有關(guān)減壓性疾病院前救治的專(zhuān)家意見(jiàn)

寧 軻，孫學(xué)軍，黃俊隆，李潤(rùn)平，徐偉剛，劉文武

減壓性疾?。╠ecompression illness， DCI）是減壓?。╠ecompression sickness， DCS）和動(dòng)脈氣體栓塞（arterial gas embolism， AGE）的統(tǒng)稱(chēng)，氣泡被認(rèn)為是這兩種氣壓性損傷的主要致病因素。 一般情況下，DCS 較AGE 更加常見(jiàn)，但是，兩種疾病在臨床表現(xiàn)、處理方式和治療措施上具有諸多相同之處。 目前，有關(guān)DCI 的院前處理，尚存在一些爭(zhēng)議。 如:輕癥DCI 的診斷及其治療；DCI 的水下加壓治療［1-2］。

針對(duì)目前有關(guān)DCI 院前處理上存在的爭(zhēng)議，潛水員警報(bào)網(wǎng)絡(luò)（divers alert network， DAN）組織了一些潛水領(lǐng)域的專(zhuān)家組成一個(gè)委員會(huì)，就有關(guān)減壓性疾病的院前救治進(jìn)行商討。受邀的專(zhuān)家有以下的標(biāo)準(zhǔn):（1）不得隸屬于潛水警報(bào)網(wǎng)絡(luò)，不得有相關(guān)的利益沖突，不接收任何形式的報(bào)酬；（2）從事潛水醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生，經(jīng)驗(yàn)豐富并且積極參與DCI 的治療（一名成員例外，為非醫(yī)生潛水員）；（3）成員來(lái)自不同國(guó)家和地區(qū)，以提供全球視角。 討論的議題主要有:（1）DCI 的表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)；（2）DCI 的急救策略和指征；（3）非潛水醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生和醫(yī)院在處理潛水員時(shí)的常見(jiàn)誤區(qū)；（4）潛水醫(yī)學(xué)專(zhuān)家對(duì)于疑似DCI 的遠(yuǎn)程診斷；（5）DCI 潛水員轉(zhuǎn)運(yùn)以及治療不及時(shí)對(duì)預(yù)后的影響；（6）水下加壓治療。 經(jīng)過(guò)討論，專(zhuān)家委員會(huì)達(dá)成一致意見(jiàn)，形成有關(guān)減壓性疾病院前救治的指南。

1 程序性工作中的注意事項(xiàng)

A. 潛水員和潛水工作人員應(yīng)該有詳細(xì)的聯(lián)系方式，并且具備快速可靠的通訊工具，能與潛水應(yīng)急服務(wù)部門(mén)和當(dāng)?shù)氐膽?yīng)急服務(wù)部門(mén)取得聯(lián)系，以獲得有關(guān)應(yīng)急處置措施及地方搜救系統(tǒng)和治療設(shè)備的幫助。

B. 所有的潛水員在感到“身體不適”之后，要立刻與潛水醫(yī)學(xué)內(nèi)科醫(yī)生取得聯(lián)系。

模糊術(shù)語(yǔ)“身體不適”包括了潛在的非特異性DCI 表現(xiàn)。 潛水后出現(xiàn)癥狀的潛伏期沒(méi)有明確的界定，即超過(guò)了這個(gè)潛伏期，DCI 將難以診斷。 有可能潛水員報(bào)告的潛伏期不準(zhǔn)確或不及時(shí)。 為了避免影響診斷，潛水員應(yīng)該及時(shí)匯報(bào)癥狀。

2 急救措施

A. 常壓氧（水面氧盡可能接近100%）對(duì)于DCI 的治療是有益的，出現(xiàn)癥狀之后應(yīng)盡快給予常壓氧治療。

B. 強(qiáng)烈推薦對(duì)潛水員進(jìn)行氧氣治療方面的培訓(xùn)。

C. 所有的潛水活動(dòng)中，強(qiáng)烈推薦配備供氧系統(tǒng)，在整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程為患者提供高濃度（接近100%）的氧氣。

在氧氣供應(yīng)有限及患者氧合能力受損（如:同時(shí)存在溺水和DCI）的情況下，應(yīng)規(guī)劃使用氧氣，保證在獲得更多氧源之前保持供氧充足。

D. DCI 早期階段，建議水平位運(yùn)送患者，條件允許的情況下，整個(gè)運(yùn)送過(guò)程都應(yīng)保持水平位。 對(duì)于無(wú)意識(shí)的患者可以使用復(fù)蘇體位。 DCI 救治過(guò)程中，有效的體位持續(xù)時(shí)間并不清楚。 在DCI 的治療過(guò)程中，不再推薦頭下腳上（trendelenburg）體位。

E. 如果患者完全清醒，建議口服補(bǔ)液。 不含碳、咖啡因、酒精的等滲液為最佳（飲水也可接受）。

F. 如果有保障人員在場(chǎng)，對(duì)于嚴(yán)重病例，建議使用不含糖的等滲晶體液進(jìn)行血管內(nèi)補(bǔ)液（靜脈注射或者骨內(nèi)注射）。不應(yīng)該使用含有葡萄糖的溶液。

G. 如果沒(méi)有禁忌證，可以使用非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID）。

H. 其他藥物，如:皮質(zhì)類(lèi)固醇、己酮可可堿、阿司匹林、利多卡因和尼麥角林已經(jīng)用于部分早期DCI 的患者，目前尚無(wú)證據(jù)限制這些藥物的使用。

I. 潛水員應(yīng)保持熱舒適（溫暖且避免高溫）。 避免體溫過(guò)高，特別是有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的情況下。 具體做法有:避免陽(yáng)光暴曬、避免不必要的活動(dòng)和去除多余的衣物。

3 遠(yuǎn)程分類(lèi)治療

A. 分類(lèi)治療的主要目的:（a） 評(píng)估主訴的癥狀是否屬于DCI、其他潛水疾病或非潛水疾病；（b） 就患者如何處理以及是否有必要轉(zhuǎn)運(yùn)到潛水醫(yī)學(xué)專(zhuān)科機(jī)構(gòu)接受診斷或者加壓治療提出建議。

這種情況下，所謂的分類(lèi)是指不在場(chǎng)的潛水醫(yī)學(xué)專(zhuān)家通過(guò)電話(huà)或者其他方式與潛水員進(jìn)行溝通交流。

B. 就DCI 而言，輕微的癥狀和體征包括:肢體疼痛（a.疼痛的嚴(yán)重程度不會(huì)影響預(yù)后，但可以影響是否將DCI 診斷為“輕癥”。 b. 典型的帶狀疼痛綜合征提示脊髓受累，不屬于“肢體疼痛”范疇）；身體狀態(tài)的改變，例如:疲勞；皮膚感覺(jué)的改變（c. 包括主觀的皮膚感覺(jué)異常，如:局部皮膚或者非皮節(jié)區(qū)范圍出現(xiàn)的刺痛，提示存在非脊髓性、非特異性或良性改變。 某些特異性部位發(fā)生了“皮膚感覺(jué)的改變”，如:雙腳，則提示著脊髓病變，此時(shí)不能將患者歸類(lèi)為輕癥）；皮下紅斑；皮下腫脹（淋巴性DCI）。 如果這些癥狀趨于平穩(wěn)或者有所緩解（d. 如果患者出現(xiàn)了輕微癥狀，但是癥狀逐漸惡化，潛水員則必須接受持續(xù)觀察，以便發(fā)現(xiàn)任何非輕癥的癥狀或體征。 在癥狀趨于平穩(wěn)或者緩解之前，“輕癥”不能作為最終診斷。 e. 由于存在著延遲出現(xiàn)新癥狀的可能性，在潛水或者最后一次減壓后的24 h 內(nèi)必須密切觀察。 最后一次減壓是指上升到水平面。 DCI 所引起的輕癥癥狀或者體征在24 h 之后不太可能繼續(xù)發(fā)展），并且潛水醫(yī)生排除了重要的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（f. “重要”指的是可能會(huì)給潛水員留下后遺癥的癥狀。 g. 排除重要的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀最可靠的方法是由醫(yī)生進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 然而，這種檢查可能無(wú)法實(shí)現(xiàn)，并且還有一種可能的情況，即對(duì)其他方面進(jìn)行全面的檢查得出了不可能出現(xiàn)重要的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的結(jié)論。 在上述情況下，潛水醫(yī)生可以在沒(méi)有進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查的情況下處理“輕癥”的病例），便可診斷為“輕癥”。

C. 加壓治療是DCI 治療的金標(biāo)準(zhǔn)，然而，如果部分患者符合“輕癥”DCI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以選擇不進(jìn)行加壓治療。

如果條件允許，“輕癥”DCI 的潛水員都可接受加壓治療，因?yàn)樵撝委熆梢约涌炜祻?fù)。

是否進(jìn)行加壓治療的決定只能由潛水醫(yī)生在針對(duì)性診斷后做出，并不適用于所有明確診斷的“輕癥”DCI 患者。

D. 未接受加壓治療的“輕癥”DCI 患者，必須在潛水醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)指南進(jìn)行治療。 且需進(jìn)行24 h 的觀察，避免在此期間出現(xiàn)新的非“輕癥”的癥狀和體征。

4 延遲加壓治療產(chǎn)生的影響

A. 即刻加壓治療可以得到最佳的治療效果（尤其是重癥病例），但是必須滿(mǎn)足現(xiàn)場(chǎng)配備有設(shè)備的條件。

B. 對(duì)于輕癥病例，延遲加壓治療不太可能引起長(zhǎng)期預(yù)后的惡化。

C. 對(duì)于重癥病例，應(yīng)該盡快進(jìn)行加壓治療。 有少量證據(jù)表明，如果拖延6 h 進(jìn)行加壓治療可能會(huì)延緩康復(fù)，或?qū)е掳Y狀殘留甚至殘疾。

5 DCI 患者的轉(zhuǎn)運(yùn)

A. DCI 患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)該由現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)者、潛水醫(yī)生、接收醫(yī)生以及救援隊(duì)商議決定。

B. 如果使用空中轉(zhuǎn)運(yùn)，飛機(jī)內(nèi)應(yīng)該保持常壓或者盡可能在低海拔水平飛行。

低海拔水平指的是在救援點(diǎn)之上150 m 以?xún)?nèi)，如果情況不允許，則需平衡更高海拔下暴露的風(fēng)險(xiǎn)與病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，并咨詢(xún)潛水醫(yī)生。

C. 被診斷為“輕癥”DCI 的患者，在海平面進(jìn)行24 h 治療后，可以由商用客機(jī)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，以免引起預(yù)后的惡化。

商務(wù)客機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的經(jīng)驗(yàn)主要來(lái)自于1 ～2 h 的短途飛行，目前尚缺少長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)的經(jīng)驗(yàn)。 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)該盡可能吸高濃度氧，降低轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)。

6 水下加壓治療（in-water recompression， IWR）

A. 加壓艙內(nèi)吸氧治療是公認(rèn)的DCI 救治金標(biāo)準(zhǔn)。 然而，如果加壓艙的設(shè)備條件不允許，而且伴有明顯癥狀或癥狀?lèi)夯?，則可選擇水下吸氧加壓治療。 這種方法只適用于潛水員群體（包括“患者”），而且需要在接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，只有在所有成員知情同意并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的情況下才能實(shí)施。

B. 如果潛水員出現(xiàn)聽(tīng)力喪失、眩暈、嘔吐、意識(shí)水平改變、休克、呼吸困難或者某種程度的身體殘疾致使返回水中不安全，則不能進(jìn)行IWR。

C. IWR 團(tuán)隊(duì)至少包括患者、陪同患者進(jìn)行IWR 的潛水員、以及一名岸上監(jiān)督人員。 所有人都應(yīng)接受水下吸氧加壓治療的培訓(xùn)、認(rèn)證和實(shí)踐。

D. 水下吸氧加壓治療時(shí)，需有適當(dāng)?shù)谋Ｅ?、充足的氧供、整個(gè)治療期間（包括岸上階段和水下階段）氧濃度維持在100%（或接近）、維持深度穩(wěn)定以及合適的通信手段。 吸氧時(shí)建議使用全面罩或者咬嘴。

E. 公認(rèn)的IWR 治療方案時(shí)，應(yīng)該保證患者呼吸100%純氧，最大水下深度為9 msw（30 fsw）。 不推薦使用除純氧以外的其他氣體進(jìn)行IWR。

公認(rèn)的治療方案［3-4］包括“Clipperton 方案”，“澳大利亞方案”以及”美國(guó)海軍水下吸氧加壓治療方案”。

F. IWR 可能不會(huì)完全緩解DCI，而且癥狀或體征可能復(fù)發(fā)。 任何接受IWR 治療的患者應(yīng)該盡快向潛水醫(yī)生咨詢(xún)并且接受檢查。