密記錄肝素的用量和時間，活化凝血時間基本維持在250 ～350 s，以防止過度抗凝或血栓形成［4］；調(diào)整劑量時，及時和醫(yī)生溝通。 同時注意留置鞘管的部位是否有出血的傾向，妥善固定。 由于術中嚴密監(jiān)測活化凝血時間，本組患者術中沒有出現(xiàn)過度抗凝和血栓的形成，留置鞘管處無出血傾向。

2.2.6 術中并發(fā)癥的觀察與護理 （1）室間隔穿孔。 放置輸送鞘進入右心室，緊貼室間隔的右壁，由于輸送鞘本身的硬度和操作的不當，容易引起室間隔的穿孔。 患者會出現(xiàn)血壓下降，心率不穩(wěn)，四肢濕冷，尿量減少等癥狀，心電圖會出現(xiàn)房室傳導阻滯，X 線下顯示左右心室增大，心室造影顯示有造影劑滯留。 應立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，快速補充液體量，準備搶救藥物，備血。 密切觀察生命體征的變化，注意患者癥狀是否改善，急查血氣分析、血常規(guī)等，書寫搶救記錄。 若癥狀不能緩解，血壓、心率繼續(xù)下降，直接進行外科手術治療。 （2）瓣周漏。 輸送鞘進入三尖瓣口，調(diào)整瓣膜位置，釋放瓣膜時，容易偏移，引起瓣周漏。 患者出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難、下肢水腫等癥狀，可以用強心、利尿等藥物治療。 通過B 超來觀察瓣周漏的大小及返流情況，若瓣周漏很小，返流量不大，注意密切觀察，不需要處理；若瓣周漏大，患者術后癥狀明顯， 需要行外科手術治療。（3）對比劑反應。 術中通過多次造影來確認輸送鞘放置及瓣膜打開的情況等，因此需要用大劑量的對比劑。 對比劑容易引起過敏反應，最易出現(xiàn)的是面色潮紅、出冷汗、蕁麻疹、頭暈頭疼、惡心嘔吐等；嚴重時患者出現(xiàn)口舌發(fā)麻、結膜充血、胸悶氣急、肌肉抽搐、腰疼等；甚至會出現(xiàn)呼吸暫停、意識喪失、腎功能不全、休克、心臟驟停等癥狀［5］。 出現(xiàn)此反應時，立即進行搶救，停止使用對比劑，密切觀察患者的反應，監(jiān)測生命體征。 本組中1 例患者出現(xiàn)面色潮紅，蕁麻疹，立即推注10 mg 地塞米松，癥狀緩解，平車送回病房，繼續(xù)監(jiān)測生命體征。

2.3 術后護理

2.3.1 麻醉蘇醒期護理 患者手術結束后，由平車轉(zhuǎn)送到蘇醒室，在蘇醒室內(nèi)進行蘇醒，拔除氣管插管。 在由平車轉(zhuǎn)送到蘇醒室途中注意觀察患者是否有蘇醒趨勢，有無出現(xiàn)嗆咳等反應，各種留置管道妥善固定。 患者在蘇醒期會出現(xiàn)躁動，做好安全護理，防止墜床、導管滑脫等危險的發(fā)生。 氣管拔除后，判斷其意識。 意識清晰的患者做好心理護理；意識不清晰的患者應寸步不離，繼續(xù)觀察，直至完全清醒。 本組中4 例患者在蘇醒過程中出現(xiàn)躁動，煩躁不安，調(diào)整氧流量，囑咐鼻子吸氣，安慰患者，直至完全清醒。 繼續(xù)監(jiān)測生命體征，30 min 后醫(yī)生根據(jù)麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）轉(zhuǎn)出的評分標準，從活動力、呼吸、循環(huán)、意識、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度進行評分，總分10 分，當患者評分＞9 分，可考慮出蘇醒室，再由工勤人員、麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生一起護送返回病房。

2.3.2 傷口護理 三尖瓣瓣膜置換術術后常規(guī)放置胸腔引流管或心包引流管，連接胸腔閉式引流瓶。 手術切口小，引流量相對少，引流管短而細，易發(fā)生脫出，術后妥善固定引流裝置，防止打折牽拉，預防脫出［6］，定時觀察引流液的量和顏色及有無活動性出血、傷口有無滲血、滲液情況。 如有少量滲血滲液及時更換敷料。

2.3.3 下肢血運監(jiān)測和護理 經(jīng)導管三尖瓣膜置換術為股動脈切開再縫合，由于縫合技術的問題可能導致下肢缺血情況。 術后患者不能立即下床走路，需要臥床休息，術側(cè)肢體制動24 h，沙袋加壓壓迫6 h。 每1 h 觀察傷口是否出現(xiàn)滲血滲液，有無血腫，肢體皮膚顏色有無變色，足背搏動是否良好，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生進行處理。

2.3.4 心功能的監(jiān)測和護理 術后患者出現(xiàn)食欲不振、夜尿增多、呼吸困難等癥狀時，應立即告知醫(yī)生，嚴密監(jiān)測生命體征，動態(tài)監(jiān)測血壓、肺動脈壓、中心靜脈壓（CVP）、心率和血氧飽和度，定時監(jiān)測心排血量和外周血管阻力，及時了解心功能狀態(tài)，注意是否出現(xiàn)右心衰竭；同時，采取措施增強心肌收縮力，防范心功能不全的誘發(fā)因素［7］。 本組患者術中監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、肺動脈壓、中心靜脈壓（CVP）、心率和血氧飽和度，根據(jù)血流動力學計算參數(shù)，以此為據(jù)進行治療方案。術后嚴密監(jiān)護，調(diào)整藥物使用，無術后出現(xiàn)低心排的情況。持續(xù)利尿，并逐漸過渡到口服利尿，加強營養(yǎng)。

2.3.5 心率失常的監(jiān)測和護理 三尖瓣置換術可能損傷傳導系統(tǒng)和冠狀動脈等重要結構而導致術后出現(xiàn)室上性心動過速、室性早搏等，嚴重者可致心臟驟停［8］。 術后監(jiān)測生命體征，注意心電圖的變化和患者的主訴反應，臨時起搏器備VVI 模式，同時床邊備除顫器。 本組中1 例患者術后監(jiān)護過程出現(xiàn)胸悶、心悸不適感，心電圖顯示室性心動過速，床邊除顫后心電圖轉(zhuǎn)為正常，患者癥狀恢復。

2.3.6 抗凝治療和護理 瓣膜對于人體屬于異物，易形成血流管后繼續(xù)華法林抗凝治療，密切觀察有無出血癥狀，譬 如牙齦出血、皮膚黏膜瘀斑等；注意尿液顏色，觀察是否有血尿出現(xiàn)。 服藥后監(jiān)測抗凝指標。 本組中1 例患者出現(xiàn)牙齦出血等癥狀，告知醫(yī)生，調(diào)整華法林劑量后癥狀消失，恢復正常。

3 小結

經(jīng)導管三尖瓣瓣膜置換術是一種新型的介入手術，具有創(chuàng)傷小，感染機率小，年齡限制窄，并發(fā)癥少，住院天數(shù)少等優(yōu)點，但對于護理來說，其要求又非常高。 要求護士要有扎實的理論基礎和專業(yè)的素養(yǎng)能力，通過做好術前評估，控制心力衰竭；術中熟悉手術的每個步驟，掌握所需器械的用法和介入耗材的型號及用途，及時、準確、有效地傳遞和配合，注意觀察患者的病情變化，能夠做出預見性的處理，同時全力協(xié)助醫(yī)生進行解決；術后維護心功能，掌握并發(fā)癥的觀察要點，做好圍術期護理。 積極有效的護理配合，可以提高手術完成的質(zhì)量，減少術后的并發(fā)癥，促進患者的術后康復。作為一項新的介入手術，還需要介入護士不斷學習，總結經(jīng)驗，完善各項技能。