中國乳腺?？谱o(hù)理培訓(xùn)的探索與實(shí)踐

邱 菊 羅 鳳 吳友鳳

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科 重慶 400016）

乳腺癌已成為嚴(yán)重威脅我國女性健康的惡性腫瘤。文獻(xiàn)資料顯示，在世界范圍內(nèi)，乳腺癌的發(fā)病率在女性人群中位居第一，死亡率位居第二[1]。關(guān)愛女性健康，是實(shí)現(xiàn)健康中國目標(biāo)的重要任務(wù)之一。但由于我國醫(yī)療資源的不均衡性，各地區(qū)之間乳腺癌的護(hù)理水平存在巨大差異，部分地區(qū)乳腺癌護(hù)理水平有待提高。其次，隨著乳腺癌治療水平的提高，對(duì)乳腺專科護(hù)理提出了更高的要求。經(jīng)過近3年的籌備，在借鑒國際乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)于2018年制定了乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)方案（后稱?？婆嘤?xùn)）。專科培訓(xùn)共設(shè)置11個(gè)培訓(xùn)模塊：乳房腫瘤整形與重建；專科護(hù)理；前哨淋巴結(jié)活檢；外科治療；多學(xué)科討論；放射治療；內(nèi)科治療；乳腺病理；放射診斷；臨床研究；全程管理。本次以全國性的乳腺專科醫(yī)師培訓(xùn)為契機(jī)，乳腺?？谱o(hù)理培訓(xùn)首次在全國實(shí)踐，培訓(xùn)基地以“小班化”密集培訓(xùn)模式，專家、學(xué)員“零距離”交流的形式展開培訓(xùn)，旨在提升基層地區(qū)醫(yī)護(hù)人員的乳腺癌規(guī)范化護(hù)理能力，以期建立規(guī)范的乳腺?？谱o(hù)理培養(yǎng)機(jī)制。

一、?？谱o(hù)理的概述

專科護(hù)理是指結(jié)合臨床各個(gè)?？频募膊√攸c(diǎn)，研究與應(yīng)用護(hù)理學(xué)知識(shí)和技能，為患者解決現(xiàn)存及潛在的健康問題，以滿足患者身心健康的需求，使其達(dá)到最佳健康狀態(tài)的護(hù)理。?？谱o(hù)理在疾病預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)中的作用越來越重要。一方面，?？谱o(hù)理更具有專科性，使醫(yī)療和護(hù)理工作的配合更加密切、協(xié)調(diào)，能提高疾病診斷和救治水平；另一方面，?？谱o(hù)理結(jié)合?？萍膊√攸c(diǎn)及患者生理、心理、社會(huì)等各個(gè)方面的需求，詳細(xì)分析影響疾病發(fā)生發(fā)展的因素，為患者提供整體護(hù)理，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量。?？谱o(hù)理的發(fā)展不僅推動(dòng)了護(hù)理專業(yè)技術(shù)的革新與服務(wù)質(zhì)量的提升，而且促進(jìn)了護(hù)理服務(wù)理念、服務(wù)內(nèi)容、工作模式的改革，是護(hù)理學(xué)適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的必然要求。

專科護(hù)理水平的提升有利于培養(yǎng)高水平、專科、專病的護(hù)理人才。乳腺專科護(hù)理培訓(xùn)是培養(yǎng)乳腺?？谱o(hù)士和促進(jìn)學(xué)科發(fā)展的必由之路?！吨袊o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》(2011-2015年）[2]中提出，要建立5個(gè)國家級(jí)腫瘤護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)基地，建立和完善專科護(hù)理崗位培訓(xùn)制度，《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》(2016-2020年）[3]提出，要發(fā)展專科護(hù)士隊(duì)伍，提高專科護(hù)理水平。選擇部分臨床急需、相對(duì)成熟的專科護(hù)理領(lǐng)域，逐步發(fā)展?？谱o(hù)士隊(duì)伍，優(yōu)先發(fā)展重癥監(jiān)護(hù)、器官移植及腫瘤患者護(hù)理等5類?？谱o(hù)士[4]，而乳腺?？谱o(hù)士作為腫瘤專科護(hù)士培訓(xùn)的下屬分支，目前行業(yè)基本屬于空白階段。乳腺?？谱o(hù)理的縱深化發(fā)展為乳腺專科護(hù)士培訓(xùn)上升到國家領(lǐng)域?qū)用婧粚?shí)了基礎(chǔ)。

二、國外乳腺?？谱o(hù)理培訓(xùn)現(xiàn)狀

美國和歐洲?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)出現(xiàn)較早，有完整的體系和機(jī)制，有專門的機(jī)構(gòu)組織和運(yùn)作，目前已發(fā)展得較為成熟，我國的乳腺?？谱o(hù)理培訓(xùn)對(duì)此進(jìn)行了借鑒和參考，結(jié)合我國實(shí)際，有利于我國乳腺?？谱o(hù)理水平的提升。

（一）美國

美國的?？谱o(hù)理起源于20世紀(jì)50年代，到20世紀(jì)90年代進(jìn)入高速發(fā)展時(shí)期。目前已經(jīng)形成了比較完善的專科護(hù)士培訓(xùn)和認(rèn)定制度體系，美國?？谱o(hù)理培訓(xùn)的模式是分層級(jí)培訓(xùn)，分為初級(jí)?？谱o(hù)士和高級(jí)專科護(hù)士兩個(gè)層級(jí)。目前，美國外科腫瘤協(xié)會(huì)（Society of Surgical Oncology）批準(zhǔn)了46家美國醫(yī)學(xué)中心有資質(zhì)承辦培訓(xùn)任務(wù)，旨在幫助乳腺專業(yè)護(hù)理人員更好地成長。乳腺專科護(hù)理必須加強(qiáng)臨床實(shí)踐，包括實(shí)現(xiàn)科室輪轉(zhuǎn)；實(shí)行多學(xué)科診療，多學(xué)科管理乳腺癌病人護(hù)理的培訓(xùn)；加強(qiáng)乳腺癌患者手術(shù)前的評(píng)估，圍手術(shù)期的病情檢查配合，實(shí)行術(shù)后病人的全程隨訪管理；參與并主持臨床科研，提高業(yè)務(wù)水平。

（二）歐洲

以英國為代表的歐洲各地的乳腺癌治療中心必須有專業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)同運(yùn)作，這是建立乳腺癌治療單位的基本前提。明確界定了乳房護(hù)理護(hù)士的角色，確定護(hù)理實(shí)踐對(duì)婦女健康的有效性，確定了護(hù)理發(fā)展的潛在領(lǐng)域，發(fā)揮臨床護(hù)理專家的專科護(hù)理特色，為乳腺疾病患者做出貢獻(xiàn)。歐洲EUSOMA[5]乳腺癌專業(yè)核心團(tuán)隊(duì)設(shè)定人才培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，將乳腺外科，腫瘤內(nèi)科，放療科，病理科，放射影像科，專科護(hù)理科作為培訓(xùn)核心團(tuán)隊(duì)。乳腺專科護(hù)理科作為重要組成部分，必須接受規(guī)范化乳腺大中心專業(yè)化培訓(xùn)，需完成手術(shù)和放療后副作用的隨訪管理，晚期乳腺癌病人的管理實(shí)操，參與常規(guī)的多學(xué)科病人管理討論會(huì)（MDT)，將指標(biāo)具體量化，便于考核。

三、我國乳腺?？谱o(hù)理培訓(xùn)的實(shí)踐及初步經(jīng)驗(yàn)

為提高乳腺?？谱o(hù)理水平，借鑒國際上乳腺?？谱o(hù)理培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國實(shí)際，由中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)制定并發(fā)起了中國乳腺“專科護(hù)理”模塊培訓(xùn)方案（試行方案）。通過模塊化的方式分兩階段實(shí)施方案和計(jì)劃，力求與我國?？谱o(hù)士培訓(xùn)制度接軌，全面提升我國乳腺專科護(hù)理水平。

（一）培訓(xùn)內(nèi)容及目標(biāo)

根據(jù)培訓(xùn)大綱，本次培訓(xùn)內(nèi)容包括：乳腺腫瘤疾病的護(hù)理概要；乳腺腫瘤常規(guī)手術(shù)的相關(guān)護(hù)理；乳腺腫瘤重建手術(shù)的相關(guān)護(hù)理；乳腺癌的化療護(hù)理；乳腺放療護(hù)理；乳腺患者飲食與營養(yǎng)；乳腺腫瘤的康復(fù)護(hù)理；乳腺癌患者的隨訪體系；乳腺腫瘤患者的社會(huì)支持。通過系統(tǒng)化的乳腺腫瘤外科?？谱o(hù)理培訓(xùn)，促使護(hù)理人員思維更嚴(yán)謹(jǐn)，從多學(xué)科的視角正確護(hù)理乳腺腫瘤疾病。乳腺?？谱o(hù)理的培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置基本覆蓋了目前乳腺?？谱o(hù)理需掌握的全部內(nèi)容，具有專業(yè)性和針對(duì)性強(qiáng)的特點(diǎn)。通過規(guī)范化教學(xué)，加強(qiáng)學(xué)員的理論基礎(chǔ)，提高學(xué)員臨床實(shí)踐能力，以期提升我國基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的乳腺癌護(hù)理水平，與乳腺癌診療水平同步上升，改善乳腺癌患者生存質(zhì)量。

（二）培訓(xùn)對(duì)象

根據(jù)“?？谱o(hù)理”模塊的特點(diǎn)，將培訓(xùn)對(duì)象分為兩個(gè)層級(jí)，分別接受規(guī)范化培訓(xùn)和高級(jí)培訓(xùn)。規(guī)范化培訓(xùn)：完成國家規(guī)定的執(zhí)業(yè)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)并獲得執(zhí)業(yè)護(hù)士資格、完成規(guī)范化培訓(xùn)并取得相應(yīng)資質(zhì)，意向成為乳腺?？谱o(hù)士的護(hù)士；高級(jí)培訓(xùn)：有一定?？苹A(chǔ)的乳腺專業(yè)領(lǐng)域護(hù)士，設(shè)立準(zhǔn)入為護(hù)師或工作3年及以上的乳腺科護(hù)士。本次“專科護(hù)理”培訓(xùn)已在重慶、上海、哈爾濱等多個(gè)培訓(xùn)基地開展，已累計(jì)培訓(xùn)了超過來自全國20個(gè)省市的學(xué)院132名。參與乳腺?？谱o(hù)理的人員超過50%以上為中高級(jí)職稱，20%擔(dān)任護(hù)士長職務(wù)。

通過評(píng)估目標(biāo)的完成率判斷培訓(xùn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行情況，考核培訓(xùn)護(hù)士是否合格。培訓(xùn)學(xué)院通過乳腺專科護(hù)理理論考核同時(shí)通過臨床實(shí)踐相關(guān)考核者，頒發(fā)由中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)及中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)乳腺外科醫(yī)師委員會(huì)發(fā)放的全國統(tǒng)一制式的乳腺?？谱o(hù)理培訓(xùn)證書[6]。

（三）中國乳腺?？谱o(hù)理培訓(xùn)方式

本次“項(xiàng)目培訓(xùn)”—“?？谱o(hù)理”模塊的發(fā)起機(jī)構(gòu)為中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)，專家組成員為我國乳腺相關(guān)學(xué)科的權(quán)威專家。專家組成員從專業(yè)角度制定“?？谱o(hù)理”模塊培訓(xùn)的大綱，同時(shí)編寫了規(guī)范化的統(tǒng)一培訓(xùn)教材。各培訓(xùn)基地和中心根據(jù)實(shí)際情況嚴(yán)格按照模塊大綱要求開展培訓(xùn)工作。為確保培訓(xùn)效果，?？谱o(hù)理培訓(xùn)以小班形式開展，每期人數(shù)為15-25人。這種培訓(xùn)方式保障了培訓(xùn)效果，實(shí)現(xiàn)了專家與學(xué)員面對(duì)面，確保讓每一位參加培訓(xùn)的學(xué)員都有全面提升和進(jìn)步，真正帶動(dòng)了基層醫(yī)療單位乳腺?？频陌l(fā)展，讓護(hù)理水平與醫(yī)療發(fā)展相適應(yīng)，全面提升乳腺專科護(hù)理水平。

（四）中國乳腺?？谱o(hù)理培訓(xùn)

不同崗位的護(hù)士需要的知識(shí)水平和技能要求不同，分層次培訓(xùn)可以滿足不同崗位的需要，加強(qiáng)乳腺?？谱o(hù)理深度化培訓(xùn)勢(shì)在必行。目前，我國乳腺?？谱o(hù)理培訓(xùn)采用的是分階段培訓(xùn)的方式。中國乳腺“?？谱o(hù)理”培訓(xùn)第一階段為我國乳腺?？谱o(hù)理培訓(xùn)制度的建立積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。中國乳腺?？谱o(hù)理培訓(xùn)第二階段為國家級(jí)培訓(xùn)，此階段的培訓(xùn)目前尚待開展。根據(jù)中國乳腺?？谱o(hù)理培訓(xùn)的規(guī)劃，這一階段的培訓(xùn)將在國家?？漆t(yī)師“項(xiàng)目培訓(xùn)”計(jì)劃和方案下實(shí)行，逐步進(jìn)行對(duì)接。中國乳腺?？谱o(hù)理培訓(xùn)是我國重要的腫瘤亞專科護(hù)理培訓(xùn)，將在我國專科護(hù)理師培訓(xùn)制度的指導(dǎo)下逐步完善，并全面開展。

我國專科護(hù)理培訓(xùn)在借鑒美國和歐洲的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上制定相關(guān)培訓(xùn)要求：1.乳腺腫瘤外科?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求護(hù)士在獲得執(zhí)業(yè)護(hù)士資格后，完成相關(guān)規(guī)范化培訓(xùn)。要求?？茖W(xué)歷護(hù)士完成三年規(guī)范化培訓(xùn)，本科學(xué)歷護(hù)士完成兩年規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)和臨床實(shí)踐操作，并取得相應(yīng)證書。同時(shí)，有意向成為乳腺專科護(hù)士的學(xué)員至少3個(gè)月進(jìn)入國家批準(zhǔn)的乳腺腫瘤外科中心學(xué)習(xí)。接受所有乳腺專科量化指標(biāo)的考核要求，擁有獨(dú)立護(hù)理乳腺腫瘤病人的能力。2.重視乳腺?？谱o(hù)理專業(yè)相關(guān)的能力培養(yǎng)并提供支持。輪轉(zhuǎn)過程中除乳腺專科外，應(yīng)向放射科、腫瘤科、病檢科、腫瘤科等相關(guān)科室傾斜。參加多學(xué)科診療臨床學(xué)術(shù)會(huì)議，學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，參與多學(xué)科管理乳腺癌病人的培訓(xùn)，培養(yǎng)臨床評(píng)判性思維。3.護(hù)理人員要進(jìn)行患者手術(shù)前的評(píng)估，圍手術(shù)期的護(hù)理評(píng)估，對(duì)一切影響患者手術(shù)與康復(fù)的因素進(jìn)行管理，建立乳腺癌患者隨訪常規(guī)，完善?？齐S訪體系。4.不能以實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)內(nèi)容代替?？谱o(hù)理培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容不能和科室常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容和時(shí)間重合。乳腺腫瘤外科?？谱o(hù)理培訓(xùn)是學(xué)科發(fā)展的進(jìn)階，學(xué)習(xí)內(nèi)容必須與臨床和乳腺腫瘤學(xué)科發(fā)展緊密結(jié)合。5.能承擔(dān)乳腺?？谱o(hù)理培養(yǎng)的機(jī)構(gòu)必須為國家認(rèn)可的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管組織進(jìn)行認(rèn)證并授權(quán)。6.乳腺?？谱o(hù)理有培訓(xùn)監(jiān)督機(jī)制。對(duì)培訓(xùn)所要求的內(nèi)容，方式，指標(biāo)考核有具體的考核并公示。上交教學(xué)資料并定期考評(píng)。提供機(jī)會(huì)讓學(xué)院參加乳腺專業(yè)性學(xué)術(shù)會(huì)議和相關(guān)繼教學(xué)習(xí)班，并進(jìn)行繼教學(xué)分統(tǒng)計(jì)。7.乳腺?？谱o(hù)理培訓(xùn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)是參與培訓(xùn)并負(fù)責(zé)的的教職人員，并在相應(yīng)授權(quán)中心任職，有授課經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)在乳腺?？谱o(hù)理方面有所建樹，發(fā)表過乳腺?？祁I(lǐng)域文章并主持課題。8.乳腺腫瘤外科?？谱o(hù)理培訓(xùn)師資應(yīng)取得國家授權(quán)的教師資格證書。在培訓(xùn)過程中對(duì)學(xué)員的錯(cuò)誤及不足提出批評(píng)指正。定期培訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)。9.參與培訓(xùn)的學(xué)員有權(quán)利對(duì)培訓(xùn)師資進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)整個(gè)培訓(xùn)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，培訓(xùn)負(fù)責(zé)人應(yīng)通過前瞻性或恢復(fù)性的研究對(duì)整個(gè)培訓(xùn)方案、內(nèi)容、形式等作出評(píng)價(jià)，以進(jìn)行適時(shí)的修正和完善。

（五）培訓(xùn)效果

本次培訓(xùn)在中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)乳腺外科醫(yī)師委員會(huì)的共同倡議和推行下參考和借鑒了美國和歐洲的乳腺?？婆嘤?xùn)項(xiàng)目，在有力的背景推動(dòng)下，?？谱o(hù)理培訓(xùn)有了合適的成長土壤。本次調(diào)查顯示，本次?？谱o(hù)理培訓(xùn)成員均來自于全國各大三甲醫(yī)院的乳腺中心。經(jīng)調(diào)查，參加培訓(xùn)的學(xué)員層次較高，工作經(jīng)驗(yàn)豐富，絕大多數(shù)為科室的核心成員，護(hù)士長和業(yè)務(wù)骨干。這樣大規(guī)模的開展全國性有統(tǒng)一大綱要求的乳腺?？谱o(hù)理培訓(xùn)尚屬首次。參與的學(xué)員思想成熟，有強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)內(nèi)在動(dòng)力，不僅是醫(yī)療技術(shù)層次較低的基層醫(yī)院，目前各省市眾多乳腺?？迫瞬哦既狈@樣高層次的學(xué)習(xí)平臺(tái)和機(jī)會(huì)。調(diào)查顯示，培訓(xùn)之后，提升了護(hù)理人員的核心能力，各項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容均使學(xué)員受益，并將培訓(xùn)定位為符合乳腺照護(hù)資格的國際標(biāo)準(zhǔn)的課程，有利于培養(yǎng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的科研意識(shí)，提升科研能力。“?？谱o(hù)理”模塊首次將乳腺癌伴隨疾病的護(hù)理等概念納入全國性的乳腺?？谱o(hù)理培訓(xùn)，有利于醫(yī)療與護(hù)理雙向?qū)?，有利于護(hù)理水平的提升，有望對(duì)患者生存質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。

四、結(jié)束語

隨著乳腺診療技術(shù)的迅速發(fā)展，對(duì)乳腺?？谱o(hù)理提出了更高的要求。由于各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療水平發(fā)展不均，護(hù)理技術(shù)開展也受到相應(yīng)制約。我國乳腺專科護(hù)理培訓(xùn)剛剛起步，全國缺乏統(tǒng)一的乳腺?？谱o(hù)理培養(yǎng)機(jī)制和行之有效的培訓(xùn)方案，缺乏培訓(xùn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)，各地區(qū)開展參差不齊的培訓(xùn)，無全國統(tǒng)一認(rèn)可的培訓(xùn)資質(zhì)頒發(fā)機(jī)構(gòu)，這些原因都嚴(yán)重影響了我國乳腺?？谱o(hù)理水平的提高。目前，我們以美國和歐洲完善的專科護(hù)理培訓(xùn)機(jī)制為導(dǎo)向，通過中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)主導(dǎo)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)乳腺外科醫(yī)師委員會(huì)以此為基礎(chǔ)，探索建立行之有效的乳腺?？谱o(hù)理培養(yǎng)機(jī)制，努力建立符合我國國情的乳腺?？谱o(hù)理培養(yǎng)方案和制度。這是為我國乳腺專科護(hù)士的培養(yǎng)開路，以促進(jìn)我夠乳腺腫瘤外科專科護(hù)理整體護(hù)理水平的提升，促進(jìn)乳腺專科護(hù)理學(xué)科進(jìn)展，也符合國家?？谱o(hù)士培訓(xùn)的政策導(dǎo)向。但是，我國開展乳腺?？谱o(hù)理培訓(xùn)的實(shí)踐時(shí)間尚短，還需要在實(shí)踐中不斷積累和改進(jìn)。中國乳腺?？谱o(hù)理培訓(xùn)的第一階段正在持續(xù)進(jìn)行，并取得了一定成效，線上課程也在持續(xù)進(jìn)行。中國乳腺?？谱o(hù)理培訓(xùn)第二階段是國家級(jí)培訓(xùn)，目前尚待開展。這一階段的培訓(xùn)將在按國家?？漆t(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃和方案的推動(dòng)下，將?？谱o(hù)理模塊逐步對(duì)接。中國乳腺?？谱o(hù)理培訓(xùn)是我國重要的腫瘤亞?？婆嘤?xùn)，將持續(xù)全面開展。